李思玉，彭進(jìn)勇，李艷艷*

1.江蘇農(nóng)牧科技職業(yè)學(xué)院，江蘇泰州 225300；2.上海菲麗絲愛爾寵物醫(yī)院，上海長(zhǎng)寧 200050

骨肉瘤（OSA）是犬最常見的原發(fā)性惡性骨腫瘤，占犬骨腫瘤的85%。骨肉瘤可累及四肢骨和中軸骨，主要發(fā)生于中老年犬，以大型犬如圣伯納犬、大丹犬、杜賓犬、羅威納犬、德國(guó)牧羊犬等更多見，雄性多發(fā)，貓少見。氬氦刀冷凍消融術(shù)簡(jiǎn)稱氬氦刀，是一種微創(chuàng)超低溫冷凍消融腫瘤的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，氬氦刀屬于局部物理治療技術(shù)，可以將影像學(xué)顯示的實(shí)體腫瘤實(shí)現(xiàn)靶向滅活，因其操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、耐受性好等特點(diǎn)，已成為人類惡性腫瘤治療的重要手段。氬氦刀并不是刀，而是一根針，這根針在影像技術(shù)引導(dǎo)下，通過兩種惰性氣體-氬氣和氦氣的注入，實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤快速凍融，產(chǎn)生冷凍消融效應(yīng)，使腫瘤細(xì)胞破碎壞死。本文報(bào)告了一例CT 引導(dǎo)下氬氦刀冷凍消融術(shù)成功治療犬下頜骨腫瘤的診治過程。

1 病例情況

泰迪犬，母，10 歲，體重4.5 kg，未絕育，食物結(jié)構(gòu)以老年犬狗糧和雞胸肉為主，大小便正常，主訴該犬下頜部位近期突然出現(xiàn)一明顯腫塊，遂前來就診。

2 診斷

2.1 一般檢查

患犬精神狀態(tài)正常，被毛雜亂無光澤，體況評(píng)分良好，牙結(jié)石嚴(yán)重，毛細(xì)血管充盈時(shí)間1 ～2 s，正常。體溫38.6 ℃，心率100 次/min，呼吸頻率30 次/min。左下頜有雞蛋大小腫塊，觸診較堅(jiān)硬。

2.2 血液學(xué)檢查

采集患犬血液分別進(jìn)行血常規(guī)及血液生化檢查，該犬各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，未見明顯異常。

2.3 X 線檢查

考慮惡性腫瘤常常發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，故進(jìn)行胸部X 光檢查，胸部X 光檢查發(fā)現(xiàn)，除心臟輕度肥大外，未見其他異常表現(xiàn)。

2.4 心臟彩超檢查

由于患犬屬于老年犬，可能存在心臟疾病問題，故通過心臟彩超檢查進(jìn)一步評(píng)估心臟形態(tài)及結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)該犬存在輕度瓣膜老化，左心輕度增大。由于該犬為10 歲老年犬，存在上述異常變化屬于正常范疇。

2.5 CT 檢查

根據(jù)患犬情況考慮腫瘤概率較高，遂采用對(duì)于腫瘤診斷敏感性高的CT進(jìn)行頭部平掃及增強(qiáng)檢查。CT 檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，右側(cè)下頜腺水平可見囊性結(jié)構(gòu)，內(nèi)部呈液體衰減，造影后未見明顯增強(qiáng)，提示下頜腺囊腫；患犬雙側(cè)下頜骨之間、舌下可見軟組織偏低衰減影像，團(tuán)塊邊界清晰，衰減欠均勻，團(tuán)塊主要包裹著右側(cè)下頜骨生長(zhǎng)，下頜支有明確的溶解腫塊，造影后邊緣增強(qiáng)，實(shí)質(zhì)內(nèi)輕度增強(qiáng)，提示骨腫瘤，但需結(jié)合病理檢查進(jìn)行確診。

綜合以上檢查結(jié)果，高度懷疑該犬為骨肉瘤。經(jīng)與主人協(xié)商，決定先以腫瘤治療為主，由于發(fā)生部位特殊，考慮該犬生活質(zhì)量問題，建議采用氬氦刀冷凍消融術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。

