路東云 朱小平 吳秋麗 鄭鳳玲 馬琦

據(jù)《中國心血管報告2018》報道,中國慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者已經(jīng)達(dá)到450萬,患病率超過全部心血管疾病10%,預(yù)計在未來20年仍會增加,CHF成為心血管死亡的重要原因[1]。隨著現(xiàn)代藥物的不斷更新,CHF治療方案隨之增多,但調(diào)查發(fā)現(xiàn),單純藥物治療并沒有減少CHF患者死亡,且生存質(zhì)量受到一定影響[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施能夠減少CHF患者死亡和殘疾,且運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練已成為CHF患者二級推薦治療方案[3]?？棺栌?xùn)練是一種簡單有效的肌力訓(xùn)練方案,目前在心血管疾病中已被廣泛應(yīng)用,能夠改善CHF患者心肺功能,預(yù)防心衰惡化[4]。敘事醫(yī)學(xué)也稱敘事療法,在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中主要集中在臨床康復(fù)、精神衛(wèi)生等學(xué)科,近年來臨床中被證實(shí)能夠減少患者心理障礙,促使患者積極參與治療工作,對于提高治療獲益起到積極幫助[5]?？紤]到敘事醫(yī)學(xué)在心理方面的應(yīng)用優(yōu)勢,本研究近年來將其用于CHF患者抗阻訓(xùn)練過程中,通過觀察患者心理健康、心功能等康復(fù)指標(biāo),評價敘事醫(yī)學(xué)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練的應(yīng)用價值,開拓CHF患者康復(fù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為隨機(jī)對照試驗,前瞻性納入2019年3月至2021年2月在鄭州大學(xué)附屬信陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科接受診治的CHF患者112例作為研究對象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組56例,全部患者知曉研究內(nèi)容,自愿參加本研究,并簽署知情同意書。本研究方案由鄭州大學(xué)附屬信陽市中心醫(yī)院倫理委員會審核通過[No:2019倫審第(N-011)號]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①CHF符合《內(nèi)科學(xué)(第9版)》[6]中診斷依據(jù);②均為慢性左心衰竭;③年齡≥60歲;④紐約心臟病協(xié)會(New York Cardiology Association,NYHA)分級為Ⅱ～Ⅲ級[6];⑤認(rèn)知功能、肢體運(yùn)動功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他臟器功能衰竭;②既往發(fā)生過任何心腦血管意外;③合并慢阻肺、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病,影響訓(xùn)練結(jié)果;④CHF合并肌少癥;⑤佩戴心臟起搏器;⑥合并脊椎、四肢關(guān)節(jié)等疾病導(dǎo)致運(yùn)動功能受限;⑦患有任何精神心理障礙,不能配合完成護(hù)理項目。(3)剔除標(biāo)準(zhǔn):①干預(yù)期間全因死亡;②干預(yù)期間突發(fā)任何心血管事件或其他意外事件;③任何原因?qū)е赂深A(yù)中斷;④失訪;⑤患者或家屬要求退出研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組:使用常規(guī)心內(nèi)科護(hù)理+抗阻訓(xùn)練。

1.3.1.1 護(hù)理項目:①健康教育:使用信息化平臺定期向患者推送心力衰竭教育內(nèi)容,并根據(jù)后臺監(jiān)測患者閱讀情況;②心理干預(yù):由心理咨詢師對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo),排解消極情緒,幫助患者建立積極心態(tài)面對疾病;③營養(yǎng)管理:由醫(yī)院營養(yǎng)師制定飲食計劃,飲食遵循少油、少鹽,同時減少水鈉攝入,大量補(bǔ)充蔬菜、水果以及谷類食物,強(qiáng)調(diào)補(bǔ)充蛋白質(zhì),以保證患者營養(yǎng)均衡。

