李驍騰,郭營,李寶田,呂豐姿,郭小偉 ,潘玉林

(1.鄭州市骨科醫(yī)院,河南 鄭州 450052;2.河南省人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003)

手術(shù)部位感染是脊柱手術(shù)的嚴重并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為0.2%～20%[1-2],其中腰椎術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率約為0.81%[3]。手術(shù)部位感染可并發(fā)膿毒癥,造成全身多器官功能障礙,會增加患者術(shù)后死亡風險。腰椎術(shù)后早期手術(shù)部位感染并發(fā)膿毒癥較為少見,其相關(guān)文獻報道也較少。為了探討腰椎術(shù)后早期手術(shù)部位感染并發(fā)膿毒癥的最佳治療方法,2015年1月至2021年12月,我們采用病灶清除聯(lián)合敏感抗生素治療腰椎術(shù)后早期手術(shù)部位感染并發(fā)膿毒癥患者13例,并對其臨床療效及安全性進行了觀察,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組13例,男9例、女4例。年齡 31～58歲,中位數(shù)48歲。均為在鄭州市骨科醫(yī)院住院治療的腰椎術(shù)后并發(fā)膿毒癥患者。所有患者均接受過后路腰椎椎管減壓椎間融合器植骨融合術(shù),其中腰椎間盤突出癥合并腰椎管狹窄癥7例、單純腰椎滑脫癥6例。原手術(shù)節(jié)段:單節(jié)段4例,其中L4～53例,L5S11例;2節(jié)段6例,其中L3～4、L4～54例,L4～5、L5S12例;3節(jié)段3例,其中L2～3、L3～4、L4～52例,L3～4、L4～5、L5S11例。感染累及肌層8例,累及椎體、椎間隙5例。感染并發(fā)膿毒癥時間,原手術(shù)后1～7 d 3例、8～10 d 5例、11～14 d 5例。13例患者中有10例切口愈合不良,且局部有滲出物。體溫38.9～40.3 ℃,中位數(shù) 39.5 ℃。血培養(yǎng)和穿刺液培養(yǎng)結(jié)果顯示:表皮葡萄球菌3例,金黃色葡萄球菌5例,肺炎克雷伯菌1例,大腸桿菌1例,陰溝腸桿菌3例。所有患者均不合并泌尿道感染、肺炎等疾病。

2 方 法

2.1 術(shù)前準備定時測量體溫,常規(guī)檢測紅細胞沉降率、C-反應蛋白和降鈣素原,將其調(diào)整至適合手術(shù)水平。密切觀察切口愈合情況,對于切口愈合不良、局部有滲出物者[圖1(1)],及時進行體格檢查,必要時(腰痛伴下肢神經(jīng)癥狀)行腰椎MRI。腰椎MRI提示內(nèi)固定物周圍有積液[圖1(2)]或椎體局部呈水腫樣信號改變[圖1(3)],于切口處穿刺抽取積液進行細菌培養(yǎng)。細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性,即可診斷為腰椎術(shù)后手術(shù)部位感染,采用敏感抗生素治療;細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性,宜結(jié)合癥狀、體征,以及實驗室檢查、影像學檢查結(jié)果綜合判斷,及時采用廣譜抗生素治療,必要時請感染科協(xié)助診療。

2.2 治療方法于炎癥控制后1～3 d,采用清創(chuàng)灌洗引流術(shù)處理局部感染病灶。于原手術(shù)切口分層清除病灶,并留取病灶標本送細菌培養(yǎng)。每層病灶均采用碘伏和生理鹽水反復沖洗。使用注射器加壓沖洗椎弓根釘釘尾,徹底清除椎弓根釘周圍的感染組織,必要時取出椎弓根釘浸泡、沖洗。感染未累及椎體內(nèi)部、椎管、椎間隙者,不進行深部清創(chuàng)。感染累及椎間隙者,先取出融合器及其內(nèi)部的骨粒,反復沖洗融合器,并用聚維酮碘浸泡10 min;然后清理椎間隙內(nèi)植骨顆粒及炎性骨質(zhì),局部用聚維酮碘浸泡10 min,并用大量生理鹽水沖洗;最后于原手術(shù)切口取健康椎體的椎板或棘突制為骨粒,置入融合器內(nèi),重新植入融合器。局部用生理鹽水反復沖洗后用碘伏浸泡 10 min,再用生理鹽水反復沖洗。術(shù)者及助手更換手套、手術(shù)器械等,并鋪無菌巾。分別于原手術(shù)切口兩側(cè)放置沖洗管和引流管,逐層縫合切口。術(shù)后用生理鹽水持續(xù)沖洗,隔2 d進行1次細菌培養(yǎng),細菌培養(yǎng)結(jié)果提示對慶大霉素敏感者,在沖洗液中間斷加入慶大霉素。連續(xù)2次細菌培養(yǎng)結(jié)果陰性時,停止沖洗并拔除沖洗管(總沖洗時間7～10 d)。待每日引流量小于50 mL后拔除引流管。術(shù)后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇敏感抗生素,先靜脈滴注抗生素4～6周,待各項炎性指標恢復正常1周以上,改為口服抗生素6～8周。

