楊鳳儀，簡(jiǎn)曉順

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東廣州 510095）

0 引言

我國(guó)于2004 年開(kāi)始引進(jìn)藥品單機(jī)量調(diào)配系統(tǒng)，該系統(tǒng)能對(duì)藥品進(jìn)行單獨(dú)包裝使用，對(duì)藥品實(shí)現(xiàn)單劑量的包裝或者結(jié)合患者個(gè)體劑量進(jìn)行調(diào)配。同時(shí)，在該系統(tǒng)中還增加了一些設(shè)備和軟件應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，是對(duì)中心擺藥室工作流程的優(yōu)化，能有效維護(hù)藥品質(zhì)量與穩(wěn)定性，并逐步影響我國(guó)的各級(jí)醫(yī)療單位。從2010 年開(kāi)始，我國(guó)也開(kāi)始加強(qiáng)對(duì)全自動(dòng)擺藥機(jī)的研究，很大程度上降低了全自動(dòng)擺藥機(jī)的應(yīng)用成本，且在醫(yī)療領(lǐng)域促使全自動(dòng)擺藥機(jī)的廣泛應(yīng)用，目前，越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始在藥房使用全自動(dòng)擺藥機(jī)進(jìn)行擺藥。為滿(mǎn)足廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院住院藥房自動(dòng)化的需求，于2014 年5 月引進(jìn)韓國(guó)JVM 公司片劑自動(dòng)擺藥機(jī)進(jìn)行長(zhǎng)囑口服藥的調(diào)配，同時(shí)可完成門(mén)診藥房與出院帶藥部分口服藥品的分包。

1 全自動(dòng)擺藥機(jī)的結(jié)構(gòu)組成、系統(tǒng)設(shè)置和操作流程

1.1 結(jié)構(gòu)組成

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院全自動(dòng)擺藥機(jī)的結(jié)構(gòu)組成主要有藥柜、觸摸式顯示屏、STS 備用藥槽和打印設(shè)備，能進(jìn)行打印包裝。在相同的時(shí)間內(nèi)，每個(gè)患者服用藥物都會(huì)放在藥袋中，且會(huì)在藥袋上標(biāo)注患者的基本信息。該全自動(dòng)擺藥機(jī)有以下特點(diǎn)：①藥柜設(shè)有3 個(gè)觀察側(cè)窗（透明避光設(shè)計(jì)），從設(shè)備的3 個(gè)側(cè)面都可直接觀察藥品的余量，可以在不停機(jī)情況下觀察設(shè)備工作情況，且操作方便；②JVM 公司獨(dú)有的芯片設(shè)計(jì)，通過(guò)前期的芯片注冊(cè)，保證無(wú)論藥品放在任何位置，系統(tǒng)都能正確地識(shí)別藥品，從根本上解決錯(cuò)藥、漏藥的問(wèn)題；③設(shè)備自帶各種顯示及語(yǔ)音預(yù)警功能，包括缺紙報(bào)警、缺色帶報(bào)警、藥袋封裝溫度不適報(bào)警、藥盒缺藥報(bào)警、藥柜門(mén)未關(guān)報(bào)警、包裝部分未關(guān)報(bào)警等。同時(shí)，該設(shè)備還需要與一臺(tái)電腦相互連接，電腦配置主要包括：CPU、內(nèi)存（1 GB 以上）、硬盤(pán)和顯卡、顯示器和相關(guān)軟件等，配備不間斷電源（UPS）以保證擺藥機(jī)在停電時(shí)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.2 系統(tǒng)設(shè)置

