沈立弘,石瑛,陳元川

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)的骨科疾病,是引起腰腿痛的常見(jiàn)原因,好發(fā)于中青年男性[1-2]。非手術(shù)療法是腰椎間盤(pán)突出癥的首選治療方法,非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)治療[3]。石氏傷科對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的治療有獨(dú)到經(jīng)驗(yàn),提出從痰濕論治腰椎間盤(pán)突出癥,并在臨床上取得了滿(mǎn)意的臨床療效[4-5]。本文總結(jié)了石氏傷科從痰濕論治腰椎間盤(pán)突出癥的經(jīng)驗(yàn),并簡(jiǎn)述了從痰濕論治腰椎間盤(pán)突出癥的現(xiàn)代研究,以期能為臨床診治腰椎間盤(pán)突出癥提供新的思路。

1 石氏傷科從痰濕論治腰椎間盤(pán)突出癥的經(jīng)驗(yàn)

目前中醫(yī)學(xué)界認(rèn)為,氣血不通是引起腰椎間盤(pán)突出癥疼痛的核心病機(jī)。但是針對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的初始病機(jī),中醫(yī)學(xué)界尚未統(tǒng)一[6]。有學(xué)者[7]認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥屬實(shí)證。但石氏傷科認(rèn)為,腰椎間盤(pán)突出癥以虛證居多,亦有實(shí)證或本虛標(biāo)實(shí)證。我們?cè)谂R床上也發(fā)現(xiàn),雖然腰椎間盤(pán)突出癥患者的主訴都有疼痛,但有些患者疼痛喜按,而部分患者無(wú)明顯疼痛,僅表現(xiàn)為腰酸。針對(duì)此類(lèi)患者,石氏傷科提出從痰濕論治。

1.1 腰椎間盤(pán)突出癥的病因石氏傷科認(rèn)為,腰椎間盤(pán)突出癥多屬中醫(yī)“痰濕入絡(luò)”范疇,并將“痰濕”分為內(nèi)濕和外濕,內(nèi)濕是指素體脾虛濕盛,外濕是指外界環(huán)境潮濕而侵入人體,造成的濕氣重。脾胃虛弱者恣食生冷油膩,必會(huì)加重脾胃負(fù)擔(dān),傷及脾胃,而脾胃受損則運(yùn)化水谷精微物質(zhì)的能力減弱,易釀濕生痰[8],此為素體脾虛濕盛的病因病機(jī)。朱丹溪曾提出“百病皆由痰作祟”“痰之為物,隨氣升降,無(wú)處不到”,此觀點(diǎn)一直指導(dǎo)著中醫(yī)臨床。臨床上若遇到頑疾時(shí),應(yīng)考慮從痰論治,采取化痰祛濕之法治療[9]。此外,朱丹溪還提出“肥人多痰濕”的觀點(diǎn),認(rèn)為“凡肥人沉困怠惰是濕熱”“凡肥白之人沉困怠惰是氣虛”[10]?，F(xiàn)代人痰濕體質(zhì)者居多[11]。過(guò)度的美酒佳肴致現(xiàn)代人多見(jiàn)形勝氣夭、陽(yáng)虛氣弱的“膏粱之人”狀態(tài)。石氏傷科同樣也非常重視外界環(huán)境對(duì)人產(chǎn)生的影響。石氏傷科源于江浙滬一帶,當(dāng)?shù)貧夂蛞浴皾瘛睘橹?故生活在此地的人易為濕邪所困,加之當(dāng)?shù)刂讼彩撤矢屎裎?內(nèi)濕外濕疊加,終致疾患。

1.2 腰椎間盤(pán)突出癥的病機(jī)

1.2.1痰濕阻絡(luò),痰瘀互結(jié) 石氏傷科基于朱丹溪“痰挾瘀血,遂成窠囊”的觀點(diǎn),并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),提出痰濕阻絡(luò)、痰瘀互結(jié)是腰椎間盤(pán)突出癥的主要病機(jī)[12-13]。痰性黏膩重濁,且容易與血瘀、氣滯等其他邪氣互相交織,阻礙氣血的正常運(yùn)行。一旦痰濕引起氣機(jī)受阻,則必然影響血的運(yùn)行,凝而成痰;血瘀也可以使氣機(jī)升降失調(diào),促成痰的進(jìn)一步凝聚。朱丹溪曾論腰痛,認(rèn)為“腰痛有痰積”“積痰趁逐經(jīng)絡(luò)流注,搏于血肉亦然”“麻木亦有痰在血分者”,此觀點(diǎn)對(duì)傷科痰瘀互結(jié)學(xué)說(shuō)具有引領(lǐng)作用,至今仍對(duì)石氏傷科治療疾病重視痰邪的思想影響頗深。

