儲小愛 汪珺莉 胡愛麗 魯大勝 夏秦仲▲

1.華東師范大學附屬蕪湖醫(yī)院 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院超聲醫(yī)學科，安徽蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)介入科，安徽蕪湖 241000

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）通過可逆的阻斷神經(jīng)傳導，使神經(jīng)節(jié)前后纖維暫時失去功能，緩解交感神經(jīng)過度緊張，從而改善血液循環(huán)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌和心血管系統(tǒng)，達到治療疾病的目的[1-2]。頸椎的交感神經(jīng)節(jié)由上、中、下和頸胸神經(jīng)節(jié)組成。一般C7交感神經(jīng)節(jié)與T1交感神經(jīng)節(jié)融合為頸胸神經(jīng)節(jié)稱星狀神經(jīng)節(jié)，它最常位于C7橫突前方，鎖骨下動脈與第一肋骨上方[3-4]。既往SGB 常于C6橫突前結(jié)節(jié)進行穿刺，C7平面有許多重要組織結(jié)構(gòu)，穿刺不當時可能會出現(xiàn)局部出血、喉返神經(jīng)麻痹、短暫性呼吸困難等不良后果。因此，較少醫(yī)師采用C7水平行SGB[5]。近年來，隨著超聲技術(shù)在臨床治療中推廣和運用，因其可實時動態(tài)觀察到穿刺針的路徑、針尖的位置及藥液分布情況，顯著提高了SGB 的安全性。本研究通過超聲對SGB 兩種不同穿刺入路進行解剖學參數(shù)測量及臨床應(yīng)用，為SGB 的入路選擇提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年6 月至2022 年11 月華東師范大學附屬蕪湖醫(yī)院行頸部超聲檢查的108 例健康體檢者的臨床資料，排除有頸部手術(shù)或外傷史、頸椎畸形及頸部巨大腫瘤患者。其中男50 例，女58 例；年齡21～47歲，平均（35.42±7.99）歲?；仡櫺苑治?021 年8月至2022 年10 月皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院擬行超聲引導下SGB 治療的45 例患者的臨床資料，其中男22例，女23 例；年齡50～88 歲，平均（67.56±10.63）歲。所有患者均有SGB 適應(yīng)證[6]并同時接受C6、C7橫突入路。接受SGB 治療的患者術(shù)前評估：首先在雙側(cè)C6橫突平面掃查，若C6橫突平面前結(jié)節(jié)與頸動脈的間隙寬度＜5 mm，則不宜行C6橫突入路SGB；然后在雙側(cè)C7橫突平面掃查，若雙側(cè)C7橫突平面椎靜脈與頸動脈的間隙寬度＜5 mm 不宜行C7橫突入路，后續(xù)不復評價。本研究經(jīng)皖南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準，術(shù)前患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 C6、C7橫突橫斷面測量 健康體檢者仰臥于檢查床上，使用高頻線陣探頭彩超。囑受檢者正中位平臥，頭略后仰。探頭輕置于皮膚從C6到C7橫突平面行橫斷面掃查，測量C6、C7橫突橫斷面，每個層面測量3組數(shù)據(jù)并采集儲存（圖1～2）。C6橫突動脈窗寬指前結(jié)節(jié)到頸動脈距離；靜脈窗寬指前結(jié)節(jié)到頸靜脈距離。C7橫突動脈窗寬指椎靜脈到頸動脈距離；靜脈窗寬指椎靜脈到頸靜脈距離。

圖1 超聲測量C6 橫突入路平面數(shù)據(jù)

圖2 超聲測量C7 橫突平面數(shù)據(jù)

1.2.2 SGB 囑患者平臥于治療床上，頭略后仰，頭偏向?qū)?cè)約45°，充分暴露頸部，彩色多普勒超聲高頻探頭垂直皮膚分別放在穿刺側(cè)C6、C7橫突，常規(guī)消毒穿刺部位，注意避讓血管神經(jīng)，針尖到達椎前筋膜及頸長肌之間注入局麻藥，劑量＜3 ml。

1.3 觀察指標

①C6、C7橫突模擬穿刺入路相關(guān)超聲數(shù)據(jù)；②穿刺成功率：穿刺針尖抵達頸長肌表面為穿刺成功；③SGB成功率：阻滯側(cè)出現(xiàn)霍納綜合征（上瞼下垂、結(jié)膜充血、鼻塞、面部潮紅或微熱任意一項）為SGB 成功[7]；④疼痛評定：術(shù)中采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進行評估，量表總分為10 分，分數(shù)越高表明疼痛程度越重；⑤記錄治療后有無血腫、氣胸、聲音嘶啞等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 C6 橫突左側(cè)及右側(cè)超聲測量數(shù)據(jù)比較

C6橫突左側(cè)及右側(cè)前結(jié)節(jié)到頸動脈距離、前結(jié)節(jié)到頸靜脈距離、頸長肌到迷走神經(jīng)距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 C6 橫突左側(cè)及右側(cè)超聲測量數(shù)據(jù)比較（cm，）

表1 C6 橫突左側(cè)及右側(cè)超聲測量數(shù)據(jù)比較（cm，）

2.2 C7 橫突左側(cè)及右側(cè)超聲測量數(shù)據(jù)比較

C7橫突左側(cè)及右側(cè)椎靜脈到頸動脈距離、椎靜脈到頸靜脈距離、頸長肌到迷走神經(jīng)距離比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 C7 橫突左側(cè)及右側(cè)超聲測量數(shù)據(jù)比較（cm，）

