孫璇 李文斯 劉國慧

兒科疾病具有起病急、進展快等特點,往往在候診時出現(xiàn)病情突變,若不進行及時處理,容易引發(fā)醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛[1]。準(zhǔn)確、快速分辨急診內(nèi)科患兒病情程度,給予急危重癥患兒優(yōu)先救治,是預(yù)檢分診的重要工作內(nèi)容。但是兒童容易哭鬧,且年齡跨度較大,每個階段生命體征標(biāo)準(zhǔn)均不同,導(dǎo)致患兒病情評估的難度增加[2]。調(diào)查顯示,急診內(nèi)科就診的患兒中,急重癥比例僅有10%左右[3],提示許多非急重癥患兒占用了大量急診資源,影響了危重癥患兒的救治。兒童早期預(yù)警評分(PEWS)能早期識別患兒病情變化,是急診內(nèi)科常用的病情篩查工具[4]。但是目前國內(nèi)外對PEWS最佳臨界值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),加之兒童生命體征指標(biāo)波動幅度大,PEWS作為預(yù)檢分診工具敏感度較低[5]。兒科評估三角[6](pediatric assessment triage,PAT)是2014年美國兒科學(xué)會推出的兒科急診評估工具,包括意識、呼吸和皮膚顏色等3項評估內(nèi)容,若PAT三角中任一角異常,則說明患兒病情處于不穩(wěn)定狀態(tài),需要給予優(yōu)先處理。不同于其他評估工具,PAT僅通過“看”和“聽”就能迅速分辨患兒是否處于“異?！睜顟B(tài),是兒科急診的理想評估工具[7]。目前國內(nèi)對PAT的研究處于起步階段,對中國患兒病情嚴(yán)重程度評估的穩(wěn)定性和可靠性仍需要進一步驗證。因此,本研究對兒科急診患兒采用PAT進行評估,旨在探討PAT識別患兒病情能力及適用疾病范圍。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法,選取2021年12月至2022年6月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院江南院區(qū)小兒急診內(nèi)科收就診的260例患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡1個月～14周歲;(2)臨床資料完整;(3)患兒監(jiān)護人自愿接受本次研究,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)新生兒;(2)院前死亡、患兒監(jiān)護人放棄治療或轉(zhuǎn)院接受治療;(3)患兒發(fā)育遲緩或合并有先天性疾病。本研究經(jīng)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院醫(yī)學(xué)江南院區(qū)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患兒至急診分診臺時,由1名接受過培訓(xùn)的護士對患兒進行PAT評估。評估結(jié)束后再根據(jù)兒科急診5級預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)對患兒進行病情分級,其中Ⅰ～Ⅱ級為危重癥,Ⅲ～Ⅴ級為非危重癥。進一步追蹤患兒臨床結(jié)局,根據(jù)臨床結(jié)局將其分為存活組和死亡組。研究者和2名課題組成員調(diào)閱患兒門診病歷填寫一般資料調(diào)查表。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般資料:由研究者自行設(shè)計調(diào)查表,包括患兒性別、年齡、體重、疾病類型、入院時體溫、呼吸、心率、血氧飽和度等。(2)PAT評分[6]:PAT評分從患兒意識(0～1分)、呼吸(0～1分)、皮膚顏色(0～1分)等3個方面進行評分。①意識:動作、可交流、可安撫正常計0分,異常計1分;②呼吸:無異常呼吸音、無呼吸做功的改變計0分,異常呼吸音、呼吸做功的改變和異常體位計1分;③皮膚顏色:膚色正常、口唇紅潤計0分,皮膚蒼白、發(fā)紺或花紋計1分。PAT評分的3個方面總分為0分時,患兒病情相對穩(wěn)定,3個方面總分≥1分時,提示患兒病情不穩(wěn)定,需要采取干預(yù)措施。(3)病情分級:采用《兒科急診5級預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)》[8]作為評價患兒病情嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”,Ⅰ級:危重,需要立即救治;Ⅱ級:重癥,10 min內(nèi)安排患兒優(yōu)先救治;Ⅲ級:緊急,30 min內(nèi)安排患兒優(yōu)先救治;Ⅳ級:亞急,病情穩(wěn)定,2 h內(nèi)安排患兒就診;Ⅴ級:非緊急,按序正常就診。