1.2.2氣虛痰凝,痰瘀阻絡(luò) 腰椎間盤(pán)突出癥患者常有舌淡胖、邊有齒痕、苔膩,脈滑等痰濕體征,但同時(shí)也有動(dòng)則氣喘乏力、語(yǔ)聲低微等氣虛的表現(xiàn),此即為本虛標(biāo)實(shí)之證?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“從來(lái)治腿疼、臂疼者,多責(zé)之風(fēng)寒濕痹,或血瘀、氣滯、痰涎凝滯。不知人身之氣化壯旺流行,而周身痹者、瘀者、滯者,不治自愈,即偶有不愈,治之亦易為功也。愚臨證體驗(yàn)以來(lái),知元?dú)馑厥⒅?得此病者極少?！贝藭?shū)中提出了采用補(bǔ)氣之法治療腰腿疼痛。石氏傷科治療疾病歷來(lái)強(qiáng)調(diào)氣血兼顧,認(rèn)為“以氣為主”是常法,“以血為先”是變法[14]。氣虛之人代謝減緩,無(wú)力推動(dòng)氣血運(yùn)行,致痰濕內(nèi)盛,阻礙氣血運(yùn)行,故有血瘀氣滯等實(shí)證的表現(xiàn)。《景岳全書(shū)》云:“何以肥人反多氣虛?蓋人之形體,骨為君,肉為臣也。肥人者,柔勝于剛,陰勝于陽(yáng)者也,且肉以血盛,總皆陰類(lèi),故肥人多有氣虛之證?！睔馓摬荒芑染?必生濕生痰[6]。臨床上我們也觀察到,腰椎間盤(pán)突出癥患者的腰椎旁肌群如腰大肌等多有脂肪化傾向,此即為痰濕。形體豐盛之人的肌肉力量足以保持腰椎及脊柱的穩(wěn)定性,氣虛之人則難以維持,故發(fā)為腰椎間盤(pán)突出癥。

1.3 腰椎間盤(pán)突出癥的治法

1.3.1化痰利水,活血化瘀 石氏傷科在充分認(rèn)識(shí)到痰濕致病的前提下,將痰濕分為虛實(shí)兩大類(lèi),并分別創(chuàng)立了具有代表性的牛蒡子湯和消髓化核方。針對(duì)“痰濕阻絡(luò)、痰瘀互結(jié)”引起的腰椎間盤(pán)突出癥,無(wú)論外濕還是內(nèi)濕,凡表現(xiàn)為疼痛拒按、舌苔厚膩、脈滑數(shù)等實(shí)證者均可秉承“急則治其標(biāo)”“實(shí)則瀉之”的治療原則,采用具有逐痰利水、化瘀功效的牛蒡子湯治療。牛蒡子湯的藥物組成:牛蒡子10 g,僵蠶10 g,蒺藜10 g,獨(dú)活10 g,秦艽10 g,白芷6 g,半夏6 g,桑枝9 g[15]。方中牛蒡子和僵蠶共為君藥,牛蒡子辛寒滑利,走行十二經(jīng)絡(luò),化痰通絡(luò)、消腫止痛;僵蠶辛平宣化,化痰散結(jié)的同時(shí)不傷氣血的正常運(yùn)行,且兩藥俱為肝經(jīng)之要藥;伍以辛寒之秦艽及辛溫之獨(dú)活和白芷,芳香通竅、活血化瘀;半夏可燥濕化痰,蒺藜行氣血、散瘀結(jié),桑枝祛風(fēng)通絡(luò)利關(guān)節(jié)。全方開(kāi)痰破結(jié)、疏肝理氣、活血化瘀、養(yǎng)血行血、寒溫并調(diào),共奏化痰逐水、活血化瘀之功[16]。

1.3.2補(bǔ)氣利水,化痰通絡(luò) 本虛標(biāo)實(shí)之腰椎間盤(pán)突出癥患者常表現(xiàn)為酸痛喜按、乏力、脈細(xì)等。石氏傷科秉持“緩則治其本”“虛則補(bǔ)之”的治療原則,采用具有益氣通絡(luò)、利水消腫、散結(jié)通督、消髓化核功效的消髓化核方治療。該方是石氏傷科第5代傳人姜宏教授的經(jīng)驗(yàn)方,由古方防己黃芪湯和補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁而成,可顯著提高腰椎間盤(pán)突出后髓核的重吸收率[17]。方用黃芪(生黃芪)20 g、炙黃芪20 g,防己10 g,當(dāng)歸10 g,川芎15 g,白術(shù)10 g,地龍10 g,水蛭 6 g,威靈仙10 g,木瓜10 g,芥子10 g。黃芪、威靈仙、木瓜被譽(yù)為促進(jìn)突出髓核重吸收的要藥。方中運(yùn)用大劑量黃芪補(bǔ)氣,氣旺則血行,化瘀不傷正,且能行氣利水化濕。當(dāng)歸配川芎具有補(bǔ)血活血、行氣止痛的功效,血行亦能氣旺。威靈仙有“消骨鯁”的作用,姜宏教授認(rèn)為該藥對(duì)突出的髓核也有消融作用。木瓜中提取的木瓜凝乳蛋白酶,早已被作為髓核溶解劑用于腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)治療。芥子善消皮里膜外之痰,防己化濕之力較強(qiáng),地龍配伍水蛭也能化痰通絡(luò)。采用消髓化核湯治療腰椎間盤(pán)突出癥,是標(biāo)本同治之法的典型體現(xiàn),不僅可以緩解腰部疼痛、促進(jìn)腰椎功能恢復(fù),而且在影像學(xué)上也可觀察到突出物變小或消失[17]。