2.3 療效評價方法記錄手術(shù)前后白細胞、C-反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原的檢測值,隨訪觀察內(nèi)固定物固定等情況。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)[4]評價腰椎功能,采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)[5]評價腰部、腿部疼痛情況,采用改良 MacNab 標準[6]評價綜合療效。

3 結(jié) 果

本組13例患者均采用1次清創(chuàng)手術(shù),均于炎癥控制后1周出院。所有患者均獲隨訪,隨訪時間6～24個月,中位數(shù)14個月。患者手術(shù)前后的白細胞、C-反應蛋白、紅細胞沉降率、降鈣素原檢測值見表1,腰部疼痛VAS評分、腿部疼痛VAS評分、ODI指數(shù)見表2。末次隨訪時評價綜合療效,優(yōu)11例、良2例。至末次隨訪時,所有患者均未出現(xiàn)感染復發(fā)、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥。

表1 13例腰椎術(shù)后早期手術(shù)部位感染并發(fā)膿毒癥患者病灶清除聯(lián)合敏感抗生素治療前后的實驗室指標

表2 13例腰椎術(shù)后早期手術(shù)部位感染并發(fā)膿毒癥患者病灶清除聯(lián)合敏感抗生素治療前后的臨床指標

4 討 論

脊柱術(shù)后早期感染在時間方面尚無統(tǒng)一標準,脊柱術(shù)后1個月或3個月內(nèi)發(fā)生的感染均可稱為早期感染[7],我們傾向于將脊柱術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生的感染稱為早期感染。脊柱術(shù)后感染可并發(fā)膿毒癥,會給患者和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。

術(shù)后感染并發(fā)膿毒癥的原因較多,如長期留置靜脈導管、導尿管等,但主要原因是切口感染后病原菌進入血液循環(huán)。術(shù)后早期手術(shù)部位感染與術(shù)中或術(shù)后切口污染,以及術(shù)后患者免疫力降低等因素有關(guān)[8]。多數(shù)接受腰椎手術(shù)的患者因長期腰腿疼痛而較少活動,加上手術(shù)本身的創(chuàng)傷,術(shù)后機體的防御能力下降,對細菌的易感性增加。此外,若合并糖尿病或貧血等影響軟組織修復能力的疾病,會造成切口愈合緩慢,從而增加了細菌進入血液的風險[9-10]。臨床應注意區(qū)分手術(shù)部位感染與膿毒癥之間的關(guān)系,如果切口深部穿刺液培養(yǎng)與血培養(yǎng)中的細菌相同,可推斷切口感染并發(fā)了膿毒癥,否則應注意觀察是否合并其他疾病。膿毒癥一般出現(xiàn)在術(shù)后1周左右,患者可有寒戰(zhàn)、高熱等表現(xiàn),可通過實驗室檢查明確診斷。

