吳若嘉 ，楊秀梅 ，趙燕秋 ，何秋艷 ，魯茸竹瑪 ，楊 嬌

（1）云南省腫瘤醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院胸外二科;2）護理部，云南 昆明 650118）

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-basedlearning，PBL）在近年來被廣泛應(yīng)用，其精髓是以學(xué)生為主導(dǎo)，學(xué)生通過主動學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)問題，進而進行分析討論，查閱資料，最終解決問題[1-3]。案例作為PBL 教學(xué)的核心與靈魂[4]，選擇及設(shè)計也至關(guān)重要，其質(zhì)量將直接影響PBL 的教學(xué)效果。然而案例庫建設(shè)不成熟、案例教學(xué)效果分析不足等問題一直是國內(nèi)PBL 教學(xué)的現(xiàn)狀，而案例的編寫和問題的設(shè)計則是PBL 教學(xué)的難點和關(guān)鍵，需要反復(fù)推敲。我國目前還沒有針對外科護理教學(xué)的PBL 統(tǒng)編教材[5]，現(xiàn)使用的PBL 案例也主要來源于國外引進和自主編寫，本團隊認(rèn)為著重于腫瘤胸外科護理教學(xué)中的PBL 案例庫的建設(shè)勢在必行，后嚴(yán)格按照四階段十步驟——即準(zhǔn)備階段（團隊組建、確定主題、搜集資料、框架確定）、編寫階段（案例編寫、修改潤色、審核修訂）、完善階段（試用完善）、實施反饋階段（案例實施、評價反思）進行了案例庫中10 個案例的編寫與實施。在應(yīng)用過程中取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以2021 年1 月至2022 年12 月在云南省腫瘤醫(yī)院胸外二科實習(xí)的157 名護理實習(xí)生為研究對象，均為全日制大專生，每組4～6 人，每輪實習(xí)時間為4 周。2021 年1 月1 日至2021 年12 月31 日的78 名實習(xí)護生作為對照組，2022 年1 月1 月至2022 年12 月31 日的79 名實習(xí)護生作為實驗組。對照組男11 名，女67 名，平均年齡（21.36±0.98）歲；實驗組男17 名，女62 名，平均年齡（21.15±1.17）歲。對照組采用常規(guī)教學(xué)法，實驗組采用PBL 案例庫教學(xué)法。2 組護生一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)帶教法 對照組采用常規(guī)帶教模式。具體流程為入科時由科室教學(xué)小組進行入科宣教，包括：科室介紹、安全教育及腫瘤胸外科護理常規(guī)，后分配給帶教老師進行一對一帶教，要求學(xué)生每周參加科室老師主講的小講課，出科前進行理論考試和操作考試，并組織學(xué)生進行反饋。

1.2.2 PBL 案例庫教學(xué)法 實驗組采用PBL 案例庫教學(xué)法。在該教學(xué)法實施前，統(tǒng)一培訓(xùn)科室?guī)Ы汤蠋?，每批同學(xué)入科前，科室教學(xué)小組從編寫完畢的案例庫中隨機抽取一個案例。護生進科后發(fā)給帶教老師及實習(xí)同學(xué)發(fā)放PBL 案例，要求學(xué)生在實習(xí)過程中做好學(xué)習(xí)及討論筆記，根據(jù)案例信息、問題查閱資料并歸納整理分析問題及觀點。統(tǒng)考老師于出科前1 周組織護生形成PBL 小組討論情況分析難點給予相關(guān)指導(dǎo)，課后護生自行尋求難疑點答案，并于出科當(dāng)周再次組織護生PBL小組，本次PBL 小組主要進行難疑點答惑，并進行總結(jié)與評價。

