王華平 ，游頂云 ，楊雁鴻 ，陳博文 ，環(huán) 越 ，廖 芮

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)圖書館;2）公共衛(wèi)生學(xué)院;3）第一臨床學(xué)院，云南 昆明 650500）

在我國，死胎（Stillbirth）一般指妊娠20 周后胎兒在子宮內(nèi)死亡。胎兒在分娩過程中死亡，稱為死產(chǎn)，也是死胎的一種[1]。當(dāng)前國際上已將死胎發(fā)生率作為判斷產(chǎn)科質(zhì)量、評(píng)估國家或地區(qū)綜合實(shí)力的新指標(biāo)[2]。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國每年仍有超15 萬例死胎發(fā)生，其中約1/3 無法解釋死亡原因[2-3]。Simon Cousens 等[4]利用模型估計(jì)，自1995 年至2009 年15 a 間，我國死胎率下降了47.5%，成績(jī)明顯，但這一下降速度低于孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒死亡率。然而目前我國大多數(shù)現(xiàn)有的衛(wèi)生信息系統(tǒng)還沒有專門針對(duì)死胎死產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，關(guān)于我國死胎率，一直都缺乏權(quán)威的數(shù)據(jù)[5]。其估計(jì)無論是來自官方、婦幼機(jī)構(gòu)，還是國內(nèi)外研究報(bào)道的數(shù)據(jù)差距都比較大，而且接近80%的研究是基于單個(gè)醫(yī)院監(jiān)測(cè)的報(bào)道[3-42]，缺乏全國性死胎死產(chǎn)流行情況的調(diào)查分析。本文分析了我國不同地區(qū)的孕產(chǎn)婦死胎發(fā)生率，以期了解我國孕產(chǎn)婦死胎發(fā)生的地區(qū)流行狀況，為進(jìn)一步降低死胎發(fā)生率、制訂適合不同地區(qū)的圍產(chǎn)管理策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料選擇的標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：可直接提取或計(jì)算死胎率的觀察性研究（如隊(duì)列及橫斷面研究）；（2）研究對(duì)象：我國孕產(chǎn)婦；（3）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)我國第8 版《婦產(chǎn)科學(xué)》的死胎定義[1]；（4）研究地區(qū)：中國大陸境內(nèi)區(qū)域；（5）結(jié)局指標(biāo)可以直接提取或計(jì)算出死胎和死產(chǎn)率的研究；（6）提供研究對(duì)象的調(diào)查人數(shù)及死胎和死產(chǎn)例數(shù)（人）的研究；（7）研究時(shí)間（1994 年 1 月至2022 年 5 月）及研究地點(diǎn)報(bào)告清楚；（8）結(jié)局指標(biāo)：死胎率。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）摘要類、評(píng)論、報(bào)紙、書信、病例報(bào)道類以及綜述、講座；（2）研究數(shù)據(jù)的重復(fù)報(bào)道；（3）研究數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳或數(shù)據(jù)存在不完整的情況；（4）針對(duì)如出生缺陷兒、早產(chǎn)兒、妊高癥、妊娠糖尿病、妊娠梅毒、吸毒孕婦等特殊人群的研究。

1.2 文獻(xiàn)收集及檢索策略

研究采用英文數(shù)據(jù)庫（PubMed、Cochrane library、WOS、EMBASE）和中文數(shù)據(jù)庫（CBM、CNKI、維普和萬方）的計(jì)算機(jī)檢索，以獲取關(guān)于我國孕產(chǎn)婦死胎率（包括死產(chǎn)）的隊(duì)列和橫斷面研究。檢索時(shí)段為建庫至2022 年4 月30 日。同時(shí)，筆者追溯了已納入研究的參考文獻(xiàn)，以獲取更多相關(guān)文獻(xiàn)。在檢索過程中，筆者采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。采用的英文檢索詞有：Stillbirth、Fetal death、Perinatal mortality、Prevalence、Epidemiology、China 等；中文檢索詞包括：死胎（產(chǎn)）、圍產(chǎn)兒死亡、胎兒死亡、出生缺陷、發(fā)生率、流行病學(xué)、中國等。