腰椎術(shù)后手術(shù)部位感染的患者可能沒有發(fā)熱、腰背部疼痛或活動受限、下肢神經(jīng)癥狀等典型表現(xiàn),有時實驗室檢查可能也無陽性結(jié)果。Pappou等[11]研究發(fā)現(xiàn),即使脊柱術(shù)后切口已經(jīng)感染,但發(fā)熱癥狀并不明顯。本研究中患者均有發(fā)熱表現(xiàn),這可能與感染并發(fā)膿毒癥有關(guān)。術(shù)后早期手術(shù)部位感染的常見表現(xiàn)是切口滲出物增多,且無論切口淺部或深部感染,均有此表現(xiàn)[12]。本研究中患者均有腰背部疼痛或下肢疼痛,這可能與膿毒癥引起的全身炎癥反應有關(guān)。臨床用于診斷炎癥反應的實驗室檢查項目較多,主要包括白細胞計數(shù)、紅細胞沉降率、C-反應蛋白、降鈣素原,以及細菌培養(yǎng)等[13]。腰椎術(shù)后手術(shù)部位感染患者的白細胞計數(shù)可能升高也可能處于正常值范圍,因此白細胞計數(shù)并非診斷手術(shù)部位感染的敏感指標[14]。Inose等[15]研究發(fā)現(xiàn),脊柱內(nèi)固定術(shù)后6～7 d,中性粒細胞百分比和中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)的比值可用來預測手術(shù)部位感染,其靈敏度為80%、特異度為70%。紅細胞沉降率是常用的炎性指標,一般在術(shù)后4～7 d達到高峰,約4周左右恢復正常,但干擾因素較多,特異性不強。C-反應蛋白是高敏感性的炎性指標,一般在術(shù)后2～6 h開始升高,在術(shù)后2～3 d達到高峰,在術(shù)后4 d開始下降,此后約1周時間趨于正常。當C-反應蛋白的動態(tài)變化呈“雙峰曲線”,應高度懷疑脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染[16]。Jean等[17]研究發(fā)現(xiàn),C-反應蛋白能夠早期診斷脊柱感染性疾病。因此對于術(shù)后腰背部疼痛加重的患者,應常規(guī)檢查C-反應蛋白。降鈣素原是臨床常用的炎性指標之一,可隨著炎癥和感染程度的加重而升高。Aljabi等[18]對200例脊柱手術(shù)患者的降鈣素原進行了動態(tài)監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)降鈣素原是診斷術(shù)后感染的可靠指標。目前診斷術(shù)后手術(shù)部位感染、膿毒癥的金標準是細菌培養(yǎng)陽性。Li等[19]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)區(qū)穿刺物細菌培養(yǎng)的陽性率為65%,認為這可能與細菌生物被膜有關(guān)。我們認為,在術(shù)區(qū)收集穿刺物時可分層穿刺,有利于提高細菌培養(yǎng)的陽性率。如果術(shù)區(qū)穿刺物細菌培養(yǎng)陰性,但患者有明顯的腰部疼痛及下肢神經(jīng)癥狀,同時炎性指標升高、MRI檢查提示局部炎性改變,可考慮穿刺物細菌培養(yǎng)結(jié)果為假陰性,可按照腰椎術(shù)后手術(shù)部位感染進行干預。

在脊柱內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染的早期診斷中,影像學檢查的作用相對有限。X線及CT并非術(shù)后感染的常規(guī)檢查項目,對于MRI,有研究[20]發(fā)現(xiàn)其無法明顯區(qū)分感染組織與正在修復的組織,以及血腫與膿腫。Sebaaly等[7]研究發(fā)現(xiàn),MRI橫斷面上椎弓根釘頭部周圍存在積液可提示手術(shù)部位感染,MRI診斷手術(shù)部位感染的敏感度和特異度分別為88.2%和89.1%。本組患者的MRI均有異常表現(xiàn),這提示MRI對術(shù)后感染并發(fā)膿毒癥有高敏感性。

腰椎術(shù)后手術(shù)部位感染并發(fā)膿毒癥一旦確診,應首先處理全身癥狀較重的膿毒癥,待病情平穩(wěn)后盡早采用手術(shù)聯(lián)合敏感抗生素治療。膿毒癥具有起病急、病情重、進展快等特點,患者甚至會很快進入休克狀態(tài)。由于血培養(yǎng)時間較長,可請感染科會診,先采用廣譜抗生素治療,待血培養(yǎng)結(jié)果出來后選擇敏感抗生素治療[21]。有文獻[22]報道,約45%的脊柱感染由革蘭氏陽性菌引起。Billières等[23]研究發(fā)現(xiàn),20%～30%的脊柱手術(shù)感染由多病原菌所致。有研究[24]表明,隨著第3代和第4代頭孢類抗生素的應用,革蘭氏陰性菌出現(xiàn)下降趨勢,但革蘭氏陽性菌卻開始呈上升趨勢。我們認為,對致病菌進行深入研究十分重要,可以在細菌培養(yǎng)結(jié)果未出的情況下根據(jù)經(jīng)驗使用抗生素。劉少強等[25]研究發(fā)現(xiàn),早期診斷脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染,并及時采用萬古霉素或替考拉寧等治療,效果良好,可以避免進行清創(chuàng)手術(shù)。Cornett等[26]建議,對于脊柱手術(shù)感染患者,選用的抗生素應涵蓋抗甲氧西林金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性菌,常用藥物包括萬古霉素和頭孢吡肟等。脊柱感染性疾病常采用多種抗生素聯(lián)合治療,如萬古霉素聯(lián)合頭孢曲松或頭孢吡肟等,在無法進行徹底清創(chuàng)的情況下可聯(lián)合應用利福平[27]。單純的膿毒癥,可通過應用敏感抗生素在短期內(nèi)控制全身癥狀。手術(shù)部位感染并發(fā)膿毒癥,需要較長時間應用敏感抗生素,一般是先靜脈滴注4～6周,待體溫正常、癥狀基本消失、3次血培養(yǎng)陰性,以及各項炎性指標恢復正常1周以上,再改為口服抗生素3～6個月[28]。

