熊維 秦曉璐 杜文軍 劉麗爽

腦梗死后患者因中樞神經(jīng)發(fā)射性活動(dòng)減退、舌體活動(dòng)障礙及吞咽肌群協(xié)調(diào)性下降等因素出現(xiàn)吞咽障礙,隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),患者的吞咽功能可能在逐步恢復(fù),但其仍會(huì)影響患者生活質(zhì)量[1,2]。因此,臨床給予腦梗死后吞咽障礙患者適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練,改善患者吞咽功能十分必要。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練僅依靠簡(jiǎn)單唇舌部訓(xùn)練、飲食及心理護(hù)理,效果有限,故臨床會(huì)在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練上增加舌壓抗阻反饋訓(xùn)練,通過(guò)訓(xùn)練患者的舌骨上肌群肌力來(lái)提高患者的吞咽能力[3,4]。但舌壓抗阻反饋訓(xùn)練訓(xùn)練時(shí)間較長(zhǎng),需要患者高度配合,在應(yīng)用中具有局限性,因此還要配合其他康復(fù)方式提高療效。董曉瑩等[5]指出,吞咽障礙患者采用肌電生物反饋治療可以重新激活患者的神經(jīng)肌肉,對(duì)改善吞咽困難具有較好的效果。基于此,本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心接受康復(fù)治療的106例腦梗死后吞咽障礙患者資料,探究肌電生物反饋聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究,選擇2021年1月至2022年3月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心接受康復(fù)治療的106例腦梗死后吞咽障礙患者資料,根據(jù)康復(fù)治療方案的不同分組,將采用常規(guī)康復(fù)治療+舌壓抗阻反饋訓(xùn)練的53例患者資料納入對(duì)照組,采用常規(guī)康復(fù)治療+肌電生物反饋+舌壓抗阻反饋訓(xùn)練的53例患者資料納入觀察組。對(duì)照組:男29例,女24例;年齡36～65歲,平均年齡(52.47±4.93)歲;合并基礎(chǔ)性疾病:高血壓14例,糖尿病11例;梗死部位:前循環(huán)梗死11例,部分前循環(huán)梗死22例,后循環(huán)梗死14例,腔隙性梗死6例。觀察組:男27例,女26例;年齡38～66歲,平均年齡(53.40±4.34)歲;合并基礎(chǔ)性疾病:高血壓12例,糖尿病13例;梗死部位:前循環(huán)梗死12例,部分前循環(huán)梗死24例,后循環(huán)梗死12例,腔隙性梗死5例。2組腦梗死后吞咽障礙患者一般資料比較(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①腦梗死符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)過(guò)臨床影像學(xué)檢查確診;②腦梗死后出現(xiàn)吞咽障礙,吞咽障礙符合《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專(zhuān)家共識(shí)(2017年版)》[7]中診療標(biāo)準(zhǔn);③能夠進(jìn)食或飲水;④生命體征穩(wěn)定,處于恢復(fù)期;⑤精神意識(shí)正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存在喉部手術(shù)史;②使用鼻飼管;③意識(shí)功能障礙;④非腦梗死引起的吞咽障礙;⑤患有食管腫瘤;⑥重癥肌無(wú)力;⑦體內(nèi)有植入式電子裝置。

1.3 方法 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療+舌壓抗阻反饋訓(xùn)練。觀察組采用常規(guī)康復(fù)治療+肌電生物反饋+舌壓抗阻反饋訓(xùn)練。

1.3.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法:①?gòu)?qiáng)化呼吸訓(xùn)練及唇、舌等部位的訓(xùn)練;②寒冷刺激法:用冷水浸濕的棉棒刺激患者的軟腭咽部誘發(fā)吞咽反射;③飲食指導(dǎo):等待患者咳嗽停止或緩解后,指導(dǎo)其進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練;采取半臥位,先進(jìn)食流質(zhì)食物,慢慢改為半流質(zhì)飲食,同時(shí)指導(dǎo)患者正確咀嚼和吞咽等;④心理健康:針對(duì)不同患者的性格特點(diǎn)、文化程度和社會(huì)閱歷等進(jìn)行有的放矢的心理疏導(dǎo);做好患者及其家屬的思想工作,使患者理解吞咽機(jī)理,掌握訓(xùn)練方法,鼓勵(lì)患者增強(qiáng)康復(fù)的信心,積極主動(dòng)配合訓(xùn)練。