由于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院已使用東軟（HIS）醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，在配套全自動(dòng)擺藥機(jī)時(shí)，為降低成本，將東軟系統(tǒng)每個(gè)住院病人的長(zhǎng)囑口服醫(yī)囑（明細(xì)）導(dǎo)出，經(jīng)系統(tǒng)銜接充分導(dǎo)入到全自動(dòng)擺藥機(jī)中。在全自動(dòng)擺藥機(jī)實(shí)際應(yīng)用期間，能按照醫(yī)囑信息對(duì)其擺藥。如果是藥柜內(nèi)存在的非整片、無(wú)藥罐的藥品，加藥工作則通過(guò)手工方式完成，隨后再利用全自動(dòng)擺藥機(jī)對(duì)包裝袋打印。完成藥品密封后，使用傳送帶運(yùn)輸藥品，經(jīng)藥師審核，在確定藥品信息無(wú)誤后指派人員送到各個(gè)科室，后期護(hù)士還需要進(jìn)行二次核對(duì)，以保證發(fā)放到患者手中的藥品無(wú)誤。這種方法存在的問(wèn)題是：全自動(dòng)擺藥機(jī)只能執(zhí)行用法明細(xì)擺藥，若某藥品缺藥或庫(kù)存與實(shí)物不一致，會(huì)出現(xiàn)多發(fā)藥的情況。

1.3 操作流程

藥師進(jìn)入HIS 住院藥房發(fā)藥系統(tǒng)審方保存醫(yī)囑→打印醫(yī)囑→補(bǔ)打界面通過(guò)銜接系統(tǒng)將醫(yī)囑導(dǎo)入全自動(dòng)擺藥機(jī)→進(jìn)入全自動(dòng)擺藥機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)擺藥（以科室為單位，按患者單劑量擺藥；STS 備用藥槽手工擺藥；臨時(shí)補(bǔ)充藥罐藥品等）→自動(dòng)分藥，打印封裝成單劑量的口服藥袋→藥師核對(duì)（藥品是否正確；手工添加非拆零藥品，如生血寶口服液；以科室為單位放在同一個(gè)小塑料框）→輸送人員按各批次送到相應(yīng)科室→主班護(hù)士核對(duì)→分藥護(hù)士再次核對(duì)后按用藥時(shí)間將藥品分發(fā)給病人（用藥交待：特殊用法需提醒患者）。

2 藥品管理

2.1 特殊藥品設(shè)置

某些藥品片型較大（如：鋁碳酸鎂片）或某些中成藥膠囊的單劑量用得較多（5 粒以上，如：安康欣膠囊，一天3 次，每次4～6粒），易造成塑料藥袋開(kāi)口、撐破或卡住機(jī)器。建議采取如下方法：維護(hù)長(zhǎng)口不拆零或?qū)⑦@些品種人工單包。選擇單包會(huì)增加包裝袋的消耗，原本設(shè)定每袋包7 粒，達(dá)喜一般是一袋2 片，每個(gè)病人有3 袋。還有冷鏈藥品的處置問(wèn)題，也選擇單包，病區(qū)護(hù)士分藥后可按要求存放于冰柜。

2.2 備藥、剝藥、補(bǔ)藥等問(wèn)題

按長(zhǎng)囑口服藥品消耗定拆零藥品數(shù)量（現(xiàn)裝磨口瓶），備4天量（考慮易受潮以造成藥品浪費(fèi)問(wèn)題）。磨口瓶上有完善的藥品信息，包括名稱(chēng)、規(guī)格、拆零數(shù)量等。根據(jù)本院情況，采用原始手登拆零登記表，分為常用藥與不常用藥兩種（圖1、圖2）。常用藥品以藥罐號(hào)碼作為頁(yè)碼（如圖1 的“10”為雙環(huán)醇片對(duì)應(yīng)的藥罐號(hào)碼）。剝藥要求：按磨口瓶瓶簽上的數(shù)目取藥，按品種放小塑料框，拆零后留下空鋁錫膜以核查數(shù)目并檢查是否有余藥未拆（鋁錫膜包裝如：恩替卡韋片，因片型小，剝搖機(jī)經(jīng)常漏剝出來(lái)，需手動(dòng)再操作）。一般每天下午15 時(shí)定為集中補(bǔ)藥時(shí)間，雙人核對(duì)后加入藥罐。臨時(shí)補(bǔ)藥也要求核對(duì)后加入藥罐。

