王孟飛，劉 莉，金倩楠

駐馬店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 駐馬店 463000

腦卒中作為一類(lèi)以高死亡風(fēng)險(xiǎn)、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、高致殘風(fēng)險(xiǎn)為特征的疾?。?］。其高發(fā)群體主要為老年人，但經(jīng)研究［2］表明，近年來(lái)腦卒中的好發(fā)人群逐漸趨于年輕化，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。臨床多給予腦卒中患者溶栓治療以促進(jìn)腦供血的恢復(fù)，且為防止腦卒中復(fù)發(fā)，腦卒中患者常需終生服用抗凝劑等藥物以緩解動(dòng)脈血管粥樣硬化等可誘導(dǎo)腦卒中發(fā)作的血管損害［3］。既往研究［4］認(rèn)為腦卒中的發(fā)病與缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活習(xí)慣有關(guān)，故腦卒中患者痊愈后還需控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，用健康的生活方式降低腦卒中再?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。老年人健康知識(shí)接受能力較弱，部分老人出院后由于缺乏醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)監(jiān)督常不遵循醫(yī)囑按時(shí)服藥，且老年人的不良生活習(xí)慣養(yǎng)成已久難以更改。在既往腦卒中患者的護(hù)理模式下，護(hù)患間缺乏溝通，護(hù)理也缺乏個(gè)性化，故對(duì)提高患者服藥依從性及健康行為改善方面效果不佳。疾病檔案共享模式將患者納入護(hù)理決策中且建立腦卒中患者個(gè)人檔案進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪管理，不僅可加強(qiáng)護(hù)患溝通，使護(hù)理更有針對(duì)性，還可加強(qiáng)對(duì)出院患者的管理［5］。故本研究將其應(yīng)用于腦卒中溶栓患者的護(hù)理中并觀察其效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2021 年1 月駐馬店市中心醫(yī)院收治的116 例腦卒中患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組和參與組，每組各58 例。其中，常規(guī)組患者中男性38 例，女性20 例；年齡57～83 歲，平均年齡（68.77±10.24）歲；文化程度：小學(xué)及以下23 例、中學(xué)（初中、高中）25 例、大學(xué)及以上10 例；既往有高血壓史45 例；既往有高血脂史19 例；既往有糖尿病史14 例。參與組患者中，男性35例，女性23 例；年齡61～82 歲，平均年齡（67.23±9.15）歲；文化程度：小學(xué)及以下19例、中學(xué)（初中、高中）28例、大學(xué)及以上11 例；既往有高血壓史42 例；既往有高血脂史21 例；既往有糖尿病史13 例。兩組患者各項(xiàng)基線資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有神志不清、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)等臨床癥狀，結(jié)合影像檢查診斷為腦卒中［6］。（2）可正常溝通、交流者。（3）患者與家屬均為自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有精神疾病史。（2）重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）住院患者。（3）出血性腦卒中。（4）妊娠／哺乳期女性。

1.2 方法

常規(guī)組患者給予常規(guī)護(hù)理，具體為住院期間密切觀察患者病情發(fā)展，指導(dǎo)患者服藥并告知患者腦卒中飲食注意事項(xiàng)，出院時(shí)叮囑患者戒煙戒酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持健康的生活方式。1 個(gè)月給予1 次電話隨訪，詢問(wèn)患者服藥、飲食及運(yùn)動(dòng)情況。