1.3.1.2 抗阻訓(xùn)練:訓(xùn)練前測試單次最大負(fù)荷(One-rep max,1RM),考慮到患者依從性問題,全部患者均定期返院參加訓(xùn)練。訓(xùn)練初期,訓(xùn)練強(qiáng)度以50% 1RM為宜,若患者可耐受可以在訓(xùn)練8周將強(qiáng)度增加至60% 1RM。訓(xùn)練道具使用彈力帶、啞鈴、沙包等,動作為拉伸訓(xùn)練:肩上推舉、推胸訓(xùn)練、腹部緊縮、背闊肌下拉、下背部伸展、肱三頭肌伸展、肱二頭肌屈曲、股四頭肌伸展、小腿抬高,訓(xùn)練部位包括四肢肌群、腹部肌群、腰背部肌群,每個動作20次/組,訓(xùn)練3次/周。前4周每個動作完成1組,重復(fù)10次;第5～8周每個動作完成1組,重復(fù)15次;第9～12周進(jìn)行四肢肌群、腰背部和腹部肌群訓(xùn)練,訓(xùn)練項目減少至4項:肩上推舉、推胸訓(xùn)練、肱二頭肌屈曲、肱三頭肌伸展,每個動作完成2組,重復(fù)10次,每12周為1輪訓(xùn)練,出院患者居家訓(xùn)練,定期返診,以訓(xùn)練12個月為評價終點(diǎn)。

1.3.2 觀察組:在對照組基礎(chǔ)上使用敘事醫(yī)學(xué)。

1.3.2.1 組建護(hù)理小組:由心理咨詢師和心內(nèi)科護(hù)士組成護(hù)理小組,由心理咨詢師對小組成員開展敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)容培訓(xùn),講解敘事醫(yī)學(xué)概念、意義、內(nèi)容、技巧及臨床應(yīng)用。

1.3.2.2 敘事醫(yī)學(xué)干預(yù):根據(jù)收集的患者資料,結(jié)合其病情、興趣愛好、特征等制定干預(yù)計劃。對性格內(nèi)向的患者,充分利用護(hù)理實(shí)踐與其交流,爭取建立良好護(hù)患關(guān)系,提高患者配合度。干預(yù)時間從患者入組次日開始,30 min/次,3次/周,出院患者以視頻方式接受干預(yù)和返診時接受干預(yù),持續(xù)進(jìn)行12個月干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容以敘事醫(yī)學(xué)3個步驟為框架:①外化問題:鼓勵患者敘述CHF診斷以來的個人經(jīng)歷,描述在治療期間所經(jīng)歷的任何事件,并鼓勵患者以傾訴、哭訴等方式發(fā)泄因CHF所引起的消極情緒。待患者情緒發(fā)泄結(jié)束且平靜后,幫助患者將問題分離,并告知其自身和問題屬于不同體,可以通過弱化疾病和提問的方式將問題外化,如通過提問患者“心理困擾的最大問題是什么?”,在患者描述的時候以思維模式客觀理解其感受,并對其表示認(rèn)同,但避免卷入患者自身情感疲乏,或?qū)HF命名為“小問題、小病等”,暗示患者CHF并非不可控疾病。②解構(gòu)問題:以患者所回憶的事件為切入點(diǎn),尋找事件中積極能量,激發(fā)患者潛力,幫助患者從這些消極回憶中重獲健康積極的自我認(rèn)知。如提問患者“因為該事件產(chǎn)生的想法,產(chǎn)生這些想法的原因”,從患者回答中挖掘其心理感受,分析導(dǎo)致患者產(chǎn)生這些消極想法的社會文化因素,并給予干預(yù)。③改寫問題:總結(jié)患者現(xiàn)存的問題并逐一分析原因,引導(dǎo)患者從痛苦經(jīng)歷中找出某一正向事件作為例外事件,結(jié)合該事件中患者所表現(xiàn)出的思維、情緒,啟發(fā)其發(fā)掘自身潛力,建立解決問題的決心。如鼓勵患者同時訴說正向事件和消極事件,在患者訴說正向事件后鼓勵其描述自身在這一事件中的優(yōu)勢,并給予肯定、鼓勵、支持等積極評價,再引導(dǎo)其強(qiáng)化事件中的優(yōu)勢,逐漸弱化消極事件,最后把患者對自己的正向評價投射至現(xiàn)有問題中,引導(dǎo)患者作出決定,完成問題改寫的過程。每次敘事結(jié)束后總結(jié)和反思問題,分別個體反思和集體反思。個體反思以書寫形式展現(xiàn),通過會議總結(jié)每次敘事過程中患者的情緒、問題、解決方法,深入剖析換現(xiàn)存問題,制定后續(xù)解決方案。集體反思為小組每周總結(jié)1次,相互交流各自患者的問題和解決方案,以便于后期制定個體化護(hù)理。