圖1 常用藥品手登拆零登記表

圖2 不常用藥品手登拆零登記表

2.3 藥品效期管理

2.3.1 藥罐藥品的有效期管理

由于擺藥機(jī)藥罐里的裸片是隨機(jī)落藥，在對(duì)藥品進(jìn)行發(fā)放期間，還無(wú)法按照“先進(jìn)先出”的順序進(jìn)行，管理期間會(huì)存在明顯問(wèn)題。通常采取的方法是：常用藥品（消耗量大的）每天下午15時(shí)集中補(bǔ)藥；不常用藥品（消耗量小的）觸摸式顯示屏提醒缺藥時(shí)再臨時(shí)補(bǔ)藥。根據(jù)我國(guó)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在對(duì)藥品重新分裝后，有效期保持半年，期間需要對(duì)其有效管理。藥師需要定期對(duì)藥品進(jìn)行檢查和清點(diǎn)。如果是近效期藥品，也就是藥品的包裝接近6 個(gè)月，需要對(duì)其做出特殊標(biāo)記，不能將其先拆開(kāi)，確保機(jī)器藥罐內(nèi)的藥品用完再進(jìn)行補(bǔ)充。機(jī)器每天完成擺藥后，還需要做到現(xiàn)場(chǎng)清理工作，如果是容易受潮、變質(zhì)的藥物則需要馬上取出，并對(duì)其特殊保存。

2.3.2 對(duì)拆分藥品的應(yīng)用期限予以規(guī)定

由于未認(rèn)識(shí)到藥品拆零后的穩(wěn)定性，醫(yī)院藥品使用期限管理工作缺乏相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。為了給管理工作提供便利，需要在工作中總結(jié)豐富經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)人為方式對(duì)藥品的使用期限拆分：首先，記錄藥品拆封日期（預(yù)先打好一些小標(biāo)簽，只需填寫(xiě)日期，方便操作）。如果整片藥品在6 個(gè)月后未處理則已經(jīng)報(bào)廢，如果是非整片藥品，當(dāng)拆封1 個(gè)月后未處理也確定報(bào)廢。由專(zhuān)人負(fù)責(zé)拆分藥品的效期管理，密切監(jiān)測(cè)藥品的使用期限。

2.4 藥罐使用

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院選擇JVM-400 型擺藥機(jī)，可免費(fèi)使用400 個(gè)藥罐。按現(xiàn)時(shí)藥品招標(biāo)政策，同一品種不同廠家輪換時(shí)間短，造成藥罐浪費(fèi)或增加外擺工作量。建議購(gòu)機(jī)時(shí)備一些萬(wàn)能藥罐，或保留已注冊(cè)藥罐，同一品種不同廠家待片型大小相同時(shí)可上回相同藥品編碼，藥罐可繼續(xù)使用；片型大小不同的藥品則上新編碼，用STS 備用藥槽托盤(pán)手動(dòng)擺藥（作外擺藥處理）。

3 清潔維護(hù)

（1）按要求制定本單位的清潔情況登記表并執(zhí)行。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院于2014 年4 月上擺藥機(jī)（試用內(nèi)、外各1 個(gè)科室），5 月全院推廣，大大提高了擺藥效率。因合同簽定2 年保修，初始沒(méi)派人跟進(jìn)清潔維護(hù)，一直用到2015 年1 月，藥品出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)袋情況，工程師才發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，主藥斗已經(jīng)積了厚厚一層藥粉，清潔后錯(cuò)袋情況好轉(zhuǎn)。建議：參照清潔要求制定本單位的清潔情況登記表，并指定人員定期負(fù)責(zé)清潔。另外，擺藥機(jī)需放置在空調(diào)房間內(nèi)，實(shí)時(shí)調(diào)整濕度（濕度要求：45%～65%）和溫度，防止藥品發(fā)生變質(zhì)。拆零、盤(pán)點(diǎn)小塑料盒，藥罐每月用75%酒精消毒（盤(pán)點(diǎn)當(dāng)天同時(shí)進(jìn)行）。工作臺(tái)每天清場(chǎng)，每周1 次消毒，用75%酒精，工作臺(tái)無(wú)菌、潔凈的要求盡量向GMP（Good Manufacturing Practice of Medical Products，藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范）靠攏，定期消毒并做記錄。