參與組在常規(guī)組基礎(chǔ)上結(jié)合疾病檔案共享模式護(hù)理，具體操作如下。（1）對(duì)患者的疾病情況進(jìn)行評(píng)估并建立疾病共享檔案。①明確患者既往疾病史，包括高血壓、高血脂、高血糖等可加大腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的疾病病史。②根據(jù)患者血管造影（DSA）結(jié)果對(duì)其腦卒中嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。③了解患者日常飲食及運(yùn)動(dòng)情況，如是否有高鹽高脂等可導(dǎo)致血壓/血脂升高的飲食偏好，是否缺乏運(yùn)動(dòng)。④根據(jù)身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）明確患者是否屬于肥胖人群。⑤明確患者是否有腦卒中后遺癥（認(rèn)知、語(yǔ)言、肢體、心理等方面的障礙）。（2）溶栓治療完成且患者病情及各項(xiàng)生命體征趨于穩(wěn)定并恢復(fù)意識(shí)后，給予患者及家屬健康教育，采用視頻講解、PPT 講解、腦卒中宣傳手冊(cè)與護(hù)士一對(duì)一講解等方式，護(hù)士將教育途徑差異、優(yōu)勢(shì)與患者說(shuō)明后，幫助患者權(quán)衡各教育方式的利弊并讓患者及家屬共同選擇。健康教育的內(nèi)容應(yīng)包括腦卒中的危險(xiǎn)因素，如高血壓等原發(fā)疾病，高鹽等不健康的飲食習(xí)慣，缺乏體育鍛煉，酗酒、嗜煙等不良嗜好。向患者講述腦卒中的發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素，包括為何缺乏體育鍛煉、肥胖的患者更易患腦卒中、為何腦卒中患者需控制飲食等，過(guò)程中應(yīng)鼓勵(lì)患者提出自己對(duì)疾病的看法、疑問(wèn)等，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行解答，通過(guò)提問(wèn)的方式驗(yàn)證健康教育的效果，確?；颊咭殉浞终莆占膊≈R(shí)。對(duì)過(guò)度擔(dān)心疾病再次進(jìn)展中導(dǎo)致精神壓力過(guò)大的患者適時(shí)給予安慰，囑家屬多陪護(hù)、溝通，保證患者的康復(fù)積極性。（3）根據(jù)患者病情、后遺癥羅列出多種治療護(hù)理方案，并從價(jià)格、價(jià)值、目的、可能引起的不良反應(yīng)4個(gè)方面向患者講解每種方案（檢查方式、藥物的選擇等）的優(yōu)劣勢(shì)，幫助患者明確各方案差異及利弊并與患者共享疾病決策，與其共同商討、制定后續(xù)護(hù)理方案。（4）出院時(shí)根據(jù)患者飲食、運(yùn)動(dòng)偏好及患者基本情況與患者共同制定后續(xù)康復(fù)護(hù)理方案，如肥胖患者應(yīng)加大運(yùn)動(dòng)量，控制每日攝入熱量，詢問(wèn)患者飲食偏好，與患者共同制定個(gè)性化食譜與最大日均攝入熱量；詢問(wèn)患者偏好運(yùn)動(dòng)，如喜好打太極拳的患者可將打太極拳作為運(yùn)動(dòng)任務(wù)，喜歡廣場(chǎng)舞的患者可將跳舞作為運(yùn)動(dòng)任務(wù)，不喜歡運(yùn)動(dòng)的患者可每日散步半小時(shí)等，根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)偏好與患者及家屬共同商討決定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。與有肢體障礙的患者共同商討決定采用居家按摩/康復(fù)醫(yī)院/專(zhuān)業(yè)護(hù)工護(hù)理等康復(fù)方式；與有語(yǔ)言/認(rèn)知障礙的患者共同商討決定視頻/圖片/交流等康復(fù)訓(xùn)練方式，讓患者及家屬參與到護(hù)理治療決策中，若患者存在溝通障礙時(shí)與家屬商討、共同決策后續(xù)護(hù)理/用藥方案。（5）建立腦卒中患者微信群，患者及其家屬可在群里分享對(duì)疾病的認(rèn)知及對(duì)藥物使用、飲食等的看法，將自身的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與病友共享，由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行糾錯(cuò)與答疑解惑。（6）患者出院后每周給予隨訪，詢問(wèn)近期血壓等基礎(chǔ)疾病情況、飲食運(yùn)動(dòng)情況、服藥情況等，明確計(jì)劃執(zhí)行情況，分析患者未能按計(jì)劃執(zhí)行的原因并再次根據(jù)隨訪情況共同制定新的居家護(hù)理方案。兩組患者均持續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