1.4 質(zhì)量控制 為了準(zhǔn)確獲取患兒入院時生命體征數(shù)據(jù),課題組在預(yù)檢分診處提供便攜式心電監(jiān)護儀、體重計、聽診器等。同時,課題組對預(yù)檢分診護士進行3次培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括本次研究的目的、意義、流程以及PAT評估工具的使用,每次培訓(xùn)1.5～2 h。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料 本次共納入了260例患兒,男146例(56.2%),女114例(43.8%);年齡1個月～14歲,平均(7.23±4.12)歲;體重10～60 kg,平均(36.97±14.96)kg;接診時體溫36.4～39.5℃,平均(36.95±1.22)℃;呼吸頻率30～45次/min,平均(37.46±4.61)次/min;心率76～135次/min,平均(106.38±16.74)次/min;血氧飽和度95%～99%,平均(96.92±1.44)%;呼吸系統(tǒng)疾病168例(64.6%),神經(jīng)系統(tǒng)疾病33例(12.7%),消化系統(tǒng)疾病13例(5.0%),循環(huán)系統(tǒng)疾病12例(4.6%),傳染性疾病9例(3.5%),意外傷害8例(3.1%),血液系統(tǒng)疾病8例(3.1%),其他9例(3.5%);PAT評分0～3分,平均(1.11±0.47)分;患兒存活245例(94.2%),死亡15例(5.8%);根據(jù)兒科急診5級預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)病情分級分為Ⅰ級7例(2.7%),Ⅱ級21例(8.1%),Ⅲ級110例(42.3%),Ⅳ級88例(33.8%),Ⅴ級34例(13.1%)。

2.2 不同病情嚴(yán)重程度患兒一般資料比較 按照病情分級,260例患兒分為危重癥組28例和非危重癥組232例,2組患兒性別比、年齡、體重、接診時體溫、呼吸頻率、心率、血氧飽和度、疾病類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),危重癥組患兒PAT評分高于非危重癥組,存活率低于非危重癥組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 危重癥組和非危重癥組患兒一般資料比較

2.3 PAT評分對患兒病情嚴(yán)重程度和臨床結(jié)局的預(yù)測價值。ROC曲線分析顯示,PAT評分預(yù)測患兒病情嚴(yán)重程度的曲線下面積(AUC)為0.894(95% CI:0.850～0.929),最佳截斷值為1分,特異性為74.1%,敏感性為92.9%。PAT評分預(yù)測患兒臨床結(jié)局的AUC為0.903(95% CI:0.861～0.936),最佳截斷值為2分,特異性為92.2%,敏感性為73.3%。見圖1。

圖1 PAT評分預(yù)測患兒病情嚴(yán)重程度和臨床結(jié)局的ROC曲線

2.4 PAT評分對不同年齡段患兒病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。ROC曲線分析顯示,PAT評分預(yù)測1個月～3歲患兒病情嚴(yán)重程度的AUC為0.867(95% CI:0.745～0.944),最佳截斷值為1分,特異性為75.0%,敏感性為80.0%。PAT評分預(yù)測>3歲患兒病情嚴(yán)重程度的AUC為0.901(95% CI:0.852～0.938),最佳截斷值為1分,特異性為73.9%,敏感性為95.7%。見圖2。

圖2 PAT評分預(yù)測不同年齡段患兒病情嚴(yán)重程度的ROC曲線

2.5 PAT評分對不同疾病類型患兒病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。ROC曲線分析顯示,PAT評分預(yù)測呼吸系統(tǒng)疾病病情嚴(yán)重程度的AUC為0.897(95% CI:0.841～0.938),最佳截斷值為1分,特異性為74.3%,敏感性為90.0%。PAT評分預(yù)測非呼吸系統(tǒng)疾病病情嚴(yán)重程度的AUC為0.893(95% CI:0.811～0.948),最佳截斷值為1分,特異性為73.8%,敏感性為100.0%。見圖3。

圖3 PAT評分預(yù)測不同疾病類型患兒病情嚴(yán)重程度的ROC曲線

3 討論

3.1 急診患兒非危重癥比例較高。本研究結(jié)果顯示,急診患兒Ⅰ級和Ⅱ級共28例(10.8%),表明急診患兒中非危重癥所占比例較高,真正需要搶救的患兒較少。胡紅玲等[9]對國內(nèi)急診現(xiàn)狀進行調(diào)查,結(jié)果顯示病情Ⅰ級和Ⅱ級的危重癥患兒僅占10%左右,多數(shù)病情較輕、只需門診簡單處理的患兒聚集到急診內(nèi)科就診,占用了大量醫(yī)療資源,從而影響真正危重癥患兒的搶救。由此可見,在眾多急診患兒中快速準(zhǔn)確識別出危重癥患兒,保證其救治的及時性,是急診內(nèi)科預(yù)檢分診工作的重點和難點。