（2）為減少藥品污染，藥師接觸藥品時(shí)必須按要求做好防護(hù)。藥師在備藥、加藥時(shí)，都必須做好個(gè)人衛(wèi)生管理，要求必須著裝整齊干凈（白大褂每周清洗兩次），佩戴一次性口罩、帽子、手套（使用后按醫(yī)療廢物處理），不得佩戴戒指、手鏈等可能污染藥品的飾品。

4 全自動(dòng)擺藥機(jī)的優(yōu)缺點(diǎn)及改進(jìn)措施

4.1 優(yōu)點(diǎn)

（1）提升擺藥效率。人工分藥時(shí)，一個(gè)病區(qū)一般需要20～30 min，全自動(dòng)擺藥機(jī)的單機(jī)包裝速度可以達(dá)到50～60 袋/min（一個(gè)病區(qū)4～5 min 即可完成配藥），相當(dāng)于人工擺藥最快速度（18 個(gè)藥杯/min）的3 倍多。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院使用全自動(dòng)擺藥機(jī)后，每天僅需要1～2 名藥師就能完成藥品的擺藥工作，有效提升了擺藥工作效率。單臺(tái)400 型擺藥機(jī)即可保障具有2000 多張床位的綜合性醫(yī)院正常藥品的單劑量分包工作。藥品包好后由藥師逐包核對(duì)患者信息和藥品信息、數(shù)量是否正確，并檢查藥袋是否密封，藥品是否有破損、碎裂等情況。應(yīng)用全自動(dòng)擺藥機(jī)后，明顯縮短護(hù)士的藥品核對(duì)時(shí)間，醫(yī)院的工作效率得到大幅提高。

（2）提升醫(yī)院的整體形像。利用全自動(dòng)擺藥機(jī)能保證擺藥工作更快、更有效，可以在藥袋上進(jìn)行藥品信息的標(biāo)注等，便于護(hù)士和患者對(duì)藥品進(jìn)行做出詳細(xì)核對(duì)與分析，以確保在總體上提升醫(yī)院的服務(wù)工作質(zhì)量[8]。藥師有更多的時(shí)間對(duì)患者的服藥情況進(jìn)行分析，解決患者藥品服用問(wèn)題，分析藥品安全使用的必要性、掌握藥品應(yīng)用效果以及容易發(fā)生的不良癥狀等，以保證藥物效果的發(fā)揮，且藥品的咨詢(xún)工作、處方點(diǎn)評(píng)工作等都能得到穩(wěn)定實(shí)施，在有效維護(hù)藥品安全性與合理性的情況下，也能為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展提供重要條件。

（3）提高調(diào)配的準(zhǔn)確率，減少各方面的差錯(cuò)。全自動(dòng)擺藥機(jī)是基于特殊機(jī)械裝置進(jìn)行包裝的，實(shí)際應(yīng)用中的準(zhǔn)確率較高，能解決傳統(tǒng)分包藥品中的錯(cuò)誤。人工擺藥方法一般很難對(duì)藥品進(jìn)行重復(fù)復(fù)核，大多數(shù)情況下是護(hù)士對(duì)其分析，錯(cuò)誤率較高。應(yīng)用全自動(dòng)擺藥機(jī)可實(shí)現(xiàn)整體操作，避免因個(gè)人疲勞或狀態(tài)不佳造成的人為差錯(cuò)。密封好的藥品先經(jīng)藥師核對(duì)，再由護(hù)士核對(duì)，雙重把關(guān)。只要按操作流程規(guī)范執(zhí)行，基本不會(huì)出錯(cuò)。對(duì)護(hù)士而言，藥袋上標(biāo)注與患者有關(guān)的信息和藥品信息，使護(hù)士容易核對(duì)，減少發(fā)藥差錯(cuò)。應(yīng)用全自動(dòng)擺藥機(jī)后，經(jīng)藥房人員和護(hù)士雙重核對(duì)，大大減低藥房“出門(mén)”差錯(cuò)率。

