呂 赟 尹 悅

江蘇省人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇南京 210003

肺癌系起源于肺部支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤[1]，發(fā)病率和死亡率極高[2-3]，對于未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的原發(fā)性肺癌，臨床通常采取手術(shù)+輔助化療的手段[4-5]，效果尚可，但化療會引起多種并發(fā)癥，對患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。因此，在此期間積極開展護(hù)理干預(yù)預(yù)防并發(fā)癥則顯得尤為重要[6]。早期預(yù)警系統(tǒng)是由美國醫(yī)療照護(hù)改進(jìn)研究所提出的護(hù)理模式，該模式可幫助醫(yī)護(hù)人員更好地識別“潛在危重病”患者，旨在降低患者治療期間的不良事件發(fā)生風(fēng)險[7]。標(biāo)準(zhǔn)化溝通是由美國加州大學(xué)洛杉磯分校綜合醫(yī)院提出的以流程為導(dǎo)向的溝通模式，研究指出[8-9]，該模式對提升護(hù)患溝通效率有一定作用。因此，本研究在自行構(gòu)建并實施標(biāo)準(zhǔn)化溝通聯(lián)合早期預(yù)警模式（early warning model，EWM）的基礎(chǔ)上，聯(lián)合開展標(biāo)準(zhǔn)化溝通，并對其在肺癌化療患者并發(fā)癥預(yù)防及預(yù)后改善中的作用加以探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年4 月至2021 年8 月江蘇省人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腫瘤科收治的入院后行肺癌切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助化療的患者100 例為研究對象，且入院后均行肺癌切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后輔助化療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理活檢等檢查結(jié)果符合《中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2018 版）》[10]中肺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②TNM 分期Ⅰ～Ⅲ期；③能熟練使用智能手機(jī)；④家屬知情，自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性肺癌；②未達(dá)到腫瘤R0切除標(biāo)準(zhǔn)[11]；③化療前，外周血白細(xì)胞計數(shù)＜2×109/L，或血小板計數(shù)＜50×109/L，或伴嚴(yán)重貧血；④伴器官嚴(yán)重功能障礙；⑤化療藥物過敏；⑥處于妊娠期或哺乳期；⑦伴精神心理疾病或感官功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①主動退出研究；②未按時參加問卷填寫。本研究得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（2018-NT-26）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各50 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括開展健康教育，向患者講解肺癌和化療相關(guān)知識及化療注意事項；加強(qiáng)心理支持，叮囑患者予以患者陪伴與支持；合理膳食，選擇高蛋白、低脂肪、高維生素的食物，化療后增加飲水量；加強(qiáng)并發(fā)癥管理，叮囑患者定期使用漱口水漱口，避免發(fā)生口腔感染，關(guān)注患者胃腸道菌群狀況，必要時予以藥物調(diào)理，減少人員接觸，避免他人攜帶病菌造成患者感染。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實施標(biāo)準(zhǔn)化溝通聯(lián)合EWM，內(nèi)容包括（1）成立小組：腫瘤科護(hù)士長1 名，主治醫(yī)師1 名，主管護(hù)師2 名，護(hù)士5 名。小組成立后，護(hù)士長組織小組全員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及標(biāo)準(zhǔn)化溝通理論基礎(chǔ)和實踐技巧、循證醫(yī)學(xué)理念、專家函詢法、化療并發(fā)癥風(fēng)險評估等，培訓(xùn)后對小組成員進(jìn)行考核，考核不合格者，重新參加培訓(xùn)1 周，直至考核通過為止。