1.2.3 評價指標(biāo) （1）心理彈性量表簡版（10-item connor-davidson resilience scale，CD-RISC-10）：該量表是Campbell-shills 等[6]學(xué)者由25 條目的心理彈性量表簡化為10 條目而來，其中文版由張丹梅等[7]修訂。采用Likert5 級計分，5 分表示“總是這樣”，4 分表示“經(jīng)常這樣”，3 分表示“有時這樣”，2 分表示“很少這樣”，1 分表示“從不這樣”，總分越高代表心理彈性越強；（2）護理人員自主學(xué)習(xí)能力評價量表：該量表是肖樹芹[8]于2007 年編制，包含4 個維度共34 個條目，分別為自我動機理念（14 個條目）、任務(wù)分析（6 個條目）、自我監(jiān)控與調(diào)節(jié)（10 個條目）和自我評價（4個條目）?！巴耆环稀辟x值5 分，“符合”賦值4 分，“基本符合”賦值為3 分，“基本不符合”賦值為2 分，“完全不符合”賦值為1 分，總分34～170 分，得分越高表示護理人員自主學(xué)習(xí)能力越強。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.944，各維度的 Cronbach’ s α 系數(shù)為0.701～0.887；（3）全日制護生崗位勝任力評價指標(biāo)：護生出科前，帶教老師采用由黃天雯等[9]制定的全日制護生崗位勝任力評價指標(biāo)對護生進行測評。該評價指標(biāo)包括臨床護理能力（18 個條目）、評判性思維能力（5 個條目）、溝通協(xié)作能力（5 個條目）、職業(yè)發(fā)展能力（6 個條目）和心理特質(zhì)（7 個條目）共5 個維度、（41 個條目）。條目采用Likert 5 級評分法，每個指標(biāo)按能力高低分別賦值為5分～1 分.總分41～205 分，得分越高表示勝任力水平越高。

1.3 質(zhì)量控制

科室教學(xué)小組由科室教學(xué)秘書為組長，有資質(zhì)帶教的老師為組員，帶教老師學(xué)歷為本科及以上，在本科室工作≥3 a。該小組負(fù)責(zé)保障科室?guī)Ы坦ぷ鞯捻樌麑嵤?，定期培?xùn)，對科室相關(guān)健康教育統(tǒng)一口徑。統(tǒng)考老師由科室1 名學(xué)歷為護理碩士的老師擔(dān)任，2 名研究生輔助，為保證研究客觀有效，該名老師不單獨帶教學(xué)生。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗，計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的應(yīng)用兩獨立樣本t檢驗。以（）表示。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

2 組護生的一般資料中，年齡通過t檢驗，性別資料經(jīng)卡方檢驗，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組護生具有可比性，見表1。

表1 2 組護生一般資料比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of general data between the two groups of nursing students [（）/n（%）]

表1 2 組護生一般資料比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of general data between the two groups of nursing students [（）/n（%）]

a為t檢驗結(jié)果；b為卡方檢驗結(jié)果。

2.2 教學(xué)后2 組護生CD-RISC-10 量表得分比較

對照組與實驗組護生的CD-RISC-10 量表得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 2 組護生CD-RISC-10 量表得分比較[（），分]Tab.2 Comparison of CD-RISC-10 scores of nursingstudents in the two groups [（），points]

表2 2 組護生CD-RISC-10 量表得分比較[（），分]Tab.2 Comparison of CD-RISC-10 scores of nursingstudents in the two groups [（），points]

2.3 教學(xué)后2 組護生自主學(xué)習(xí)能力評價得分比較

2 組護生自主學(xué)習(xí)能力評價量表的得分進行比較，各個維度及總分進行比較，實驗組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 2 組護生自主學(xué)習(xí)能力評價得分比較[（），分]Tab.3 Comparison of evaluation scores of independent learning ability of nursing students between the two groups [（），points]

表3 2 組護生自主學(xué)習(xí)能力評價得分比較[（），分]Tab.3 Comparison of evaluation scores of independent learning ability of nursing students between the two groups [（），points]

*P ＜ 0.05。

2.4 2 組護生崗位勝任力得分比較

對2 組護生的崗位勝任力量表總分及5 個維度評分進行比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），實驗組均優(yōu)于對照組，見表4。

表4 2 組護生崗位勝任力得分比較[（），分]Tab.4 Comparison of post competency scores of nursing students in the two groups [（），points]

表4 2 組護生崗位勝任力得分比較[（），分]Tab.4 Comparison of post competency scores of nursing students in the two groups [（），points]