1.3 文獻(xiàn)篩選

2 名收集資料的人根據(jù)收錄和排除標(biāo)準(zhǔn)搜索和篩選文獻(xiàn)，并進(jìn)行交叉核對(duì)。如果出現(xiàn)分歧，將尋求第三方協(xié)助進(jìn)行判斷。在篩選文獻(xiàn)時(shí)，首先閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，然后進(jìn)一步閱讀全文，確定是否最終納入。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及提取資料

根據(jù)文獻(xiàn)選取標(biāo)準(zhǔn)，篩選符合要求的文獻(xiàn)，記錄以下要點(diǎn)：（1）研究標(biāo)題、作者、發(fā)表時(shí)間、期刊、地區(qū)、研究設(shè)計(jì)、研究對(duì)象來源、調(diào)查時(shí)間等基本信息；（2）研究對(duì)象的初始特征（基線數(shù)據(jù)），包括各組樣本數(shù)、不良事件總數(shù)等；（3）評(píng)價(jià)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素；（4）關(guān)注的結(jié)果和結(jié)果數(shù)據(jù)（即記錄結(jié)局指標(biāo)）。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用 Loney 提出的標(biāo)準(zhǔn)[6]，本研究對(duì)納入樣本的偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，其中包括疾病的患病率或發(fā)病率的相關(guān)指標(biāo)。對(duì)于研究方法的有效性、結(jié)果的合理性以及適用范圍，筆者設(shè)定了8 個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)條目可獲得1 分。總分為0～8 分，得分越高表明研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)越小。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)算死胎率公式（死胎率=死胎&死產(chǎn)總例數(shù)（人）/分娩總例數(shù)（人）×100%）。使用 Stata 16.0軟件進(jìn)行 Meta 分析，使用 SPSS 20.0 進(jìn)行亞組分析和卡方檢驗(yàn)。當(dāng)P＞ 0.1，I2≤50% 時(shí)，采用固定效應(yīng)模型判斷納入研究的異質(zhì)性；當(dāng)各研究數(shù)據(jù)間P≤0.1，I2＞ 50% 時(shí)，提示各研究之間具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。亞組分析采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩選文獻(xiàn)流程及描述結(jié)果

經(jīng)過初步篩選，獲得共計(jì)3 379 篇相關(guān)文獻(xiàn)。但經(jīng)過逐層篩選后，最終選定200 篇文獻(xiàn)作為本次Meta 分析的納入文獻(xiàn)。其中中文文獻(xiàn)共194 篇，英文文獻(xiàn)共6 篇。具體的文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

共納入200 個(gè)研究，合計(jì)死胎死產(chǎn)總例數(shù)134 880 人，調(diào)查總分娩例數(shù)22 455 289 人。納入文獻(xiàn)的研究時(shí)間跨度為26 a（1994 年至2020 年），將納入文獻(xiàn)的研究省份按照地理位置劃分，東部地區(qū) 152 篇、西部地區(qū) 24 篇、中部地區(qū)18 篇、東北地區(qū)2 篇和全國范圍 4 篇。各個(gè)研究中最大調(diào)查例數(shù)為2 205 800 人[7]，最少調(diào)查例數(shù)為501人[8]。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)平均得分為5.5分（總分0～8 分）。其中有20 篇4 分（占比20/200，10.0%），5～6 分有167 篇（占比167/200，83.5%），7～8 分有13 篇（占比13/200，6.5%）。納入研究的文獻(xiàn)基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 我國孕產(chǎn)婦死胎總發(fā)生率 納入的200 篇文獻(xiàn)中，報(bào)道的死胎發(fā)生率差異較大，最高29.63‰[9]，最低0.47‰[13]。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：在1994 年至2020 年間我國死胎總發(fā)生率為6‰［95%CI（6‰，7‰）］。死胎發(fā)生在各研究省份的流行情況，見表2。

