曹唯慰 陶月紅 黃程 黃立民 高燕勤 趙國華

熱性驚厥（Febrile seizures，F(xiàn)S）為一次熱程中（肛溫≥38.5℃，腋溫≥38℃）出現(xiàn)的驚厥發(fā)作，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù)及導(dǎo)致驚厥的其他原因，既往無熱驚厥史[1]。FS 可分為單純性熱性驚厥（Simple febrile seizures，SFS）和復(fù)雜性熱性驚厥（Complex febrile seizures，CFS），發(fā)生率為2%～5%[2]。作為兒科常見病，F(xiàn)S 的急救處理、鑒別診斷、治療及預(yù)防等受到了廣泛關(guān)注，而關(guān)于FS 遠(yuǎn)期影響的研究較少且主要集中在發(fā)展為癲癇的可能上。本研究與以往研究不同的是同時采用了視聽覺注意力持續(xù)操作測驗（Integrated visual and auditory continuous performance test，IVA-CPT）、斯諾佩評估量表第四版（SNAP-Ⅳ評定量表）和Conners 父母癥狀問卷（Parenting symptoms questionnaire，PSQ）多項測試，從父母和兒童兩方面評估了FS 對學(xué)齡期兒童注意力和多動方面的影響，還對智商和行為問題進(jìn)行了研究，探討了不同類型FS 對學(xué)齡期兒童可能的遠(yuǎn)期影響并對相關(guān)原因進(jìn)行分析，為改善FS 兒童在學(xué)齡期生活與學(xué)習(xí)中遇到的不良狀況提供理論基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例組 在儀征疾病控制中心學(xué)校衛(wèi)生科組織下，對儀征市四所小學(xué)共計6 000 余名6～12 歲小學(xué)生進(jìn)行課題招募，經(jīng)過相關(guān)情況調(diào)查及測試后篩選出78 例有FS 史兒童作為病例組，于2021 年7 月～2022 年7 月間陸續(xù)完成測試。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合FS 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，性別不限，年齡6～12 周歲（測試時），測試時距首次診斷≥5 年，智商（Intelligence quotient，IQ）＞70，日常無精神類藥物服用史（除止驚治療時以外），家長同意并積極參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇、中毒性腦病、代謝紊亂、急性中毒或遺傳代謝病等其他病因所致的驚厥發(fā)作病史者[1]，除FS 外其他可能造成學(xué)齡期兒童注意力低下、多動及行為問題病史者。按臨床分型分組，其中SFS 40 例，CFS 38 例。SFS 為全面性發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時間＜15min，1 次病程僅發(fā)作1 次，無異常神經(jīng)系統(tǒng)體征；CFS 為發(fā)病前神經(jīng)系統(tǒng)異常，局灶性或全面性發(fā)作，發(fā)作持續(xù)時間超過15min，1 次病程發(fā)作2 次或2 次以上，發(fā)作后可有神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)[1]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者監(jiān)護(hù)人知情并簽署同意書。

1.1.2 對照組 選取同一時期課題招募中的年齡段、性別結(jié)構(gòu)、父母文化程度等條件相近的正常家庭健康兒童40 例作為對照組。

1.2 方法

1.2.1 填寫一般情況調(diào)查表 在本研究專業(yè)人員（下統(tǒng)稱專人）指導(dǎo)下由熟知兒童相關(guān)情況的父母或其他監(jiān)護(hù)人（下統(tǒng)稱父母）填寫一般情況調(diào)查表，包括兒童姓名、性別、出生日期、年齡、分娩情況（順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)、有無臍帶繞頸、是否早產(chǎn)等）、父母文化程度等。有FS 病史兒童還需填寫直系三代內(nèi)有無驚厥病史、日常有無精神類藥物服用史、驚厥發(fā)作總次數(shù)、填表時距首次發(fā)作時間、每次發(fā)作時年齡、體溫、每次發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、發(fā)作表現(xiàn)及治療情況、發(fā)作后相關(guān)檢查結(jié)果（腦電圖、顱腦CT 或MRI結(jié)果）等，以篩選出符合入組條件的兒童。

1.2.2 IQ 測定 采用瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理測驗（Raven's standard progressive matrices，SPM）對入組兒童進(jìn)行測試[已排除IQ ≤70 者]。本研究使用上?；菡\公司青少年心理測試軟件2.0 版本，由專人指導(dǎo)兒童具體軟件測試方法，自動計算出測試者智力百分等級及IQ。