（4）減少藥品污染。傳統(tǒng)的人工擺藥是敞開(kāi)式的，藥師將藥品擺放在臨床科室備用藥杯里，護(hù)士再按用藥時(shí)間將藥品放入患者個(gè)人藥杯里，加上護(hù)士核對(duì)操作（不可避免的要接觸藥品），流程長(zhǎng)自然增加藥品污染等問(wèn)題。全自動(dòng)擺藥機(jī)擺藥是利用機(jī)械設(shè)備完成，其中的藥品包裝、密封等工作，都能使二次操作流程不斷減少，患者服藥也由開(kāi)放式藥杯變?yōu)槊芊馑幋?，可確保藥品相對(duì)清潔，降低藥品污染的發(fā)生率[9]；備藥、剝藥、補(bǔ)藥均在相對(duì)固定時(shí)間集中操作，避免了藥品長(zhǎng)時(shí)間暴露在外，提高了藥品的衛(wèi)生程度，使患者能服用潔凈的藥物。設(shè)備采用全封閉設(shè)計(jì)，給藥品的分包提供了一個(gè)符合國(guó)家相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)境，避免了灰塵和其他異物（老鼠、飛蟲(chóng)和爬蟲(chóng)等）對(duì)藥品的污染。

（5）減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，提高患者用藥的依從性和安全性。傳統(tǒng)的藥杯發(fā)藥只有裸露的藥品，沒(méi)有任何關(guān)于藥品的信息，患者也不知道是什么藥，只有通過(guò)護(hù)士才能知道有限的藥品信息并在護(hù)士指導(dǎo)下服用。當(dāng)全自動(dòng)擺藥機(jī)完成藥品分包工作后，還需要將患者的基本信息標(biāo)注在藥袋上，如：姓名、床位號(hào)、藥品的用法用量等，確?；颊咭约凹覍俑奖愕夭榭从盟幮畔ⅲ颊吣芮宄刂雷约旱挠盟幥闆r，進(jìn)而可提升其對(duì)用藥的依從性，在這種情況下，患者不僅能按照醫(yī)囑服藥，也能避免隨意減少藥物劑量、用藥次數(shù)，使其享有知情權(quán)，增加用藥的安全性保障。

4.2 缺點(diǎn)及改進(jìn)措施

（1）應(yīng)用全自動(dòng)擺藥機(jī)的費(fèi)用相對(duì)較高。從當(dāng)前市場(chǎng)情況分析，一臺(tái)全自動(dòng)擺藥機(jī)的價(jià)格最低為200 萬(wàn)元左右，并且其中的配套包裝紙、打印墨帶等無(wú)法重復(fù)使用，后期對(duì)設(shè)備進(jìn)行維修、保養(yǎng)等工作都需要一些費(fèi)用，所以應(yīng)用全自動(dòng)擺藥機(jī)需要較高的費(fèi)用。我國(guó)醫(yī)療規(guī)定要求，醫(yī)療器材以外的費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān)，不能施加于患者。藥罐都是按照藥品的形狀、大小量身定做，若藥品更換廠家導(dǎo)致其形狀、大小不一，舊藥罐就不能使用，新藥罐制作周期長(zhǎng)、費(fèi)用高（約1000 元/個(gè)）。藥罐在長(zhǎng)期使用過(guò)程中的磨損，易造成卡藥，使藥片破損，增加了藥品的損耗。

