易建平 張正燾 譚春梅 徐瑤 周琴 李美霖 范穎 鄒文敬 鐘科

器械清洗是院內(nèi)感染的重要監(jiān)控環(huán)節(jié),有效的清潔器械對院內(nèi)感染有著較好的防護(hù)作用,對患者的安全具有重要作用。能量器械是腹腔鏡手術(shù)中常用器械,在手術(shù)外科中主要應(yīng)用超聲能量器械和電能量器械,主要用途是運用于術(shù)中分離、解剖、游離、切割、止血等手術(shù)操作,可大大減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間及降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[1,2]。但是,在手術(shù)過程中能量器械表面會牢牢粘附變性碳化的組織,增加器械清洗難度。任何殘留的有機(jī)物及血漬都會在器械的表面形成一層生物膜,妨礙消毒的清潔度,進(jìn)而影響滅菌力度[3]。若清洗不徹底,殘留的有機(jī)物將在微生物表面形成一層生物膜,生物膜影響化學(xué)滅菌法或物理滅菌法對微生物的殺滅作用,影響消毒與滅菌效果,導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生[4]。有相關(guān)研究表明,器械的最佳清洗時間在使用后15 min～1 h,若超過此時間段,要及時進(jìn)行預(yù)處理[3]。因此提高能量器械清洗質(zhì)量,選擇合適清洗方式、消毒方法顯得尤為重要[5]。但是在正常工作中,能量器械受到的影響因素較多,部分器械無法進(jìn)行及時有效的清洗,會擱置到第2天才能進(jìn)行清洗,因此有效的預(yù)處理是提高清洗器械的關(guān)鍵步驟。為尋找最佳的預(yù)處理方法,我院以術(shù)后收回210件能量器械作為研究對象,采用3種不同浸泡方式進(jìn)行清洗,觀察清洗效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2021年8月至2022年3月術(shù)后收回210件能量器械作為研究對象,其中包括超聲刀、電凝鉤、電凝棒、雙極電凝鉗等,污染程度Ⅱ級。隨機(jī)分為A組、B組、C組,每組70件,3組器械保存溫度均為(21.2±2.1)℃,濕度為(55±5)%。3組能量器械污染程度、保存溫度、濕度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 清洗方法:①沖洗:在流動水下進(jìn)行沖洗30 s;②預(yù)浸泡:進(jìn)行沖洗后,將器械分別在多酶清洗劑、3%過氧化氫溶液、40℃的醫(yī)用泡沫保濕劑浸泡10 min:多酶清洗劑濃度為1∶270,溫度在40℃,使用40℃的醫(yī)用泡沫;常溫3%過氧化氫原液;③手工刷洗:使用軟毛刷進(jìn)行清洗30 s;④超聲清洗:在含有多酶清洗劑溫度為40℃的超聲清洗機(jī)中清洗10 min;⑤漂洗:使用純化水清洗>2次,管腔縫隙使用高壓水槍沖洗。

1.2.2 清洗步驟:A組清洗步驟:常規(guī)沖洗、使用多酶清洗劑浸泡,溫度40℃、手工刷洗、超聲清洗、漂洗、終末漂洗。B組清洗步驟:常規(guī)沖洗、使用3%的過氧化氫浸泡,常溫下進(jìn)行、手工刷洗、超聲清洗、漂洗、終末漂洗。C組清洗步驟:常規(guī)沖洗、使用40℃的醫(yī)用泡沫進(jìn)行浸泡、手工刷洗、超聲清洗、漂洗、終末漂洗。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 3組不同預(yù)處理方法能量器械清洗合格率

1.3.1.1 采用雙盲對照法將清洗后能量器械按照衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分:清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》“器械檢查”要求逐一目測檢查,器械表面、齒槽處應(yīng)光潔、無血漬、污漬、焦痂等殘留物質(zhì)視為清洗合格。檢測人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn),人員固定,室內(nèi)光線充足(光照度740Lx),裸眼視力1.0,雙眼離待檢器械距離為20～30 cm,觀察時間>30 s。檢測器械符合上述目測標(biāo)準(zhǔn)時,視為清洗質(zhì)量目測合格,目測合格的器械還應(yīng)采用ATP生物熒光法檢測。