1.2.3 注意力相關(guān)測試 采用IVA-CPT 對所有入組兒童進(jìn)行測試，其父母在專人指導(dǎo)下填寫SNAP-Ⅳ評定量表及PSQ。

IVA-CPT 是由美國相關(guān)機(jī)構(gòu)開發(fā)的一種能夠評價兒童反應(yīng)控制能力、注意力及視聽整合功能失調(diào)的程序。本研究使用湖南諾誠華健心理咨詢有限公司開發(fā)的軟件程序。測試前由專人指導(dǎo)受試者相關(guān)操作方法，以示范—模擬測試—正式測試為流程，進(jìn)行測試時需避免兒童處于饑餓、困倦狀態(tài)，且均處于一名監(jiān)護(hù)人及一名醫(yī)師同室且不被干擾情況下。IVA-CPT 測試結(jié)束后自動生成綜合控制力商數(shù)、綜合注意力商數(shù)、聽覺控制力商數(shù)、聽覺注意力商數(shù)、視覺控制力商數(shù)、視覺注意力商數(shù)、多動商數(shù)、理解力商數(shù)及持續(xù)性商數(shù)九項指標(biāo)的結(jié)果，并給出是否具有注意缺陷多動障礙（Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD），設(shè) 定不具有ADHD為正常，其余為異常。

SNAP-Ⅳ評定量表為紙質(zhì)量表，父母填寫后由專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)評分。SNAP-Ⅳ評定量表分為注意力不集中、多動沖動及對立違抗三項，題數(shù)分別為9、9 和8 條，每條題目為0 分、1 分、2 分、3 分四級評分，每項總得分與對應(yīng)題目數(shù)之比為該項比值，比值在1 以下及1～1.5 之間但2 分和3 分選項不超過5 條設(shè)定為正常，其余設(shè)置為異常。取注意力不集中、多動沖動兩項進(jìn)行分析。

PSQ 使用上海惠誠公司青少年心理測試軟件2.0 版本，父母在專人指導(dǎo)下填寫，軟件自動生成品行問題、心身障礙、焦慮、學(xué)習(xí)問題、沖動-多動、多動指數(shù)6 項評分并給定參考值正常范圍，參考值正常范圍內(nèi)設(shè)定為正常，其余設(shè)定為異常。取沖動-多動、多動指數(shù)兩項進(jìn)行分析。

1.2.4 行為問題測試 采用Rutter 行為父母問卷對入組兒童的父母進(jìn)行測試，同時參考SNAP-Ⅳ評定量表中對立違抗的結(jié)果、PSQ 中品行問題的結(jié)果。

Rutter 行為父母問卷使用上?；菡\公司青少年心理測試軟件2.0 版本，父母在專人指導(dǎo)下填寫，軟件自動給出總分、A 分及N 分?？偡郑?3 分者為正常，總分≥13 分者為異常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料均符合正態(tài)分布，用表示，采用方差分析，并行方差齊性檢驗，組間比較采用LSD（Least-Significant Difference）檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較三組兒童的性別、年齡、分娩方式、出生體重、父母文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組兒童一般情況比較[n（%）]

2.2 智商測試結(jié)果比較SFS 組平均IQ 為105.80±11.16，CFS 組平均IQ 為103.26±11.63，對照組平均IQ 為108.45±12.31，三組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.912，P=0.152）。

2.3 注意力和多動相關(guān)測試結(jié)果比較IVA-CPT 結(jié)果顯示，三組綜合控制力商數(shù)、綜合注意力商數(shù)、聽覺注意力商數(shù)、視覺控制力商數(shù)、視覺注意力商數(shù)、多動商數(shù)及持續(xù)性商數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CFS 組的綜合控制力商數(shù)、綜合注意力商數(shù)、聽覺注意力商數(shù)、視覺注意力商數(shù)、多動商數(shù)及持續(xù)性商數(shù)均小于SFS 組、對照組，CFS 組的視覺控制力商數(shù)小于對照組，以上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組兒童IVP-CPT 測驗結(jié)果比較（）

表2 三組兒童IVP-CPT 測驗結(jié)果比較（）

注：與CFS 組比較，*P＜0.05

IVA-CPT 結(jié)果顯示，CFS 組ADHD 評定異常率高于SFS 組和對照組；SNAP-Ⅳ評定量表結(jié)果顯示，CFS 組注意力不集中異常率高于SFS 組和對照組；PSQ 結(jié)果顯示，CFS 組沖動-多動異常率高于SFS 組和對照組，以上三組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。SNAP-Ⅳ評定量表中，CFS 組多動沖動異常率高于SFS 組和對照組；PSQ 中，CFS 組多動指數(shù)異常率高于SFS 組和對照組，但是三組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組兒童IVP-CPT 測驗、SNAP-Ⅳ評定量表及PSQ 中注意力方面異常情況的比較[n（%）]