表2 我國孕產(chǎn)婦死胎發(fā)生率Tab.2 The incidence of maternal stillbirth in China

2.3.2 不同地區(qū)孕產(chǎn)婦死胎率 利用地理位置作為分組方式，進(jìn)行亞組分析。將研究地區(qū)劃分為中國的四大經(jīng)濟(jì)分區(qū)：東北、東部、中部和西部。通過隨機(jī)效應(yīng)模式的Meta 分析結(jié)果顯示：不同地區(qū)的孕產(chǎn)婦死胎率尚存在一定差異（χ2=392.00，P＜ 0.001）。西部地區(qū)的孕產(chǎn)婦的死胎率最高，為9‰［95%CI（8‰，9‰）］。其次是中部地區(qū)，死胎率為8‰［95%CI（6‰，9‰）］，最后是東部和東北地區(qū)，死胎率均為6‰［95%CI（6‰，6‰），（5‰，7‰）］，見表2、表3。

表3 我國孕產(chǎn)婦死胎率亞組分析Tab.3 Subgroup analysis of maternal stillbirth rate in China

2.3.3 不同研究時(shí)間段，我國孕產(chǎn)婦死胎率 將跨度26 a 間（1994 年至2020）的文獻(xiàn)，按1994 年至2005 年、2006 年至2016 年、2017 年至2020年分為3 個(gè)時(shí)間段分層分析。3 個(gè)時(shí)間段的研究分別納入了40 篇、73 篇、和19 篇文獻(xiàn)。隨機(jī)效應(yīng)模式Meta 分析結(jié)果顯示：前10 a（1994 年至2005 年）、后10 a（2006 年至2016 年）及近3 a（2017 年至2020 年）我國孕產(chǎn)婦死胎率之間存在差異（χ2=302.00，P＜ 0.001）。1994 年至2005 年我國孕產(chǎn)婦死胎率為8‰［95%CI（7‰，8‰）］，高于2006 年至2016 年的死胎率，為6‰［95%CI（5‰，6‰）］，最近3 a 即2017 年至2020 年的死胎率為3 段時(shí)間最低，5‰［95%CI（4‰，6‰）］，見表3。

3 討論

中國大多數(shù)現(xiàn)有的衛(wèi)生信息系統(tǒng)還沒有對(duì)死胎死產(chǎn)進(jìn)行專門監(jiān)測(cè)[5]，各地死胎發(fā)生率的估計(jì)數(shù)據(jù)差距也比較大，大致在3‰～10‰之間[1-42]。本Meta 分析共納入200 個(gè)研究，納入研究的總樣本量22 455 289 例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國孕產(chǎn)婦在1994年至2020 年間的死胎總發(fā)生率為6‰[95%CI（6‰，7‰）]，此數(shù)據(jù)低于華西團(tuán)隊(duì)基于全國危重孕產(chǎn)婦監(jiān)測(cè)系統(tǒng)收集的441 所醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)近400 萬例2012 年至2014 年分娩數(shù)據(jù)進(jìn)行的首次大樣本分析報(bào)道的中國在醫(yī)院發(fā)生的死胎死產(chǎn)率為8.8‰[5]。這可能是由于本研究時(shí)間跨度更大、研究地點(diǎn)包括但不限于醫(yī)院發(fā)生的死胎死產(chǎn)，且對(duì)死胎定義包括了妊娠20 周至28 周前胎死宮內(nèi)的階段，這些與華西的研究不相同（其對(duì)死胎定義為孕周 ≥28 周或出生體質(zhì)量≥1 000 g 的胎死宮內(nèi)）。鄭俊池等[42]2002 年發(fā)布的圍產(chǎn)保健與出生缺陷監(jiān)測(cè)年度報(bào)告，報(bào)道我國各地孕產(chǎn)婦死胎死產(chǎn)率為7.6‰，此數(shù)據(jù)亦高于本研究結(jié)果。遂本研究進(jìn)一步對(duì)研究時(shí)間分層分析，1994 年至2005 年、2006 年至2016 年、2017 年至2020 年我國孕產(chǎn)婦死胎率分別是8‰[95%CI（7‰，8‰）]、6‰[95%CI（5‰，7‰）]、5‰[95%CI（4‰，6‰）]，這與我國圍產(chǎn)兒死亡率的變化趨勢(shì)相一致[43]。