3 手術(shù)治療

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前禁食6 ～8 h。術(shù)前30 min 分別皮下注射美達(dá)佳注射液0.2 mg/kg、頭孢噻呋鈉45 mg/kg、酚磺乙胺注射液0.15 g/kg。

3.2 麻醉與保定

前肢頭靜脈建立靜脈通路，緩慢靜脈推注丙泊酚0.6 mL/kg，待犬沒有咬合反應(yīng)，進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)，異氟烷維持麻醉，對(duì)患犬進(jìn)行仰臥保定。術(shù)中緩慢輸注營(yíng)養(yǎng)液，流速30 mL/h。

3.3 備皮與消毒

患犬整個(gè)下頜部位大范圍剃毛、消毒。

3.4 手術(shù)過程

消毒要手術(shù)部位，結(jié)合CT 確定腫瘤大小和范圍，確定好需要消融的腫瘤范圍。氬氦刀冷凍探針經(jīng)過皮膚進(jìn)入腫瘤組織內(nèi)，接通氬氣，數(shù)秒內(nèi)針尖冷凍到-150 ℃左右，腫瘤組織形成一個(gè)堅(jiān)硬的冰球。再注入氦氣，使針尖溫度快速上升到20 ℃左右，用溫鹽水沖洗幫助回溫。最后再冷凍消融一次，完成一個(gè)循環(huán)。拔除探針，術(shù)部消毒。

術(shù)中因?yàn)椴“l(fā)位置特殊，所以消融腫瘤范圍不能直接穿透整個(gè)下頜部位，由于患犬年齡較大，麻醉要特別注意，術(shù)中要注意麻醉監(jiān)護(hù)。

手術(shù)中對(duì)病理組織進(jìn)行三處采樣，病例大小為0.6 cm×0.6 cm，將以上樣本送至第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)-上海拓瑞醫(yī)學(xué)檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。

3.5 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后禁食6 ～8 h，麻醉完全清醒后出院。術(shù)后1 ～3 d 用藥如下：美達(dá)佳注射液0.09 mL/kg，皮下注射，每天一次；頭孢噻呋鈉45 mg/kg，皮下注射，每天一次?？谇磺鍧嵏啵刻煲淮?，碘伏沖洗口腔消毒，觀察腫瘤消退程度，每3 個(gè)月復(fù)查腫瘤有無轉(zhuǎn)移。3 個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)，患犬腫瘤肉眼可見的已經(jīng)慢慢縮小消退，恢復(fù)良好，未伴發(fā)其他異常表現(xiàn)。

3.6 組織病理學(xué)檢查

組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤性梭形細(xì)胞在粉紅色的基質(zhì)上以長(zhǎng)流和束狀排列。多灶性，基質(zhì)被擴(kuò)張、透明化并包裹腫瘤細(xì)胞（類骨質(zhì)），腫瘤細(xì)胞范圍從梭形到漿細(xì)胞樣，并具有適量的嗜堿性顆?；|(zhì)。細(xì)胞核呈不規(guī)則圓形至卵圓形，有1 ～2 個(gè)突出的嗜堿性核仁，細(xì)胞大小和細(xì)胞核大小不一，呈中度分化，與中央骨肉瘤一致，漿細(xì)胞樣至梭形細(xì)胞被包裹在與類骨質(zhì)一致的明亮嗜酸性基質(zhì)中。病理組織檢查確診該腫塊為骨肉瘤，但由于組織樣本量少，未進(jìn)行分級(jí)和分型。

4 討論

4.1 犬骨肉瘤流行病學(xué)

關(guān)于OSA 發(fā)病率，大型犬發(fā)病率高于小型犬，雄性犬高于雌性犬，四肢骨發(fā)病率高于中軸骨，前肢發(fā)病率是后肢的兩倍，中軸骨中最常見的為下頜骨，其次為上頜骨、脊椎、肋骨等。骨外部位骨肉瘤罕見，但在乳腺組織、脾臟、腸道、肝臟、睪丸、陰道、眼睛、胃韌帶和腎上腺均有報(bào)道。OSA 按其細(xì)胞成分不同可分為分化不良型、成骨細(xì)胞型、成軟骨細(xì)胞型、成纖維細(xì)胞型、血管擴(kuò)張型、巨細(xì)胞型等六種亞型。