2.4 行為問題測試結(jié)果比較SNAP-Ⅳ評定量表結(jié)果顯示，CFS 組對立違抗異常率高于SFS 組和對照組；Rutter 行為父母問卷結(jié)果顯示，CFS 組異常率高于SFS 組和對照組，以上三組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PSQ 中，CFS 組品行問題異常率高于SFS 組和對照組，但三組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組兒童SNAP-Ⅳ評定量表、PSQ 及Rutter 行為父母問卷中行為問題異常情況的比較[n（%）]

3 討論

FS 是兒童時期最常見的驚厥性疾病[3]，一般來說，SFS 發(fā)作時間短，一次病程僅發(fā)作1 次，預(yù)后通常較好，但在驚厥發(fā)作過程中，由于高代謝大腦活動導(dǎo)致谷氨酸水平升高和氧氣使用量高，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)，可能會導(dǎo)致有利于硫醇/二硫鍵穩(wěn)態(tài)中二硫鍵的損害，造成SFS 后的神經(jīng)元細(xì)胞損傷[4]。而CFS 則表現(xiàn)為長時間發(fā)作、反復(fù)發(fā)作，有學(xué)者通過測定CFS 兒童神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白、循環(huán)游離DNA、血清腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及熱休克蛋白70水平等，提示CFS 兒童存在驚厥后腦損傷[5，6]。有報道[7，8]通過動物實驗發(fā)現(xiàn)FS 會損害幼鼠的海馬突觸可塑性。同時還有學(xué)者通過MRI，特別是高級MRI技術(shù)相關(guān)研究得出CFS 和海馬體硬化有關(guān)[9，10]。而海馬體與前額葉共同構(gòu)成海馬體-前額葉回路參與新穎性學(xué)習(xí)[11]。CFS 使海馬體硬化，造成兒童驚厥后腦損傷，可能會使兒童新穎性學(xué)習(xí)能力受到一定影響，使其在學(xué)齡期取得學(xué)業(yè)成績、習(xí)得社會行為、培養(yǎng)道德品質(zhì)等方面出現(xiàn)困難。

3.1 FS 對智力的影響一般而言，智力被認(rèn)為是人類的思維和認(rèn)知能力，包括學(xué)習(xí)、推理、解決問題、創(chuàng)造和適應(yīng)環(huán)境等方面的能力。智力可以按不同的方式分類，如按智力測驗得分分為智力低下、普通、聰明、非凡等，按智力類型分為語言智力、數(shù)學(xué)智力、空間智力、邏輯智力等。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[12，13]顯示，F(xiàn)S 對兒童智力水平無明顯影響，本研究結(jié)果中，無論SFS 組還是CFS 組兒童，IQ 水平和對照組兒童無明顯差異，但CFS 對兒童智力結(jié)構(gòu)可能有一定影響[13]，可能和海馬體與各種記憶思維活動有關(guān)。因為海馬體是實施神經(jīng)活動的重要器官[14]，當(dāng)在未成熟大腦中頻繁出現(xiàn)長時間重復(fù)性FS，可在沒有明顯病理改變的情況下?lián)p害長期記憶，造成記憶障礙[15，16]，這種損害可能會影響兒童語言智力的發(fā)育，而SPM 是一種非語言測試，考察的主要是推理能力[17]。而FS 對不同類型的智力是否有影響有待于進(jìn)一步研究。