1.3.2 舌壓抗阻反饋訓(xùn)練方法:采用壓力測(cè)定儀(大連JMS醫(yī)療器具有限公司,型號(hào):TPM),連接電源后,向?qū)Ч苤械那蚰易⑷脒m當(dāng)?shù)乃筮B接壓力測(cè)定儀,并記錄測(cè)定儀的初始測(cè)量值;把球囊放置于患者的舌頭中部,囑咐患者舌頭向上抬起使球囊接觸硬腭,設(shè)定初始目標(biāo)值,上抬舌頭使壓力測(cè)量?jī)x數(shù)值維持或靠近目標(biāo)值;待舌肌疲勞后適當(dāng)休息,之后重復(fù)訓(xùn)練,動(dòng)態(tài)動(dòng)作重復(fù)10～20次,每天訓(xùn)練20～30 min,5 d/周。

1.3.3 肌電生物反饋方法:采用肌電生物反饋治療儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司,型號(hào):EMG),指導(dǎo)患者坐在儀器下方,用酒精擦拭皮膚,將電極片安置于患者的頰下肌群,并將參考電極片置于鄰近部位,記錄測(cè)量的電信號(hào);指導(dǎo)患者保持自然吞咽唾液,次數(shù)為5～10次,吞咽間隔時(shí)間為10 s,記錄采集的電信號(hào),并以此信號(hào)值為患者的自然吞咽目標(biāo)值進(jìn)行訓(xùn)練;當(dāng)患者達(dá)到該目標(biāo)值后,根據(jù)患者的病情逐步提高目標(biāo)值,穩(wěn)定在患者最大限度內(nèi)可以接受的數(shù)值;在穩(wěn)定數(shù)值內(nèi)進(jìn)行門(mén)德?tīng)査赏萄?患者需要在吸氣、屏氣的狀態(tài)下用力吞咽,持續(xù)3～4 s。訓(xùn)練時(shí)間約為10～15 min,5次/周。2組患者均干預(yù)4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組連用飲用水試驗(yàn)分級(jí)比較:參照文獻(xiàn)[8],患者端坐,同時(shí)飲下一杯30 ml的溫開(kāi)水,記錄2組患者需要的喝水時(shí)間,以及喝水過(guò)程中出現(xiàn)的嗆咳情況,進(jìn)行1～5級(jí)的評(píng)定:①1級(jí):能順利地1次將水咽下;② 2級(jí):分2次以上,能不嗆咳地咽下;③3級(jí):能1次咽下,但有嗆咳;④4級(jí):分2次以上咽下,但有嗆咳;⑤5級(jí):頻繁嗆咳,不能全部咽下。

1.4.2 2組康復(fù)效果比較:顯效:患者的吞咽障礙消失,飲水試驗(yàn)評(píng)定為1級(jí);有效:患者的吞咽障礙有明顯改善,飲水試驗(yàn)評(píng)定為2級(jí);無(wú)效:患者的吞咽障礙改善不顯著或有加重,飲水試驗(yàn)評(píng)定為≥3級(jí)。

1.4.3 2組患者舌骨活動(dòng)度比較:分別于干預(yù)前、干預(yù)4周時(shí)通過(guò)吞咽造影檢查患者的舌骨活動(dòng)情況。檢查前囑咐患者吞咽3勺米糊狀半流質(zhì)食物,采取左肩或右肩30度直立側(cè)位,通過(guò)系統(tǒng)按照30幀/s的速度采集患者吞咽圖像,自動(dòng)測(cè)量患者吞咽時(shí)舌骨向上移位和向前移位情況。

1.4.4 2組患者吞咽功能比較:分別于干預(yù)前、干預(yù)4周時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表(SSA)[9]、吞咽障礙特異性生命質(zhì)量量表(SWAL-QOL)[10]、功能性經(jīng)口進(jìn)食量表 (FOIS)[11]評(píng)估2組患者的吞咽功能。①SSA量表包括臨床檢查(8～23分)、3次吞咽5 ml水情況(5～11分)、吞咽60 ml水情況(5～12分)3部分;量表總分為18～46分,分?jǐn)?shù)越低表明患者的吞咽功能越好。②SWAL-QOL量表包括心理負(fù)擔(dān)、飲食欲望、進(jìn)食時(shí)間等44個(gè)條目(每個(gè)條目1～5分),總分為220分,評(píng)分越低表明患者的生命質(zhì)量越好。③FOIS量表用來(lái)評(píng)估患者經(jīng)口進(jìn)食情況,該量表包括7個(gè)分級(jí),每個(gè)分級(jí)賦值1分,總分為7分,分?jǐn)?shù)越高表明患者的進(jìn)食能力越好。

1.4.5 2組患者干預(yù)期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較:包括營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、嗆咳等。

2 結(jié)果

2.1 洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 干預(yù)前,2組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)4周后,2組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)較前均有所降低,且觀察組1級(jí)與2級(jí)患者占比高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 n=53,例(%)

2.2 康復(fù)效果 對(duì)照組總有效率為77.36%,觀察組總有效率為92.45%;2組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者康復(fù)效果比較 n=53,例(%)