4.2 犬骨肉瘤致病機(jī)理

OSA 病因仍不明晰，主要考慮物理因素（如創(chuàng)傷、放射線等）、分子因素（原癌基因MET 調(diào)控失衡、HER-2 蛋白過度表達(dá)等）、基因因素（如P53、RB、PTEN 基因改變等）。有研究證實(shí)，蘇格蘭獵鹿犬有超過15%概率死于骨肉瘤，而導(dǎo)致其發(fā)生OSA 的原因70%左右為基因遺傳因素。

4.3 犬骨肉瘤診斷

任何腫瘤的確診都需要進(jìn)行病理組織學(xué)檢查來實(shí)現(xiàn)，OSA 是原始骨細(xì)胞的惡性間質(zhì)性腫瘤，腫瘤細(xì)胞多為梭形或紡錘形，常表現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞的特征，如細(xì)胞核大小不等、多核，核仁大小不一、核分裂、多核仁，細(xì)胞質(zhì)多為藍(lán)染、富有空泡樣變化。腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生骨樣細(xì)胞外基質(zhì)（類骨質(zhì)），類骨質(zhì)的存在也是確診骨肉瘤的重要依據(jù)，HE 染色的組織切片類骨質(zhì)為淡粉紅色。

4.4 犬骨肉瘤治療

OSA 的治療主要包括手術(shù)治療、化學(xué)治療及放射治療，由于其多發(fā)于四肢位置，因此截肢成為四肢骨OSA 常用的手術(shù)療法。OSA 若發(fā)生轉(zhuǎn)移即使進(jìn)行上述治療，仍預(yù)后不良，中位存活時(shí)間在3 個(gè)月至1年不等。

下頜骨OSA 約占中軸骨OSA 的27%，占所有OSA 的4%左右。下頜骨OSA 具有低分化性，其預(yù)后好于四肢骨OSA。傳統(tǒng)治療主要為下頜骨部分切除手術(shù)或全切除術(shù)，同時(shí)配合化療，雖然可延長(zhǎng)動(dòng)物生命或取得良好的預(yù)后效果，但也導(dǎo)致動(dòng)物生活質(zhì)量下降。

4.5 氬氦刀工作原理

氬氦刀是一種微創(chuàng)超低溫冷凍消融腫瘤的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，其本質(zhì)是“冷凍+熱療”治療腫瘤，將高壓氬氣、氦氣分別作為熱媒、冷媒，當(dāng)氬氣在針尖內(nèi)急速釋放時(shí)，可在十幾秒內(nèi)冷凍病變組織至-120 ～-165 ℃，使組織形成“冰球”。當(dāng)氦氣在針尖內(nèi)急速釋放時(shí)，可使冷凍組織快速升溫至20 ～40 ℃，通過反復(fù)凍融過程可促進(jìn)細(xì)胞微血管斷裂以及細(xì)胞破裂，引起靶向區(qū)域組織細(xì)胞產(chǎn)生損傷。氬氦刀的顯著特點(diǎn)是能夠快速，準(zhǔn)確地滅活腫瘤細(xì)胞，痛感輕，患者耐受性好，其對(duì)組織破壞只針對(duì)靶向組織，不損傷探針路徑周圍組織，可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)操作。消融治療后的腫瘤壞死組織會(huì)被自身慢慢吸收掉，一般需要3 ～5 個(gè)月的時(shí)間。

4.6 氬氦刀使用注意事項(xiàng)

由于氬氦超低溫冷凍對(duì)損毀細(xì)胞無選擇性，因此冷凍部位區(qū)域選擇必須準(zhǔn)確無誤，避免不當(dāng)?shù)牟僮鲗?duì)正常組織結(jié)構(gòu)造成冷凍損傷，術(shù)前及術(shù)中須對(duì)氬氦刀進(jìn)入的途徑和冷凍部位精確定位，因此需在超聲、CT、MRI 等影像技術(shù)引導(dǎo)下完成操作。本病例采用了CT 引導(dǎo)下進(jìn)行該操作。氬氦刀適用于實(shí)體腫瘤治療，為提高療效常與放療或化療聯(lián)合使用，本病例尚屬骨肉瘤初期，考慮動(dòng)物生活質(zhì)量問題，故采取氬氦刀微創(chuàng)手術(shù)，觀察期內(nèi)預(yù)后良好。