（1）健康行為：采用健康促進(jìn)生活方式（HPLP-Ⅱ）進(jìn)行評(píng)估，選取其中健康責(zé)任感（9項(xiàng)）、飲食（9項(xiàng)）、運(yùn)動(dòng)鍛煉（8 項(xiàng)）3 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)記為1～4 分，其分?jǐn)?shù)與其行為健康程度呈正相關(guān)［7］。（2）自我護(hù)理能力：采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA）進(jìn)行評(píng)估，選取其中自我護(hù)理責(zé)任感（8 項(xiàng)）、健康知識(shí)掌握情況（14 項(xiàng)）、自我護(hù)理能力（12 項(xiàng)）3 個(gè)維度評(píng)估，每項(xiàng)目記1～4 分，其得分與患者自護(hù)能力呈正相關(guān)［8］。（3）生活質(zhì)量：應(yīng)用腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評(píng)估，選取該量表體力活動(dòng)（9 項(xiàng)）、思維能力（3 項(xiàng)）、人際關(guān)系（8 項(xiàng)）3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)記為1～5分，分?jǐn)?shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)［9］。（4）獲益感：應(yīng)用疾病獲益感量表評(píng)估，該量表從患者疾病接受度（3 項(xiàng)）、家庭支持（6 項(xiàng)）、自身成長(zhǎng)（7項(xiàng)）、社會(huì)支持（3項(xiàng)）、健康行為（3項(xiàng)）5個(gè)維度對(duì)患者疾病獲益情況進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)記1～5分，其評(píng)分與患者的疾病獲益情況呈正相關(guān)［10］。（5）服藥依從性：采用Morisky 量表進(jìn)行評(píng)估，該量表從患者的近期服藥情況評(píng)估患者的藥物服用依從性，共8 項(xiàng)，每項(xiàng)根據(jù)依從性從高到低記為0～1 分，總分＜6 分為不依從，總分≥6 分但＜8分的為依從，總分8分的為高度依從［11］。依從率=（依從+高度依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。對(duì)比干預(yù)前后兩組患者HPLP-Ⅱ、ESCA、SS-QOL、疾病獲益感量表評(píng)分情況，對(duì)比兩組患者M(jìn)orisky量表評(píng)分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采取秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后健康行為評(píng)分情況

干預(yù)后，兩組患者HPLP-Ⅱ量表中健康責(zé)任感、飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉維度評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高，且參與組高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后健康行為評(píng)分情況（±s） 分

表1 兩組患者干預(yù)前后健康行為評(píng)分情況（±s） 分

組別參與組（n=58）常規(guī)組（n=58）t值P值健康責(zé)任感干預(yù)前17.43±5.12 16.77±4.28 0.753 0.453干預(yù)后27.69±5.43 24.15±6.31 3.234 0.002飲食干預(yù)前14.27±3.12 15.12±4.57 1.170 0.245干預(yù)后28.39±5.69 25.67±6.02 2.501 0.014運(yùn)動(dòng)鍛煉干預(yù)前13.27±2.95 12.59±3.05 1.220 0.225干預(yù)后26.41±4.37 23.76±3.95 3.426 0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分情況

干預(yù)后，兩組患者的ESCA 量表中自我護(hù)理責(zé)任感、健康知識(shí)掌握情況、自我護(hù)理能力維度得分均較干預(yù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力評(píng)分情況（±s） 分

組別參與組（n=58）常規(guī)組（n=58）t值P值自我護(hù)理責(zé)任感干預(yù)前14.07±3.18 14.79±3.29 1.198 0.233干預(yù)后25.17±4.36 22.57±4.82 3.047 0.003健康知識(shí)掌握情況干預(yù)前19.74±5.24 20.68±5.73 0.922 0.359干預(yù)后42.76±7.13 38.22±6.51 3.581 0.001自我護(hù)理能力干預(yù)前21.35±5.43 22.56±5.37 1.207 0.230干預(yù)后39.15±6.18 36.15±5.72 2.713 0.008