3.2 FS 對注意力和多動方面的影響ADHD 是一種以多動、沖動和注意力不集中為特征的異質(zhì)性障礙[18]。IVA-CPT 主要是對兒童較長時間持續(xù)注意力指標(biāo)進(jìn)行測試，SNAP-Ⅳ評定量表及PSQ 則是家長對兒童注意力等表現(xiàn)的評估，兩個方面結(jié)合更能體現(xiàn)出參與測試兒童的注意力和多動水平情況，減少家長兩極評價的誤差，提高研究準(zhǔn)確性，兩者聯(lián)用來評估ADHD 有較好的一致性和相關(guān)性[19]。本研究IVA-CPT 結(jié)果顯示，SFS 組兒童的注意力、控制力以及理解能力與對照組兒童并無顯著差異。然而，根據(jù)ADHD 評定結(jié)果顯示，CFS 組兒童ADHD 發(fā)生率明顯高于SFS 組及對照組（P＜0.05）。CFS 對兒童注意力和多動方面等會造成損害，可能會造成兒童ADHD，即CFS 組兒童在注意力、控制力、持續(xù)性及多動方面均存在異常情況，SNAP-Ⅳ評定量表在注意力方面及PSQ 在沖動-多動方面也支持這一結(jié)論。IVA-CPT 結(jié)果進(jìn)一步指出，CFS 對兒童的視覺注意力和視覺控制力均產(chǎn)生影響，但在聽覺方面僅對聽覺注意力有影響，表明CFS 對聽覺相關(guān)影響較小，結(jié)合CFS 組兒童持續(xù)性商數(shù)也較SFS 組及對照組兒童低，表明CFS 兒童在處理長時間的視覺信息和視聽綜合信息時更容易出現(xiàn)注意力不集中的現(xiàn)象，因此，在進(jìn)行ADHD 相關(guān)治療時，或許可以優(yōu)先對相關(guān)方面進(jìn)行訓(xùn)練。相較于注意力不集中方面較為統(tǒng)一的結(jié)論，多動沖動（或多動）方面結(jié)論并不是很一致，在SNAP-Ⅳ評定量表和PSQ 中，CFS組多動沖動（或多動）指標(biāo)異常率雖大于SFS 組和對照組，但是三組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明CFS 對學(xué)齡期兒童多動沖動的影響相對于注意力不集中不明顯，有助于指導(dǎo)臨床治療過程中應(yīng)更集中于注意力訓(xùn)練方面。

3.3 FS 對品行方面的影響品行障礙（Conduct disorder，CD）是一系列重復(fù)和持續(xù)的行為，包括攻擊人或動物、破壞財產(chǎn)、欺騙或盜竊以及嚴(yán)重違反規(guī)則，是一種在兒童和青少年成長過程中會發(fā)生變化的神經(jīng)發(fā)育障礙[20]。多種原因可影響青少年、兒童CD 的形成，如性別、年齡、是否父母撫養(yǎng)、家庭環(huán)境等因素[21]。近些年來，關(guān)于CD 青少年、兒童的腦功能結(jié)構(gòu)成像研究較多[22]，發(fā)現(xiàn)CFS 造成的腦損傷也可能是CD 形成的原因之一。本研究中，雖然三組PSQ 中品行問題比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但Rutter 行為父母問卷和SNAP-Ⅳ評定量表（對立違抗）相關(guān)結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），SFS組和對照組兒童品行問題發(fā)生率較一致，而CFS 兒童品行問題發(fā)生率較高，說明CFS 更易造成學(xué)齡期兒童CD 的形成。學(xué)齡期是兒童習(xí)得正確社會行為的重要時期，對有CFS 病史的兒童需多關(guān)注，且CFS 兒童中同時有CD 和注意力問題的兒童較多，兩者同時存在的兒童需要給予更多的關(guān)注。

綜上所述，F(xiàn)S 對兒童智力無明顯影響；SFS 對兒童注意力方面、品行方面無明顯影響；CFS 會對學(xué)齡期兒童注意力、品行方面造成損害，可能是造成兒童發(fā)生ADHD、CD 的原因之一。具體而言，CFS兒童視聽覺注意力商數(shù)、視覺控制力商數(shù)均較低，注意力不集中現(xiàn)象比起多動更為顯著，因此在進(jìn)行ADHD 相關(guān)治療時，可以優(yōu)先對這些方面進(jìn)行訓(xùn)練。本研究結(jié)果有一定的臨床意義，我們希望能促使兒科醫(yī)生積極針對FS，特別是CFS，開展治療和預(yù)防工作，以防止學(xué)齡期兒童遠(yuǎn)期腦功能損害的發(fā)生和發(fā)展。此外，還可以為家長和教師們提供關(guān)于FS對學(xué)齡期兒童注意力和品行方面影響的重要信息，為他們在幫助孩子克服FS 對學(xué)習(xí)和生活造成的影響的同時提供科學(xué)依據(jù)。本研究樣本量偏小且來源受限，希望以后能通過多中心大樣本研究，進(jìn)一步了解FS 對兒童的遠(yuǎn)期影響，并對其中可能存在的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行探究，最終預(yù)防和改善FS 給兒童帶來的不良影響。FS 不僅對兒童的身體健康造成損傷，亦對心理健康產(chǎn)生很大影響，后續(xù)研究應(yīng)特別重視這一方面，以幫助我們更好地保護(hù)和提高兒童的身體和心理健康水平。