1.4 評價指標(biāo) (1)心理健康:干預(yù)前后使用焦慮自評量表(self rating anxiety scale,SAS)[7]、心理彈性量表(connor-davidson resilience scale,CD-RISC)[8]評估患者心理健康:SAS評分包含20個條目,每個條目使用Likert級評分(1～4分),以50分為臨界值,得分越高提示焦慮越嚴(yán)重;CD-RISC評分包括樂觀(4個條目)、堅韌(13個條目)、力量(8個條目)3個維度,合計25個條目,使用Likertt5級評分(0～4分),總分為100分,得分越高表明心理彈性越強(qiáng)。(2)運(yùn)動依從性:參考Piotrowicz等[9]研究中心力衰竭患者運(yùn)動依從性的評估標(biāo)準(zhǔn),將能夠堅持完成規(guī)定訓(xùn)練次數(shù),且自主持續(xù)時間≥80%視為完全依從,能夠完成規(guī)定訓(xùn)練次數(shù),自主持續(xù)時間為20%～79%視為部分依從,剩余患者均視為不依從。依從率=(完全依從+部分依從)/總例數(shù)×100%。(3)心功能:使用彩色多普勒超聲心動圖(邁瑞醫(yī)療,DC-25)測量左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD),左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension,LVESD),左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 本研究共收錄112例CHF患者,隨訪期間觀察組2例失訪,其中NYHA分級進(jìn)展評定為不能繼續(xù)接受訓(xùn)練1例,CHF急性發(fā)作1例;對照組失訪1例,CHF急性發(fā)作1例,上述患者均給予剔除。觀察組52例,對照組54例為最終研究對象。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者運(yùn)動依從性比較 觀察組依從性86.54%,高于對照組68.52%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者運(yùn)動依從性比較 例(%)

2.3 2組患者心理狀況比較 完成干預(yù)后,2組患者在SAS評分均降低,CD-RISC評分均升高,且觀察組SAS評分低于對照組,CD-RISC評分高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者心理狀況比較 分,

2.4 2組患者心功能比較 完成干預(yù)后,2組LVEF均上升,LVEDD、LVESD均減少,觀察組LVEDD、LVESD均小于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);2組干預(yù)后LVEF比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者心功能比較

3 討論

運(yùn)動康復(fù)是CHF二級預(yù)防中的一項重要內(nèi)容,相關(guān)研究指出,對于LVEF<40%或NYHA分級Ⅱ-Ⅲ級的患者,實(shí)施運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練能夠提高患者運(yùn)動耐量,改善遠(yuǎn)期相關(guān)功能,且相較于藥物治療的安全性顯而易見[10]。本研究中,2組患者接受抗阻訓(xùn)練后心功能均得以改善,表明抗阻訓(xùn)練在改善CHF患者心功能方面的具有應(yīng)用優(yōu)勢。

抗阻訓(xùn)練過程中能夠增加肌肉糖原儲備,增加肌肉蛋白合成,從而促進(jìn)骨骼能量代謝,對于改善肌力具有一定幫助;還能夠預(yù)防肌肉萎縮,提高骨骼肌毛細(xì)血管密度,增強(qiáng)肌肉線粒體活性,從而促進(jìn)肌肉神經(jīng)纖維修復(fù),達(dá)到改善患者運(yùn)動耐量的作用[11]。除此之外,抗阻訓(xùn)練還能夠加快心臟血液循環(huán),減少心臟負(fù)荷程度,從而提高心肌順應(yīng)性,達(dá)到改善心功能的作用[12]。近年來,抗阻訓(xùn)練在CHF中的應(yīng)用價值被廣泛證實(shí),主要包括改善運(yùn)動耐量、心功能和減少心血管意外[13,14]。但上述研究對CHF患者訓(xùn)練期間心理健康缺乏重視,這必然會影響遠(yuǎn)期訓(xùn)練結(jié)果。且相關(guān)研究指出,心理障礙是心內(nèi)科患者就診的常見表現(xiàn),心血管癥狀反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致患者過度焦慮,而焦慮不僅能夠加重心衰癥狀,且對于訓(xùn)練依從性的影響力極大[15]。因此,改善CHF患者心理健康,減少消極情緒對提高CHF患者訓(xùn)練依從性的意義重大。