（2）EWM 構(gòu)建：依照循證醫(yī)學(xué)理念，由2名主管護(hù)師采用中國知網(wǎng)、PubMed 等國內(nèi)外知名醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，以“肺癌/非小細(xì)胞肺癌”“化療”“并發(fā)癥風(fēng)險評估”“Lung cancer/Non-small cell lung cancer”“Chemotherapy”“Complication risk assessment”等為中英文檢索詞，收集近5 年優(yōu)質(zhì)文獻(xiàn)，從中篩選有關(guān)肺癌化療患者并發(fā)癥的預(yù)警評估方法及應(yīng)對策略，另結(jié)合我院近5 年癌癥化療患者臨床信息及本地人群基礎(chǔ)特征，初步擬定EWM。（3）專家函詢與模式確定：以“就職于國內(nèi)3 甲級醫(yī)院”“中級及以上職稱”“本科及以上學(xué)歷”“從事肺癌化療護(hù)理相關(guān)工作10 年以上”為標(biāo)準(zhǔn)，遴選15 位函詢專家，由2 名主管護(hù)師以電子郵件的形式向其發(fā)放專家函詢問卷（包括問卷說明、問卷正文及專家信息），要求其30 d 內(nèi)完成并返回問卷，經(jīng)3 輪專家函詢，結(jié)合專家給出建議，擬定EWM試行版。另于我院內(nèi)隨機(jī)選取10 例肺癌化療患者作為試運行研究對象（非本研究納入對象），開展為期1個月的EWM 試運行，期間由護(hù)士和患者針對該模式實時提出建議與意見，結(jié)合我院腫瘤科資深專家給出改進(jìn)策略，以小組會議的形式對該模式相關(guān)措施進(jìn)行補(bǔ)充或修改，最終獲得EWM 最終版。（4）標(biāo)準(zhǔn)化溝通聯(lián)合EWM 具體實施流程：①與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，交流時表現(xiàn)出熱情、親切，盡量使用患者喜歡的稱謂，如李先生、張叔、王老師等。②護(hù)士向患者介紹自己在其治療中扮演的角色，與患者首次溝通時，保證儀表端莊，落落大方，面帶微笑，以平靜、柔和的眼神注視患者。③護(hù)士以親切的語氣，向患者說明自己接下來要為患者提供的服務(wù)內(nèi)容，闡述時保持語言簡潔，且具有專業(yè)性。④以親切口吻告知患者掌握疾病和化療相關(guān)知識對推進(jìn)治療進(jìn)展的益處。根據(jù)患者受教育程度，以及日常獲取疾病或化療信息的途徑與方法，采取適合的方式對患者進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的講解。⑤指導(dǎo)患者根據(jù)自身感受，填寫胃腸道癥狀分級評分量表[12]，根據(jù)各條目評分，向患者講解相應(yīng)評分情況下，胃腸道反應(yīng)的早期預(yù)防方法。腹痛、腹脹、腹鳴、上腹部緊抽感、排氣增多評分≥1 分者，采用熱水袋進(jìn)行局部熱敷，減少不易消化食物的攝入，注意清淡飲食；燒心、酸反流評分≥1 分者，在保持清淡飲食的基礎(chǔ)上，增加服用奧美拉唑、硫糖鋁等胃酸分泌抑制劑；惡心和嘔吐評分≥1 分者，堅持少食多餐飲食原則，餐后適當(dāng)運動，保持周圍環(huán)境清潔，增加室內(nèi)通風(fēng)，避免產(chǎn)生異味，如果出現(xiàn)嘔吐，需要將嘔吐物置于不透明封閉容器中，并對其進(jìn)行及時清理，必要時增加服用托烷司瓊等止吐藥物；排便增多、稀便、噯氣、排便緊迫感評分≥1 分者，避免油膩、辛辣食物攝入，增加服用奧美拉唑、鋁碳酸鎂片等胃黏膜保護(hù)劑；排便減少、硬便、排便不盡感評分≥1 分者，每日早晚各溫服蜂蜜水300 ml，增加香蕉、芝麻等通便食物的攝入，增加飲水，1 500～2 000 ml/d 為宜，定期進(jìn)行腹部按摩，另進(jìn)行膈肌呼吸運動和腹部肌肉鍛煉，促進(jìn)排便。⑥指導(dǎo)患者掌握皮膚黏膜毒副作用的自評方法，叮囑患者保持口腔清潔，口腔局部出現(xiàn)刺癢感時，及時使用鹽水或1%過氧化氫漱口；患者發(fā)現(xiàn)有脫發(fā)跡象時，應(yīng)增加蛋白質(zhì)和鐵、鈣、硫等微量元素含量高的食物的攝入，避免脫發(fā)進(jìn)展。⑦骨髓抑制多發(fā)于化療后7～10 d，要求患者在該時期嚴(yán)格注意飲食攝入，做到合理膳食，保證充足睡眠，8～10 h/d 為宜，另做好保暖，根據(jù)天氣適當(dāng)增減衣物，避免去人員聚集的場所，并定期到院參加血常規(guī)檢查。⑧對相關(guān)內(nèi)容完成指導(dǎo)后，由護(hù)士主動詢問患者疑惑之處，期間仔細(xì)觀察患者表情變化，明確患者的主要訴求，但切記不要詢問患者隱私問題。⑨基于患者提出的問題和需求，細(xì)致揣摩患者心理，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源和患者家庭經(jīng)濟(jì)水平，尋求更適合患者的解決辦法，且要求護(hù)士為患者解決問題時，保持耐心態(tài)度，保證實事求是。⑩完成步驟結(jié)束后，在得到患者允許的前提下有禮貌地離開，并告知患者下次接觸的時間。標(biāo)準(zhǔn)化溝通聯(lián)合EWM 的實施流程與基本結(jié)構(gòu)，見表2。