2.3 舌骨活動(dòng)度 干預(yù)前,2組患者舌骨向上移位及舌骨向前移位比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,2組患者舌骨向上移位及舌骨向前移位較干預(yù)前均有所提高,且觀察組提高的更多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者的舌骨活動(dòng)度比較 n=53,mm,

2.4 吞咽功能 干預(yù)前,2組患者SSA評(píng)分、SWAL-QOL、FOIS評(píng)分評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,2組患者SSA評(píng)分及SWAL-QOL評(píng)分較干預(yù)前降低,且觀察組更低,FOIS評(píng)分較干預(yù)前升高,且觀察組更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者吞咽功能(SSA評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分及FOIS評(píng)分)比較 n=53,分,

2.5 并發(fā)癥 2組患者干預(yù)期間并發(fā)癥的發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者并發(fā)癥比較 n=53,例(%)

3 討論

腦梗死患者恢復(fù)期容易發(fā)生吞咽障礙,不及時(shí)治療會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥,影響預(yù)后。而現(xiàn)階段,臨床尚未發(fā)現(xiàn)治療腦梗死患者吞咽障礙的特效藥,仍需輔以有效的康復(fù)干預(yù)措施以改善腦梗死后患者的吞咽功能。

周菲等[12]研究指出,舌壓抗阻反饋訓(xùn)練是在運(yùn)動(dòng)生理學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展的吞咽訓(xùn)練方法,能夠通過(guò)增強(qiáng)舌骨活動(dòng)、訓(xùn)練舌肌功能來(lái)減輕患者吞咽困難的癥狀,具有較好的效果;但該方法具有一定的局限性,不僅需要患者有較好的依從性,訓(xùn)練時(shí)間也較長(zhǎng),在實(shí)際操作中很難達(dá)到預(yù)期效果。因此,需輔以其他康復(fù)治療措施以進(jìn)一步提升干預(yù)效果。近幾年,臨床對(duì)吞咽障礙治療有更深入的研究,借助儀器輔助治療吞咽障礙的康復(fù)方法逐漸受到廣泛關(guān)注,肌電生物反饋治療逐漸應(yīng)用于吞咽障礙患者的康復(fù)中,取得較好的進(jìn)展[13,14]。由此,本研究考慮采用肌電生物反饋治療聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練治療腦梗死后吞咽障礙患者。

研究結(jié)果提示,干預(yù)后,2組患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)較前均有所降低,且觀察組1級(jí)與2級(jí)患者占比高于對(duì)照組,并且觀察組總有效率是高于對(duì)照組的,提示肌電生物反饋治療聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者有積極作用。同時(shí),SSA評(píng)分、SWAL-QOL評(píng)分和FOIS評(píng)分也均是患者吞咽障礙改善情況的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),觀察組患者SSA評(píng)分及SWAL-QOL評(píng)分低于對(duì)照組,FOIS評(píng)分高于對(duì)照組,提示經(jīng)過(guò)聯(lián)合干預(yù),患者的吞咽功能得到極大的恢復(fù),生命質(zhì)量提升。具體分析原因,舌壓抗阻反饋訓(xùn)練可以強(qiáng)化患者舌肌的吞咽能力,增加舌部的感覺(jué)刺激,增強(qiáng)舌骨上肌群力量,提高舌的控制與協(xié)調(diào)能力[15,16]。肌電生物反饋可以通過(guò)電極片將電刺激轉(zhuǎn)移到肌肉,引導(dǎo)患者訓(xùn)練喉部肌群進(jìn)行自主的吞咽練習(xí),可以幫助患者促進(jìn)其肌肉收縮,刺激吞咽反射活動(dòng),進(jìn)而減輕患者吞咽困難的癥狀,改善吞咽功能[17,18]。將肌電生物反饋治療與舌壓抗阻反饋訓(xùn)練結(jié)合,可以進(jìn)一步提高患者舌部、咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)能力,提高咽喉部的反射靈活性,改善患者舌骨上抬與前移的力量,促進(jìn)患者進(jìn)食,更好改善患者的吞咽功能,提高患者預(yù)后的生存質(zhì)量。本研究觀察到觀察組患者舌骨活動(dòng)度較對(duì)照組提高更多,也進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。因此,腦梗死后吞咽障礙患者采用聯(lián)合治療較單一治療效果更好,在很大程度上也可以促進(jìn)患者的康復(fù)。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)2組并發(fā)癥比較無(wú)差異,可能與觀察時(shí)間較短有一定的關(guān)系,后續(xù)還需要延長(zhǎng)觀察時(shí)間以便進(jìn)一步明確聯(lián)合方案的康復(fù)效果。

綜上所述,肌電生物反饋聯(lián)合舌壓抗阻反饋訓(xùn)練可緩解腦梗死后吞咽患者吞咽障礙癥狀,提高舌骨活動(dòng)度,改善吞咽功能,提高生活質(zhì)量。