1.3.1.2 ATP生物熒光檢測是近年來廣泛采用的定量檢測技術(shù)[5],彌補(bǔ)肉眼、光源放大鏡檢測的缺陷,作為清洗質(zhì)量判定可靠的補(bǔ)充,監(jiān)測方法快捷、簡便、即時、可操作性強(qiáng),使用后的醫(yī)療器械表面會殘留大量的人體細(xì)胞和細(xì)菌,人體細(xì)胞和細(xì)菌中都含有三磷酸腺苷(ATP),ATP生物熒光檢測是通過磷酸腺苷與熒光素酶和熒光素會發(fā)生酶促反映發(fā)光,根據(jù)發(fā)光強(qiáng)度判斷三磷酸腺苷的殘留量,從而判斷器械上有機(jī)物的污染殘留,發(fā)光值越低則清洗質(zhì)量越好,反之清洗質(zhì)量較差,ATP生物熒光檢測定量監(jiān)測使器械清洗質(zhì)量監(jiān)測更加全面可靠[6]。采樣儀器選用Hygiena公司生產(chǎn)的ATP熒光檢測儀,采樣者經(jīng)儀器廠家專業(yè)人員統(tǒng)一培訓(xùn),操作時用ATP試棒海棉頭在器械表面、縫隙、齒槽進(jìn)行涂抹,涂抹采樣面積100 cm2,<100 cm2的則涂擦全部,不重復(fù)擦拭同一部位,將采樣管放入ATP檢測儀中15 s快速讀數(shù),查看檢測結(jié)果,根據(jù)Hygiena公司提供的合格標(biāo)準(zhǔn),ATP≤10RLU為合格。清洗質(zhì)量判定結(jié)果應(yīng)結(jié)合目測法定性監(jiān)測、ATP熒光定量檢測,兩者均合格判定清洗質(zhì)量合格,如果僅有目測法合格,ATP熒光檢測不合格,清洗質(zhì)量認(rèn)定為不合格。

1.3.2 3組器械返洗情況:包括返洗件數(shù)、返洗時間。

1.3.3 3組能量器械清洗消毒質(zhì)量評分:采取我院自制的清洗消毒質(zhì)量控制效果量表評估3組能量器械清洗消毒質(zhì)量,具體包括清洗質(zhì)量和消毒質(zhì)量2個維度,滿分均為10分,得分以低者為佳。

1.3.4 醫(yī)護(hù)人員對3種不同預(yù)處理方法能量器械滿意度:采取我院自制滿意度調(diào)查表,選取在我院消毒供應(yīng)室工作的10名醫(yī)護(hù)人員對3組器械清洗消毒質(zhì)量逐一評價,滿分100分,得分≥80分、60～79分、<60分分別為滿意、基本滿意、不滿意,滿意度=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 3種不同預(yù)處理方法能量器械清洗合格率 C組預(yù)處理方法器械清洗流程合格率、耗材使用合格率高于A組、B組,目測合格率、ATP生物熒光檢測合格率均高于A組、B組(P<0.05)。見表1。

表1 3種不同預(yù)處理方法能量器械清洗合格率比較 n=70,件(%)

2.2 3組器械返洗情況比較 C組返洗器械總件數(shù)少于A組、B組,B組少于C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);C組器械返洗平均時間短于A組、B組,B組短于C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組器械返洗情況比較 n=70

2.3 3組能量器械清洗消毒質(zhì)量評分比較 C組清洗、消毒質(zhì)量評分明顯高于A組、B組(P<0.05),B組器械清洗、消毒質(zhì)量評分明顯高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 3組能量器械清洗消毒質(zhì)量評分比較 n=70,分,

2.4 3種不同預(yù)處理方法能量器械滿意度比較 C組預(yù)處理方法器械滿意度高于A組、B組(P<0.05);B組預(yù)處理方法器械滿意度高于A組(P<0.05)。見表4。