*P ＜ 0.05。

3 討論

3.1 使用PBL 案例庫教學(xué)法能提升自主學(xué)習(xí)能力

研究結(jié)果顯示，使用PBL 案例庫教學(xué)法后，實驗組護生自主學(xué)習(xí)能力的自我動機信念、任務(wù)分析、自我監(jiān)控及調(diào)節(jié)、自我評價4 個維度及總分均高于對照組，2 組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示實驗組的教學(xué)法相比較常規(guī)教學(xué)法，在護生的臨床實踐過程中采用PBL 案例庫教學(xué)法更有助于護生自主學(xué)習(xí)能力的提升。考慮原因可能是PBL 案例教學(xué)法本身就是一種是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，更強調(diào)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力[10-11]，且學(xué)生們在科室實習(xí)期間，需要圍繞問題去收集資料，發(fā)現(xiàn)問題并解決問題[12]，這一教學(xué)方式的核心理念在不斷驅(qū)動著學(xué)生的自主學(xué)習(xí)。

從學(xué)歷上講，本研究對象是大專學(xué)歷的學(xué)生，大專的學(xué)生與本科學(xué)生相比，對理論知識的掌握程度仍有一定差距，扎實程度有所欠缺，許多學(xué)生在接收知識的過程中也相對被動，主動學(xué)習(xí)意識不強，缺乏實踐技能的鍛煉，其主觀能動性也受到了一定限制[13-15]，使教學(xué)效果不佳。在實施PBL 案例庫教學(xué)法階段，帶教老師們向教學(xué)組反映學(xué)生學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)能動性大幅提升。在實習(xí)生反饋會中，學(xué)生們反饋在PBL 教學(xué)實施的前期是感受到被強制學(xué)習(xí)的，但是2 周以后，學(xué)生們會開始想要主動去扎實理論基礎(chǔ)，在臨床中主動的去發(fā)現(xiàn)問題，PBL 案例庫教學(xué)法對于學(xué)生的主動學(xué)習(xí)習(xí)慣的培養(yǎng)效果非常明顯，值得推介。

3.2 PBL 案例庫教學(xué)法能有效提高護生的崗位勝任力

本研究結(jié)果表明，PBL 案例庫教學(xué)法能有效提高護生的綜合崗位勝任力，其臨床護理能力、批判性思維能力、溝通與協(xié)作能力、職業(yè)發(fā)展能力、心理特質(zhì)等各維度得分均有所提升。PBL 案例的基本特征就是包含故事情節(jié)，其故事的呈現(xiàn)是按照學(xué)習(xí)要求展開的，不斷激發(fā)著學(xué)生的求知欲和探索欲[16-17]，學(xué)生們在接觸案例時會意識到自己的知識儲備不足，掌握度不夠，進而想要去主動吸取理論知識。此外，因為案例中的主人公均來源于臨床真實案例，學(xué)生們除了關(guān)注到專業(yè)學(xué)科理論知識還培養(yǎng)了學(xué)生的系統(tǒng)性臨床思維，知識的整合性也得以體現(xiàn)，整個PBL 過程采用個人與小組討論相結(jié)合的方式，同學(xué)們在與小組討論的過程中潛移默化地培養(yǎng)了其溝通協(xié)作能力。學(xué)生們在學(xué)校學(xué)到的理論知識并未完全掌握透徹便來到臨床實習(xí)，同學(xué)們難免會不知所措，本研究借助PBL 案例的呈現(xiàn)，將教材分模塊分章節(jié)的內(nèi)容整合于案例主人公身上，搭橋理論實踐，結(jié)合日常實習(xí)中的各項操作訓(xùn)練，學(xué)生們能更好更全面的掌握。作為一名臨床護士，需要綜合臨床護理能力、批判性思維能力、溝通與協(xié)作能力、職業(yè)發(fā)展能力、心理特質(zhì)等，PBL 案例庫教學(xué)法極大地提升了學(xué)生的崗位勝任力，對于培養(yǎng)臨床應(yīng)用實踐型人才奠定了根基。