表2 標(biāo)準(zhǔn)化溝通聯(lián)合EWM 具體實施流程

1.2.3 質(zhì)量控制 為避免組間沾染，本研究將兩組分別安排于不同病房，并要求兩組禁止談?wù)撆c研究有關(guān)的內(nèi)容；護(hù)士長不定期抽查護(hù)士護(hù)理工作執(zhí)行狀況，對于工作態(tài)度消極或未依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行護(hù)理操作的護(hù)士，予以評判與懲罰。

1.3 觀察指標(biāo)

①并發(fā)癥發(fā)生率：于干預(yù)后調(diào)查患者惡心、嘔吐、腹瀉等化療并發(fā)癥的發(fā)生率。②生存質(zhì)量：分別于入組時（干預(yù)前）和干預(yù)8 周后（干預(yù)后），選用萬崇華等[13]于2007 編制癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系之肺癌量表（quality of life instruments for cancer patients-lung cancer，QLICP-LU）評價患者生存質(zhì)量，該量表涉及軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀和副作用、特異模塊5 個領(lǐng)域，采取Likert 5 級評分，總分40～200分，評分越高，代表患者生存質(zhì)量越高，該量表信效度良好，Cronbach’s α=0.530～0.810。本研究共發(fā)放問卷100 份，其中對照組1 例患者未按時到院參加問卷填寫，1 例患者因病情加重中途退出研究，均予以剔除，最終回收有效問卷98 份，問卷回收有效率為98.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料執(zhí)行Mann-Whitney U 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組腹瀉、脫發(fā)、頭痛、骨髓抑制發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后QLICP-LU 總分比較

干預(yù)前，兩組QLICP-LU 總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組QLICP-LU 總分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后QLICP-LU 總分比較（分，）

表4 兩組干預(yù)前后QLICP-LU 總分比較（分，）

注QLICP-LU：癌癥患者生命質(zhì)量測定量表體系之肺癌量表。

3 討論

本研究構(gòu)建的EWM 由4 個部分組成，護(hù)患首次溝通以建立良好的護(hù)患關(guān)系為主要目的，介紹疾病與化療知識和講解常見化療并發(fā)癥目的在于讓患者對相關(guān)知識有更加深入的了解[14-17]，在此基礎(chǔ)上，合理運用癥狀評估工具，對患者化療并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行量化評估，更具直觀性，即便是臨床經(jīng)驗不足的低年資護(hù)士，也能通過評估結(jié)果，為患者實施針對性預(yù)防措施，從而降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[18-20]。此外，本研究利用多種教學(xué)方式，向患者講解常見化療并發(fā)癥的自評方法及預(yù)防性解決辦法，以便于患者居家時也可對并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行有效預(yù)防，在標(biāo)準(zhǔn)化溝通的積極影響下，EWM 得以順利開展，從而實現(xiàn)患者并發(fā)癥發(fā)生率的有效降低[21-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），與鄒鳳宇等[23]研究結(jié)果一致。此外，雖然觀察組腹瀉、脫發(fā)、頭痛、骨髓抑制發(fā)生率均低于對照組，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。分析其原因，可能與研究對象數(shù)量較少有關(guān)。研究指出[24]，化療會一定程度上降低肺癌患者的生存質(zhì)量，同時會增加患者抑郁發(fā)生風(fēng)險，賈雅麗等[25]研究數(shù)據(jù)顯示，惡心嘔吐、食欲減退、脫發(fā)等并發(fā)癥均為影響肺癌患者的主要因素，本研究開展標(biāo)準(zhǔn)化溝通聯(lián)合EWM 可在提高護(hù)患溝通效率的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化患者化療并發(fā)癥的有效預(yù)防，從而減少并發(fā)癥對患者生理、心理及日常生活的影響，促進(jìn)患者生存質(zhì)量提高。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，除對照組QLICP-LU 社會功能領(lǐng)域評分外，兩組QLICP-LU 各領(lǐng)域評分及總分均較入組時明顯提高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，針對肺癌化療患者實施標(biāo)準(zhǔn)化溝通聯(lián)合EWM，能在提高護(hù)患溝通效率的基礎(chǔ)上，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，有助于其生存質(zhì)量的有效提高。但受納入研究對象數(shù)量較少的因素影響，本研究的統(tǒng)計結(jié)果可能存在偏倚，從而影響結(jié)論的科學(xué)性與可靠性，故還需通過增加病例數(shù)量對本研究結(jié)論做進(jìn)一步驗證。