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分情況

干預(yù)后，兩組患者的SS-QOL 量表中體力活動(dòng)、思維能力、人際關(guān)系維度評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分情況（±s） 分

組別參與組（n=58）常規(guī)組（n=58）t值P值體力活動(dòng)干預(yù)前18.43±4.88 17.37±5.11 1.142 0.256干預(yù)后37.15±8.46 33.14±7.58 2.689 0.008思維能力干預(yù)前5.12±1.25 5.03±1.33 0.376 0.708干預(yù)后9.31±2.15 8.15±2.24 2.845 0.005人際關(guān)系干預(yù)前23.48±5.46 24.76±6.13 1.187 0.238干預(yù)后34.15±5.24 31.47±4.66 2.911 0.004

2.4 兩組患者干預(yù)前后獲益感評(píng)分情況

干預(yù)后，兩組患者疾病獲益感量表疾病接受度、家庭支持、自身成長(zhǎng)、社會(huì)支持、健康行為5 個(gè)維度評(píng)分均較干預(yù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后獲益感評(píng)分情況（±s） 分

表4 兩組患者干預(yù)前后獲益感評(píng)分情況（±s） 分

組別參與組（n=58）常規(guī)組（n=58）t值P值疾病接受度干預(yù)前5.36±1.54 5.57±1.38 0.773 0.441干預(yù)后8.97±2.34 7.75±2.10 2.995 0.004家庭支持干預(yù)前15.23±3.71 16.25±4.15 1.395 0.166干預(yù)后24.43±4.61 22.66±3.72 2.276 0.025自身成長(zhǎng)干預(yù)前17.27±5.30 16.96±5.15 0.319 0.750干預(yù)后26.75±7.21 23.25±7.18 2.620 0.010

表4（續(xù)）

表4 兩組患者干預(yù)前后獲益感評(píng)分情況（±s） 分

組別社會(huì)支持健康行為參與組（n=58）常規(guī)組（n=58）t值P值干預(yù)前4.69±1.31 4.57±1.22 0.511 0.611干預(yù)后9.43±1.99 8.50±1.67 2.726 0.007干預(yù)前4.02±0.87 4.13±0.96 0.647 0.519干預(yù)后10.33±2.74 9.06±3.03 2.368 0.020

2.5 兩組患者抗凝藥物服用依從性情況

參與組依從率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者抗凝藥物服用依從性情況 例（%）

3 討論

相關(guān)研究［12］顯示，不健康的生活習(xí)慣、不遵醫(yī)囑按時(shí)服藥等因素可導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生與復(fù)發(fā)，故腦卒中患者痊愈出院后也需進(jìn)行自我護(hù)理。要求患者深入了解腦卒中的發(fā)生與發(fā)展，警惕不良習(xí)慣，保持規(guī)律的生活作息、控制飲食、均衡營(yíng)養(yǎng)并適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的健康習(xí)慣，實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理［13］。在常規(guī)護(hù)理下，醫(yī)護(hù)人員僅口頭解釋不健康生活方式與腦卒中發(fā)作的關(guān)系并發(fā)出需進(jìn)行健康生活的“指令”，患者被動(dòng)接受指令，故部分患者對(duì)腦卒中相關(guān)知識(shí)處于一知半解的狀態(tài)，未認(rèn)識(shí)到健康生活的必要性，未建立保持健康的生活，進(jìn)行延續(xù)性自我護(hù)理的責(zé)任感。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后與干預(yù)前相比較，兩組患者的HPLP-Ⅱ、ESCA、疾病獲益感量表健康行為維度分?jǐn)?shù)升高，且參與組的變化幅度明顯更大，參與組的抗凝藥物服藥依從性與常規(guī)組相比更好且差異顯著。這表明疾病檔案共享模式可提高腦卒中患者溶栓后的健康行為和自我護(hù)理能力，還可提高患者的服藥依從性。分析其原因?yàn)?，在疾病檔案共享模式下，通過(guò)患者自行選擇的方式進(jìn)行健康教育，能幫助患者高效且深入掌握腦卒中疾病相關(guān)知識(shí)，且患者參與討論、制定計(jì)劃過(guò)程也可幫助患者深刻了解、掌握疾病知識(shí)并理解護(hù)理措施意義，可提高患者自我護(hù)理能力；在疾病檔案共享模式下，患者由干預(yù)計(jì)劃的接受者轉(zhuǎn)變?yōu)楦深A(yù)計(jì)劃的參與者、制定者，不僅可避免護(hù)患決策沖突，還可使傳統(tǒng)干預(yù)模式下醫(yī)護(hù)人員作為患者健康的主要負(fù)責(zé)人轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)護(hù)人員+患者共同對(duì)患者的健康負(fù)責(zé)，可使患者感受到自身在護(hù)理中的重要性，從而提高患者的自我護(hù)理/健康管理的責(zé)任感，幫助患者正確認(rèn)知按時(shí)服藥的重要性；在疾病檔案共享模式下，護(hù)理決策為護(hù)患共同決定，可使得決策（飲食計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等）更貼合患者自身喜好及需要，故患者實(shí)施計(jì)劃的熱情更高，可確保計(jì)劃順利實(shí)施；在疾病檔案共享模式下，護(hù)患共同制定計(jì)劃，可加強(qiáng)護(hù)患間的溝通交流，可提高護(hù)患間的信任程度，故患者的依從性更高。