雖然目前中國比較缺乏死胎率相關(guān)的分析資料，但我國圍產(chǎn)兒死亡率（其中包含死胎死產(chǎn)）各地報(bào)道的差異較大[4，21-22]。這與我國幅員遼闊、人口眾多、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)展不均衡等因素對(duì)死胎的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生影響有關(guān)。趙星宇等[43]研究我國圍產(chǎn)兒死亡率的時(shí)空變化趨勢(shì)，結(jié)論提示圍產(chǎn)兒死亡率存在明顯的地理差異，西部大于東部和中部，西藏和新疆是圍產(chǎn)兒死亡率的高發(fā)地區(qū)。本次Meta 分析將被納入的研究根據(jù)中國四大經(jīng)濟(jì)區(qū)域劃分為東北、東部、中部和西部四個(gè)區(qū)域。據(jù)結(jié)果顯示不同區(qū)域的產(chǎn)婦死胎率存在較大差異（χ2=340.00，P＜ 0.001）。具體表現(xiàn)為西部地區(qū) ＞ 中部地區(qū) ＞ 東部和東北地區(qū)。死胎發(fā)生率較高的區(qū)域主要是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的西部地區(qū)。這可能與東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，婦幼相關(guān)醫(yī)療條件及水平較高，圍產(chǎn)保健系統(tǒng)較完善，更有利于開展圍生期保健及健康宣教等因素有關(guān)。

本研究存在的局限性有：（1）Meta 分析仍然是回顧性研究，不可能避免納入研究的方法論缺陷，筆者無法分析方法質(zhì)量對(duì)Meta 分析的影響；（2）由于單組率Meta 分析的特點(diǎn)，組間異質(zhì)性較大，因此受到限制。此外，許多納入文獻(xiàn)未提供詳細(xì)的基線特征（如年齡、文化程度、職業(yè)等），這使得進(jìn)行更詳細(xì)的亞組分析以確定異質(zhì)性來源變得困難；（3）不同地區(qū)對(duì)死亡胎兒數(shù)量的報(bào)道存在差異，并且相關(guān)調(diào)查結(jié)果相差甚遠(yuǎn)。同時(shí)，很多研究在監(jiān)測(cè)圍產(chǎn)兒死亡時(shí)存在報(bào)道不完整、不規(guī)范、漏報(bào)或瞞報(bào)等問題。這些問題都可能影響死亡胎兒率和死產(chǎn)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和獲取。因此，仍然需要進(jìn)一步完善對(duì)全國孕產(chǎn)婦死胎率的調(diào)查。

綜上所述，1994 年至2020 年間我國孕產(chǎn)婦死胎發(fā)生率為6‰。1994 年至2020 年間的死胎率呈下降趨勢(shì)，但下降程度不大。應(yīng)進(jìn)一步降低死胎發(fā)生率，加強(qiáng)死胎監(jiān)測(cè)，提高圍產(chǎn)保健水平。不同地區(qū)流行狀況存在差異，西部地區(qū)死胎率為9‰，高于中部和東部及東北部地區(qū)。提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)西部地區(qū)圍產(chǎn)保健、婦幼醫(yī)療等相關(guān)資源的建設(shè)及相關(guān)的健康宣教。