表4 3種不同預(yù)處理方法能量器械滿意度比較 n=70,件

3 討論

隨著外科技術(shù)的飛速發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)在臨床治療和輔助診斷中的應(yīng)用越來越廣泛。 最開始在微創(chuàng)手術(shù)和快速恢復(fù)方面顯示出獨特的優(yōu)勢,并逐漸取代開腹手術(shù)成為常規(guī)的手術(shù)方式[7,8]。腹腔鏡技術(shù)已在外科手術(shù)中使用了 40 多年。其中,以超聲手術(shù)刀為代表的能量器械應(yīng)用是安全有效程序的安全交互應(yīng)用,是手術(shù)分離、組織解剖、分離組織、手術(shù)止血等基本手術(shù)操作可以安全有效實施的基礎(chǔ)和保障[9,10]。從單極或雙極電儀器到超聲能量儀器再到融合集成儀器,機(jī)器人手術(shù)器械也在腹腔鏡手術(shù)中不斷嘗試著研發(fā)、創(chuàng)新和應(yīng)用的過程。不同能量器械的研發(fā)和升級,一方面有利于腹腔鏡手術(shù)向完全精準(zhǔn)切除的趨勢發(fā)展,另一方面也反饋擴(kuò)大手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用方面。這些能源儀器或設(shè)備平臺各有特點。它在能量原理、功能設(shè)計和使用能力上有所不同,在不同的手術(shù)步驟和手術(shù)解剖領(lǐng)域的應(yīng)用特點也有所不同[11,12]。能量器械是腹腔鏡手術(shù)中常用器械,在手術(shù)切割、凝固和電灼等過程中產(chǎn)生的能量使組織發(fā)熱至100～200℃高溫,高溫使組織脫水變性→組織壞死→干燥皺縮→汽化→碳化凝固→形成焦痂,組織形成焦痂牢牢粘附在器械表面,增加清洗難度[13,14]。手術(shù)器械的清洗質(zhì)量與器械消毒滅菌成敗密切相關(guān),若清洗不徹底,殘留的有機(jī)物形成生物膜,會影響滅菌因子的穿透導(dǎo)致滅菌失敗,甚至?xí)?dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生[15,16]。器械清洗是消毒滅菌過程中的第一步,是消毒、滅菌的必要前提和安全使用的關(guān)鍵環(huán)節(jié),反復(fù)使用的手術(shù)器械容易附著病原微生物,若清洗不到位,器械上殘留的有機(jī)物比如血塊、膿、黏液蛋白質(zhì)極易導(dǎo)致器械銹蝕,進(jìn)而直接影響器械的使用壽命,增加醫(yī)院運營成本[17,18]。清洗質(zhì)量直接影響后續(xù)的消毒、滅菌過程,手術(shù)器械表面沾染的污物隨著器械放置時間延長干涸凝固形成生物膜附著于器械表面,生物膜一旦形成會增加清洗難度,生物膜會阻礙微生物與滅菌因子的接觸從而導(dǎo)致滅菌失敗,因此手術(shù)器械清洗是預(yù)防院內(nèi)感染的重要監(jiān)控環(huán)節(jié),有效清洗能降低器械表面的生物負(fù)荷去除90%以上的病原體,有效清洗才能杜絕醫(yī)源性感染,確?；颊叩陌踩?提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量[19,20]。器械預(yù)處理是保證清洗質(zhì)量的關(guān)鍵,不得當(dāng)?shù)谋耦A(yù)處理會造成器械表面的污染物干涸,污染物難易去除影響手術(shù)器械清洗效果,器械表面有機(jī)物極易在器械內(nèi)壁、軸節(jié)、彎曲的部位積聚難以清洗,最終影響器械滅菌的效果[21]。ISO(國際標(biāo)準(zhǔn)組織)提出使用后的手術(shù)器械進(jìn)入清洗機(jī)之前可以增加一些附加的預(yù)處理行動,降低器械表面生物污染或負(fù)荷[22]。合理的預(yù)處理能提高清洗合格率,應(yīng)對預(yù)處理要重視起來,為后續(xù)清洗比較徹底的條件創(chuàng)造最佳狀態(tài)[23]。