敘事醫(yī)學(xué)是一種心理護(hù)理模式,是對人性化護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的補(bǔ)充,通過對患者問題的傾聽、分析及反饋,幫助患者尋找心理積極能量,重塑心理環(huán)境,從而實(shí)現(xiàn)改善心理健康的作用[16]。本研究將敘事醫(yī)學(xué)聯(lián)合抗阻訓(xùn)練使用,研究中觀察組患者SAS評分,CD-RISC評分均得以顯著改善,提示敘事醫(yī)學(xué)用于CHF患者抗阻訓(xùn)練中能夠減少消極情緒,改善心理健康。敘事醫(yī)學(xué)讓醫(yī)護(hù)人員通過引導(dǎo)患者回憶事件,走進(jìn)患者內(nèi)心世界,以同理心站在患者角度提供情感安撫,與患者達(dá)到共情的作用,減少消極情緒的產(chǎn)生;還能夠激發(fā)患者自我認(rèn)同感,讓患者在經(jīng)歷中尋找面對問題的勇氣和潛力,幫助患者強(qiáng)化積極情緒,弱化消極事件的影響,從而改善患者心理彈性[17]。

李明[18]在《敘事心理治療》中提出,以當(dāng)事人生活軌跡作為見證,與當(dāng)事人達(dá)到共情,幫助當(dāng)事人認(rèn)識自我優(yōu)勢和價值,能夠激發(fā)其心理潛力,重建積極心理環(huán)境。由此可見,敘事醫(yī)學(xué)對于心理健康的改善具有重大意義。在老年慢性病患者中,敘事醫(yī)學(xué)已被證實(shí)能夠改善患者減少患者消極情緒,提高治療依從性[19],這對于疾病遠(yuǎn)期康復(fù)的意義重大,而在CHF患者中的應(yīng)用價值少有研究探討。本研究中,在運(yùn)動依從性方面,觀察組以86.54%的依從率高于對照組68.52%,研究數(shù)據(jù)說明,在抗阻訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合敘事醫(yī)學(xué)能夠通過改善心理健康的途徑,提高患者運(yùn)動依從性,且觀察組在心功能參數(shù)方面的改善程度均高于對照組,進(jìn)一步分析提示,敘事醫(yī)學(xué)輔助抗阻訓(xùn)練通過提高CHF患者運(yùn)動依從性,達(dá)到改善遠(yuǎn)期訓(xùn)練效果的作用,對于心功能的恢復(fù)具有一定幫助。

總結(jié),敘事醫(yī)學(xué)輔助抗阻訓(xùn)練用于CHF患者中能夠通過減少消極情緒,改善心理健康的途徑,提高患者運(yùn)動依從性,這有助于提高遠(yuǎn)期訓(xùn)練效果,從而改善心功能。近年來,抗阻訓(xùn)練在CHF中應(yīng)用逐漸開展,但相關(guān)研究多為短期訓(xùn)練,即觀察12周訓(xùn)練效果?？紤]導(dǎo)致長期訓(xùn)練必然對患者依從性產(chǎn)生依賴,本次研究在延長訓(xùn)練周期的同時,使用敘述護(hù)理輔助訓(xùn)練,證實(shí)敘事醫(yī)學(xué)輔助抗阻訓(xùn)練能夠一個CHF患者運(yùn)動依從性,改善訓(xùn)練效果,此為本研究的先進(jìn)性。但本研究缺少對患者的長期隨訪,關(guān)于敘述護(hù)理輔助抗阻訓(xùn)練能否改善CHF患者遠(yuǎn)期生存,本研究未給予具體結(jié)論,此為本研究局限,后續(xù)跟蹤隨訪將重點(diǎn)觀察該指標(biāo)。