3.2 PAT評分對急診內(nèi)科患兒病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。臨床多采用PEWS作為急診內(nèi)科預(yù)檢分診的依據(jù),但是兒童生命體征指標(biāo)波動幅度大,目前國內(nèi)外對PEWS最佳臨界值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]。國外研究表明,PEWS≥3分對內(nèi)科疾病病情預(yù)測的特異度較高,但是同一患兒在不同時段測量的PEWS分值往往差別較大,其作為預(yù)檢分診工具的敏感度不佳[10]。PAT評分是近年來推出的一種病情快速評估工具,與PEWS相比,PAT僅通過觀察呼吸、意識和循環(huán)等項目即可對患兒病情進行預(yù)估,在工作繁忙的急診內(nèi)科具有明顯優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示,PAT評分預(yù)測危重癥患兒的AUC為0.894(最佳截斷值為1分),預(yù)測患兒死亡的AUC為0.903(最佳截斷值為2分),表明PAT可作為急診內(nèi)科患兒預(yù)檢分診的有效工具。當(dāng)PAT評分>1分時患兒病情較重,需要優(yōu)先安排治療;PAT>2分時提示患兒身體機能急劇惡化,需要立刻搶救。危重癥患兒最常見的臨床特征為意識模糊、呼吸衰竭和休克等[11]。PAT評分中“意識”主要評估患兒的精神狀態(tài),觀察氣道音和呼吸作功可評估呼吸困難情況,觀察“皮膚顏色”可判斷患兒是否處于基礎(chǔ)疾病失代償狀態(tài)以及發(fā)生休克的風(fēng)險。如果PAT三角中有“一角”出現(xiàn)異常(>1分),則說明患兒病情不穩(wěn)定,而“兩角”出現(xiàn)異常(>2分),則提示患兒處于基礎(chǔ)疾病的高風(fēng)險狀態(tài)。通過PAT預(yù)判,可以初步確定患兒需要優(yōu)先處理的問題,及時采取有效干預(yù)措施,防止病情惡化。胡燕琪等[12]也認(rèn)為,PAT評分中1個以上結(jié)果異常與病情嚴(yán)重程度高度相關(guān),是患兒轉(zhuǎn)入兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)的獨立風(fēng)險因素。

3.3 PAT評分對不同年齡段和不同疾病類型病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價值。急診患兒年齡跨度大,不同年齡段的生命體征具有較大差異,使得急診兒科分診的難度較成人更大。本研究結(jié)果顯示,PAT預(yù)測1個月～3歲患兒危重癥的AUC為0.867,對>3歲危重癥的AUC為0.901,表明PAT對不同年齡段兒童病情嚴(yán)重程度均有較高預(yù)測效能。這是因為不同年齡段兒童生理發(fā)育、免疫功能雖然存在差異,但是病情惡化早期臨床表現(xiàn)均與PAT的三角:“意識”、“呼吸”、“皮膚顏色”有關(guān)。呼吸衰竭和休克是急診患兒病情惡化的主要原因,嬰幼兒早期病情惡化主要表現(xiàn)為呼吸困難和喘息等[13],可導(dǎo)致PAT三角中“呼吸”、“皮膚顏色”的改變;年長的兒童早期臨床表現(xiàn)為意識或循環(huán)障礙,容易出現(xiàn)皮膚蒼白、發(fā)紺或花紋等[14],導(dǎo)致PAT中“皮膚顏色”或“意識”改變。因此,PAT適用于不同年齡段兒童病情評估。本研究按照疾病類型將患兒分為呼吸系統(tǒng)疾病和非呼吸系統(tǒng)疾病,結(jié)果顯示PAT預(yù)測呼吸系統(tǒng)疾病病情程度的AUC為0.897,預(yù)測非呼吸系統(tǒng)疾病病情程度AUC為0.893,表明PAT適用于不同疾病類型危重癥患兒病情程度的評估。這是因為呼吸系統(tǒng)疾病的主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難,可造成PAT三角中“呼吸”、“皮膚顏色”出現(xiàn)異常。本研究納入的非呼吸系統(tǒng)疾病中,神經(jīng)、循環(huán)等系統(tǒng)占比較高,這些類型疾病多導(dǎo)致患兒出現(xiàn)“意識”或“皮膚顏色”改變,因此也適用PAT評估。但是學(xué)者指出,PAT側(cè)重于從呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)評估,對血液、腎臟、中毒、感染等疾病的評估效能較差[15]。PAT對不同疾病類型的預(yù)測價值仍需要深入探討。

綜上,PAT對急診內(nèi)科患兒病情程度和臨床結(jié)局具有較高的預(yù)測價值,可作為患兒病情篩查的有效工具。但是本研究納入的呼吸系統(tǒng)疾病較多,血液系統(tǒng)、感染性疾病樣本量偏少。接下來將繼續(xù)擴大樣本量,并在其他科室(如急診外科等)開展更多的研究,以更好的驗證PAT的應(yīng)用價值。