腰椎術(shù)后手術(shù)部位感染的常用療法是徹底清除壞死組織和引流,能夠防止感染進一步發(fā)展。Pull等[29]研究發(fā)現(xiàn),72.9%的脊柱手術(shù)切口淺層感染患者可通過非手術(shù)療法治愈;89.3%的脊柱手術(shù)切口深層感染患者需要通過1次或多次清創(chuàng)手術(shù)才能治愈。本組13例患者中有2例在末次隨訪時的綜合療效為良,這2例患者在確診后僅通過敏感抗生素治療就獲得了良好的效果,但停用抗生素后腰部疼痛及下肢神經(jīng)癥狀再次出現(xiàn),且炎性指標再次升高,之后才進行了病灶清除術(shù)。我們認為,腰椎術(shù)后手術(shù)部位感染并發(fā)膿毒癥的病情相對復雜,因此應在全身炎癥反應控制后盡早手術(shù),同時聯(lián)合應用敏感抗生素,有利于快速緩解感染癥狀。清創(chuàng)術(shù)后封閉灌洗引流,可以降低局部細菌濃度和毒素濃度,能夠減少細菌和毒素對機體的不利影響?？p合切口時在局部涂抹抗生素也可以預防切口感染,但局部使用抗生素的方法和劑量不同,且存在單次使用、藥物早期釋放后無法維持藥物濃度等問題,而當藥物濃度低于最小抑菌濃度時可能導致耐藥菌的產(chǎn)生[30]。王攀等[31]報道,對沖引流術(shù)治療腰椎術(shù)后感染的效果良好。對沖引流術(shù)與我們的灌洗引流術(shù)相似,可以在控制感染的同時避免感染復發(fā)。清創(chuàng)術(shù)后體溫正常、炎性指標趨于正常、引流液細菌培養(yǎng)連續(xù)3次陰性,且24 h引流量<50 mL,可考慮拔除引流管[32]。

腰椎手術(shù)內(nèi)固定物的存在,會增加控制感染的難度[33],但過早取出內(nèi)固定物可能會導致脊柱不穩(wěn)定,且需要長時間采用支具固定或臥床制動。因此,腰椎術(shù)后感染并發(fā)膿毒癥是否保留內(nèi)固定物需要根據(jù)患者的實際情況而定。我們認為,是否保留內(nèi)固定物還取決于感染是早期感染還是晚期感染。崔孔蛟等[34]研究發(fā)現(xiàn),清創(chuàng)術(shù)治療腰椎術(shù)后早期感染,多數(shù)情況下可以保留內(nèi)固定物。Kalfas等[35]報道,51例脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染患者中有2例取出內(nèi)固定物,其余患者均通過多次清創(chuàng)和使用抗生素而保留了內(nèi)固定物。劉少強等[36]研究發(fā)現(xiàn),當脊柱內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染的清創(chuàng)次數(shù)達2次及以上時,應考慮取出內(nèi)固定物,以便有效控制感染。對于內(nèi)固定物松動、反復清創(chuàng)后感染仍未控制的患者,可考慮取出內(nèi)固定物,對遠期可能出現(xiàn)的脊柱失穩(wěn)或畸形等問題,可后期再行翻修手術(shù)[37]。

本組患者治療結(jié)果顯示,病灶清除聯(lián)合敏感抗生素治療腰椎術(shù)后早期手術(shù)部位感染并發(fā)膿毒癥,可以有效控制感染、減輕腰腿部疼痛、恢復腰椎功能,且安全性較高,同時無需取出內(nèi)固定物。