表2 C7 橫突左側(cè)及右側(cè)超聲測量數(shù)據(jù)比較（cm，）

2.3 C6 與C7 橫突入路超聲測量數(shù)據(jù)比較

C7橫突入路動脈窗寬、靜脈窗寬及頸長肌到迷走神經(jīng)距離長于C6橫突入路；C7橫突入路動脈窗寬＜5 mm、靜脈窗寬＜5 mm 占比低于C6橫突入路，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 C6 與C7 橫突入路超聲測量數(shù)據(jù)比較

2.4 C6 與C7 橫突入路穿刺成功率、SGB 成功率、經(jīng)頸靜脈穿刺率及不良反應(yīng)比較

不同入路均穿刺成功且發(fā)生霍納綜合征。C7橫突入路穿刺成功率高于C6橫突入路，經(jīng)頸靜脈穿刺率、VAS 評分低于C6橫突入路，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同入路聲音嘶啞率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 C6 與G7 橫突入路穿刺成功率、SGB 成功率、經(jīng)頸靜脈穿刺率及不良反應(yīng)比較

3 討論

SGB 作為一種緩解疼痛相關(guān)綜合征和上肢血管缺陷的治療方法已在臨床應(yīng)用近100 年。SGB 最初采用局部麻醉注射的傳統(tǒng)盲法手術(shù)，認為C6路徑對于SGB 來說更安全，可避免靠近椎動脈、甲狀腺下動脈和胸膜。由于技術(shù)不足和解剖變異而導致的大量副作用和并發(fā)癥的發(fā)生，致使該技術(shù)難以推廣。隨著超聲技術(shù)的普及，SGB 為臨床診斷和治療做出了巨大貢獻。超聲引導下的SGB 可清晰顯示穿刺靶點，通過直接觀察相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，最大限度地降低血管和軟組織損傷的風險。此外，超聲引導可以實時動態(tài)觀察穿刺針的軌跡和監(jiān)測藥物擴散情況。因此，減少喉返神經(jīng)麻痹和血管內(nèi)擴散等并發(fā)癥，從而提高SGB 的安全性[8-10]。由于穿刺平面的解剖結(jié)構(gòu)不同，每個潛在的SGB 部位都有不同的重要鄰近組織，穿刺操作的難度差別很大，超聲引導下穿刺入路的評估及選擇尤為重要。

C6橫突前結(jié)節(jié)較長，其解剖變異較大，與頸動脈之間的間隙狹窄，間隙內(nèi)亦有小血管分布影響進針[11]，C7橫突入路有更高的風險，可能引起椎動脈損傷、局麻藥不慎注入動脈內(nèi)、氣胸等嚴重并發(fā)癥[12-13]。盡管存在上述風險，但有研究[14]顯示，超聲引導下C7橫突入路SGB 是安全可行的，且較C6橫突入路霍納綜合征出現(xiàn)時間早、局麻藥用量少。本研究結(jié)果顯示，C7橫突入路穿刺成功率高于C6橫突入路。原因在于C7橫突平面穿刺消除了C6橫突前結(jié)節(jié)的影響，擴大了穿刺間隙，穿刺間隙距離越長，風險越低[15-16]。超聲可清晰識別并避開上述內(nèi)徑較細小的血管，并能實時顯示穿刺針，從而避免穿刺致血管損傷，增加穿刺安全性[17]。頸內(nèi)靜脈走行主要位于頸總動脈的外前方[18]，本研究結(jié)果顯示，C7橫突入路經(jīng)頸靜脈穿刺率低于C6橫突入路（P＜0.05）。原因在于C6橫突前結(jié)節(jié)高大，與頸靜脈構(gòu)成的間隙狹窄。C7橫突雖沒有骨性遮擋，若完全避開頸靜脈會延長穿刺路徑，有損傷臂叢神經(jīng)的風險。頸靜脈位置表淺、血流壓力低，易于壓迫止血，但是SGB 是多療程治療，需反復穿刺可增加血管壁的損傷，易造成皮下淤血，淤血機化后再壓迫血管，使周圍組織與血管粘連，造成血管硬化[19-20]。本研究結(jié)果顯示，C7橫突入路VAS 評分低于C6橫突入路（P＜0.05）。可能是因為針尖刺激頸靜脈，引起組織內(nèi)釋放組胺，使致痛物質(zhì)作用于血管壁上的神經(jīng)末梢而產(chǎn)生痛覺沖動，靜脈血管壁脆性大，在拔針過程中針頭與血管壁的摩擦會引起疼痛[21]。

SGB 術(shù)后常見并發(fā)癥是聲音嘶啞，多因迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)阻滯所致[22-24]。在臨床治療中，穿刺針給藥在頸長肌表面的椎前筋膜間隙，使藥液在頸動脈鞘與頸長肌之間擴散，椎前筋膜淺層包繞頸動靜脈和迷走神經(jīng)[25-26]，且頸長肌與迷走神經(jīng)的距離增大會減少聲音嘶啞的風險。頸筋膜是由疏松的結(jié)締組織構(gòu)成，如若穿刺針未有效突破頸動脈鞘，導致藥物直接進入鞘內(nèi)阻滯迷走神經(jīng)引起聲音嘶啞。尤其是經(jīng)頸靜脈入路給藥時藥物可通過針道或筋膜破損處滲入頸動脈鞘阻滯迷走神經(jīng)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)C6橫突入路有1例患者聲音嘶啞，在穿刺過程中超聲顯示穿刺針到達頸長肌表面，但穿刺針并未突破頸動脈鞘，藥物在鞘內(nèi)彌散浸潤迷走神經(jīng)。

綜上所述，超聲引導下SGB 經(jīng)C7橫突入路更具價值，值得推廣。但是本研究存在不足，如納入患者樣本量有限，今后需要大樣本研究；本研究未評價遠期療效和長期隨訪。