2 從痰濕論治腰椎間盤(pán)突出癥的現(xiàn)代研究

近年來(lái),從痰濕論治腰椎間盤(pán)突出癥的觀點(diǎn)得到了一些現(xiàn)代研究的支持。研究表明,腰椎間盤(pán)突出癥引起的神經(jīng)根痛與以白細(xì)胞介素-8(interleukin-8,IL-8)為代表的炎癥介質(zhì)有關(guān)[18];而且椎間盤(pán)中的髓核細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)是引起椎間盤(pán)退變的主要炎性物質(zhì)之一,其作用主要為增加椎間盤(pán)細(xì)胞中基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase,MMP)的表達(dá)和減少基質(zhì)中的蛋白多糖、彈性蛋白、膠原蛋白等的含量[19]。鄭璐玉[20]研究發(fā)現(xiàn),痰濕體質(zhì)人群血清中的TNF-α、IL-6、C-反應(yīng)蛋白及單核細(xì)胞趨化蛋白-1等炎癥因子水平明顯高于平和體質(zhì)人群。舒晴[21]先通過(guò)文獻(xiàn)研究得出脾虛生痰是肥胖痰濕證局部脂肪堆積的主要病機(jī),而后建立肥胖痰濕證大鼠模型,對(duì)其進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),隨著大鼠肥胖的加重,大鼠血清中TNF-α、IL-8等炎癥因子的表達(dá)也升高。王擁軍等[22]的研究結(jié)果顯示,以牛蒡子湯為基礎(chǔ)化裁而成的逐痰通絡(luò)湯可以改善全血低切黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等血液流變學(xué)的狀態(tài),降低神經(jīng)根局部炎癥介質(zhì)水平,說(shuō)明逐痰通絡(luò)湯對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥模型大鼠有消炎、利水的作用。牛蒡子的主要成分牛蒡子苷元是通過(guò)抑制白色脂肪細(xì)胞分化和激活棕色脂肪細(xì)胞分化來(lái)達(dá)到中醫(yī)“祛痰化濕”之目的[23]。Han等[24]研究發(fā)現(xiàn),在腰椎旁的脂肪細(xì)胞中注入牛蒡子的水提取物和70%乙醇提取物,可以顯著抑制誘導(dǎo)白色脂肪生成的過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ和CCAAT/增強(qiáng)子結(jié)合蛋白α的表達(dá),從而抑制白色脂肪細(xì)胞分化;還可增加解偶聯(lián)蛋白1和過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ的輔助活化因子1-α的表達(dá),從而誘導(dǎo)棕色脂肪細(xì)胞的分化。白色脂肪的作用是儲(chǔ)存能量,而棕色脂肪的作用是消耗能量。因此,激活棕色脂肪細(xì)胞的分化對(duì)于突出的髓核重吸收可起到積極的作用。消髓化核方能促進(jìn)巨噬細(xì)胞作用于椎間盤(pán)細(xì)胞,使椎間盤(pán)細(xì)胞中的 MMP-3、MMP-7蛋白表達(dá)量增加,加速椎間盤(pán)基質(zhì)的降解,有利于突出椎間盤(pán)的重吸收[25]。

3 小 結(jié)

石氏傷科在診治腰椎間盤(pán)突出癥方面獨(dú)具特色,提出從痰濕論治腰椎間盤(pán)突出癥,認(rèn)為痰濕阻絡(luò)、痰瘀互結(jié)和氣虛痰凝、痰瘀阻絡(luò)是腰椎間盤(pán)突出癥的病機(jī),確立了化痰利水、活血化瘀和補(bǔ)氣利水、化痰通絡(luò)的治法,并分別研制了牛蒡子湯和消髓化核方,經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐證明其療效確切。雖然痰濕與炎癥、痰濕與脂肪之間的關(guān)系已經(jīng)得到了不少研究的佐證,但缺乏足夠多的、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),今后仍需進(jìn)一步探索與研究。