（2）部分特殊藥品無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間在藥罐中保存。某些藥品見(jiàn)光易分解（如：硝酸甘油片、單硝酸異山梨酯緩釋片等），某些藥品容易受潮（如：丙戊酸鈉緩釋片、阿卡波糖片等），在自動(dòng)擺藥機(jī)藥罐中的儲(chǔ)存時(shí)間都不能太長(zhǎng)。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院對(duì)上述藥品的處理方式是：根據(jù)每天的消耗加藥；還有那些冷鏈藥品，麻、精一、精二藥品則選擇單包給患者。某些藥品拆零后容易受潮、變色、變軟，如阿莫西林分散片，某些藥品拆零后容易發(fā)生粘連，如阿法骨化醇軟膠囊，造成藥品不能順利落片或延時(shí)落片等問(wèn)題。建議定期檢查并更換藥罐內(nèi)的干燥劑，易受潮的藥品每月更換一次，其他藥品3 個(gè)月更換一次。

（3）藥品清點(diǎn)較為困難。應(yīng)用全自動(dòng)擺藥機(jī)上藥罐的藥品需用裸片，外擺藥也是提前預(yù)拆裸片，裸片和零散藥品的數(shù)量清點(diǎn)增加了每月盤(pán)點(diǎn)的困難。解決方法：①藥師應(yīng)每天集中補(bǔ)藥前對(duì)藥罐余藥進(jìn)行觀察并紀(jì)錄，避免出現(xiàn)多日藥品累積的情況；②提前定好盤(pán)點(diǎn)時(shí)間，靠近盤(pán)點(diǎn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)時(shí)按需拆零藥品。

（4）藥袋浪費(fèi)。全自動(dòng)擺藥機(jī)主要有分包模塊、打印模塊、熱封模塊等，相互之間存在一定間隔性。當(dāng)對(duì)藥品進(jìn)行包裝的時(shí)候，大約會(huì)消耗4 個(gè)藥袋。在這種情況下，需要藥師進(jìn)行藥品的集中性分包操作，以免出現(xiàn)嚴(yán)重的浪費(fèi)現(xiàn)象。特別是全自動(dòng)擺藥機(jī)出現(xiàn)密封不嚴(yán)的時(shí)候，每一批只能包2～3 個(gè)科室用藥，會(huì)浪費(fèi)更多的藥袋。

（5）擺藥錯(cuò)誤。全自動(dòng)擺藥機(jī)在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中，盡管在擺要期間能發(fā)揮一定的準(zhǔn)確性，但是也可能出現(xiàn)一些失誤，如：少藥、多藥等情況。為了避免這種情況的發(fā)生，需要維修人員對(duì)其處理。大部分藥片為白色圓片，外觀形狀和大小辨識(shí)度較差，容易發(fā)生加錯(cuò)藥導(dǎo)致擺藥錯(cuò)誤。建議保證雙人核對(duì)再加藥（包括臨時(shí)補(bǔ)藥），避免不必要的差錯(cuò)；盡量采用有特殊標(biāo)記或特殊形狀、顏色的藥品進(jìn)行單劑量擺藥。

5 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，住院藥房使用全自動(dòng)擺藥機(jī)不僅能夠提高擺藥工作效率、醫(yī)院的整體形像和藥學(xué)的服務(wù)水平、藥品的衛(wèi)生狀況、藥品信息的滿(mǎn)意度，藥師的工作量也會(huì)不斷減少，有利于擺藥準(zhǔn)確性的提升。全自動(dòng)擺藥機(jī)要結(jié)合設(shè)備說(shuō)明書(shū)操作，使用過(guò)程中加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的維修與保養(yǎng)，能避免在擺藥中發(fā)生差錯(cuò)，以維護(hù)藥物的應(yīng)用安全。相對(duì)固定的擺藥人員可以使擺藥機(jī)的運(yùn)行更加穩(wěn)定。定期自行檢查維護(hù)，重復(fù)出現(xiàn)的小問(wèn)題能及時(shí)處理，并減少工程師上門(mén)服務(wù)的費(fèi)用，藥品效期管理也更到位。全自動(dòng)擺藥機(jī)的應(yīng)用，能夠?qū)︶t(yī)院住院藥房中手工調(diào)劑方式進(jìn)行優(yōu)化，展現(xiàn)出一定的高效性、安全性和準(zhǔn)確性特點(diǎn)。