3.3 PBL 案例庫教學(xué)法可幫助規(guī)范臨床實踐教學(xué)活動

針對傳統(tǒng)的教師灌輸式教學(xué)方式呈現(xiàn)出來的弊端——即沒有重視學(xué)生的個性化發(fā)展、忽視學(xué)生的主體性、學(xué)生是“配角”等。現(xiàn)代教育更為提倡教學(xué)方式的多樣化，多樣化的目的在于變“教學(xué)生學(xué)會”為“教學(xué)生會學(xué)”，進而激發(fā)學(xué)生的積極性和創(chuàng)造力[18]。在新形勢下，臨床帶教模式也要不斷做出新的改變，如何讓護生更快適應(yīng)從大學(xué)課堂到臨床實習(xí)的轉(zhuǎn)變，對臨床帶教老師提出了更高的要求。PBL 教學(xué)法使用廣泛，效果顯著，然而案例庫建設(shè)不成熟、案例教學(xué)效果分析不足等問題一直是國內(nèi)PBL 教學(xué)的現(xiàn)狀，本研究使用的PBL 教學(xué)案例庫是團隊嚴(yán)格按照四階段十步驟——準(zhǔn)備階段（團隊組建、確定主題、搜集資料、框架確定）、編寫階段（案例編寫、修改潤色、審核修訂）、完善階段（試用完善）、實施反饋階段（案例實施、評價反思）進行編寫和實施的，在呈現(xiàn)翻轉(zhuǎn)式教學(xué)的同時，也逐步實現(xiàn)了臨床實踐教學(xué)的規(guī)范化。

3.4 本次PBL 案例庫教學(xué)法并未提升護生的心理彈性水平

考慮原因可能是影響心理彈性的因素非常多，包括性別、學(xué)歷、心理壓力、學(xué)習(xí)倦怠、人格特質(zhì)、臨床溝通能力等[19-21]，然而筆者本次的研究并未特異性的針對心理彈性的影響因素給予訓(xùn)練。心理彈性水平會影響著學(xué)生是否能更好適應(yīng)外界環(huán)境改變，作為護理接班人的護生們，心理彈性能力是必不可少的一項能力。在今后的研究中，筆者將擴大樣本量，吸納其他學(xué)者的成功經(jīng)驗，進而修訂案例庫，傾向性地將培養(yǎng)護生的心理彈性作為教師的教學(xué)目標(biāo)之一。

本研究立足于腫瘤胸外科護理方向，將建設(shè)完成的PBL 教學(xué)案例庫應(yīng)用于教學(xué)實踐，分析其應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，使用PBL 案例庫教學(xué)法能有效提升自主學(xué)習(xí)能力，能有效提高護生的崗位勝任力，可幫助規(guī)范臨床實踐教學(xué)活動，但是這一教學(xué)法并沒有提升護生的心理彈性水平。

本次研究也有一些后期反饋意見值得聽取，整個PBL 案例庫的建構(gòu)與實施，筆者花費了極大的人力物力，學(xué)生和帶教老師均反饋PBL 案例庫教學(xué)法對于自身能力的提升非常有效，也克服了傳統(tǒng)教學(xué)一些弊端，然而因每個案例均有自己的側(cè)重點和學(xué)習(xí)目標(biāo)，難免會有一些知識漏洞[22]。帶教老師們認(rèn)為相較傳統(tǒng)帶教模式，PBL 案例教學(xué)法需要耗費更多的時間精力來準(zhǔn)備帶教過程，且案例教學(xué)落實在日常帶教過程中需要學(xué)生們的主動性和積極性，老師們壓力增大。因此，在繁忙的臨床工作中，尋找一個不給學(xué)生和老師增負(fù)、并且實現(xiàn)規(guī)范而不死板，教學(xué)效果理想的臨床帶教模式是我們的目標(biāo)[23]。下一步的相關(guān)研究中，建議考慮進行相關(guān)質(zhì)性訪談和優(yōu)化PBL 案例教學(xué)法，以實現(xiàn)不給學(xué)生教師增負(fù)的前提下，培養(yǎng)時代需要的綜合性護理人才。