不同預(yù)處理方式對器械清洗的滿意度在本結(jié)果研究提示,C組使用40℃的醫(yī)用泡沫進(jìn)行浸泡的清洗器械合格率、清洗消毒質(zhì)量最佳,返洗件數(shù)最少,返洗時間最短,它的原理為多酶超濃縮技術(shù)與生物膜去除劑的融合,可增強(qiáng)蛋白酶活性,因而去除能力更強(qiáng),能有效的分解掉頑固性油脂類污漬以及難清洗的有機(jī)物質(zhì)比如,血塊、黏液、脂肪等是最佳的選擇[24]。A組選用全效多酶清洗劑用于的浸泡及清洗。焦痂去除效果不佳,清洗合格率較低,器械返洗率較高。為提高器械的清洗質(zhì)量,針對附著在器械表面的焦痂,我科清洗人員以往常借助機(jī)械摩擦的方法,摩擦作用力往往會導(dǎo)致器械金屬材質(zhì)的損傷縮短器械的使用壽命、導(dǎo)致器械功能缺失、影響手術(shù)開展,同時增加清洗人員工作量。B組試驗中焦痂去除效果較好,目測合格率較高,但ATP生物熒光檢測合格率較低,為什么定量、定性監(jiān)測結(jié)果差異較大。筆者認(rèn)為術(shù)中能量器械利用超聲及釋放電流來加熱目標(biāo)組織至100℃以上并持續(xù)一定時間,人體組織在高溫作用發(fā)生變性碳化凝固達(dá)到手術(shù)目的,但碳化組織會牢牢粘附在器械表面形成污染物,碳化污染物仍屬于有機(jī)物,但經(jīng)過碳化的污染物和普通器械上新鮮的血液、黏液、人體組織等污染物是有區(qū)別的,應(yīng)采用不同清洗方法。3%過氧化氫溶液遇組織液、血液等有機(jī)物能迅速分解,釋放出大量的氧氣和水,氣體產(chǎn)生時的沖溢泡騰作用會對周圍焦痂產(chǎn)生松散作用,達(dá)到清潔的目的。但過氧化氫溶液不能將蛋白質(zhì)、脂肪、糖類等有機(jī)物催化水解,器械表面有機(jī)物不能徹底去除最終導(dǎo)致ATP檢測清洗合格率低。C組清洗合格率顯著優(yōu)于A、B組,采用醫(yī)用泡沫保濕清潔劑為化學(xué)制劑,作用原理為多酶超濃縮技術(shù)與生物膜去除劑的融合,增強(qiáng)蛋白酶活性,去除生物膜能力強(qiáng),可迅速滲透和分解污染物、軟化碳化組織。器械表面、縫隙的松散的污垢在超聲清洗機(jī)的空化效應(yīng)作用下有效剝離。將醫(yī)用泡沫保濕清潔劑、3%過氧化氫運用于預(yù)浸泡環(huán)節(jié)去除焦痂效果較好。當(dāng)然不同的清洗方法存在不同優(yōu)缺點,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實際情況,選擇最佳的清洗方法。3%過氧化氫溶液取材方便,成本較低,去除焦痂效果較好,但不能分解有機(jī)物,ATP熒光檢測合格率低,此清洗流程可增加多酶浸泡環(huán)節(jié)提高器械清洗質(zhì)量;醫(yī)用泡沫保濕清潔劑清洗效果較好,可杜絕機(jī)械摩擦造成能量器械磨損,保護(hù)器械功能性,提高器械清洗質(zhì)量,確保滅菌保障水平,其缺點在于價格較貴,清洗成本較高。

綜上所述,40℃的醫(yī)用泡沫進(jìn)行浸泡較多酶清洗劑、過氧化氫浸泡對能量器械清洗消毒效果較為顯著,可明顯提高供應(yīng)室器械的清洗質(zhì)量,減少器械返洗,并縮短返洗時間,此清洗方式值得推廣應(yīng)用。