腦卒中發(fā)作后有遺留語(yǔ)言、行動(dòng)障礙等系列后遺癥。后遺癥的出現(xiàn)給患者造成巨大的心理負(fù)擔(dān)，加重患者焦慮、抑郁情緒，影響患者的生活質(zhì)量［14］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后與干預(yù)前相對(duì)比，兩組患者的SS-QOL、疾病獲益感量表家庭及社會(huì)支持維度分?jǐn)?shù)升高且差異顯著，且參與組的升高幅度明顯更大，這表明疾病檔案共享模式能更好地改善患者的生活質(zhì)量。分析其原因?yàn)?，在疾病檔案共享模式下與患者共同商討制定關(guān)于語(yǔ)言、行動(dòng)等障礙的針對(duì)性康復(fù)計(jì)劃，不僅可以提高患者的健康責(zé)任感從而使得計(jì)劃順利進(jìn)行，而且還能滿足患者自身需要，故能更好地促進(jìn)腦卒中后遺癥恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)，在疾病檔案共享模式下，醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬共同參與醫(yī)療決策的制定，可加強(qiáng)患者與醫(yī)護(hù)人員、與家屬間的溝通，并適時(shí)給予心理疏導(dǎo)，可幫助患者更好地感知來(lái)自社會(huì)、家庭的支持。

疾病獲益感指患者從疾病中獲得的正向、積極的影響［15］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后對(duì)比于干預(yù)前，兩組患者的疾病獲益感量表的分?jǐn)?shù)均上升，參與組的上升幅度更大，這表明疾病檔案共享模式下腦卒中患者疾病獲益感更高，分析其原因?yàn)?，疾病檔案共享模式下患者參與治療醫(yī)療決策的過(guò)程中，不僅可幫助患者更好地感受和實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值，還可提高患者自身責(zé)任感，實(shí)現(xiàn)自我提升。責(zé)任感的提升可幫助康復(fù)計(jì)劃實(shí)施過(guò)程更順利，確?；颊邍?yán)格執(zhí)行飲食、運(yùn)動(dòng)等計(jì)劃。醫(yī)療決策的參與還可幫助腦卒中患者更深入了解腦卒中、接受腦卒中，從而提高患者康復(fù)治療的積極性。

綜上所述，疾病檔案共享模式下腦卒中患者溶栓后日常行為更健康，可幫助患者更好地進(jìn)行自我護(hù)理，提高患者生活質(zhì)量和疾病獲益感，還可促使患者按時(shí)、足量服用抗凝藥物。