潘俊，季一鳴，田一星，梅昕，孫佳佳，吳宸，劉凌，何文野

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006）

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，胸腰椎骨折的發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重的胸腰椎骨折治療遵循椎體堅強固定融合、神經(jīng)充分減壓等原則已達成普遍共識［1］。但更多的病例是存在一定程度的椎體壓縮或粉碎，無神經(jīng)癥狀或輕微壓迫癥狀的“輕度”胸腰椎骨折，其治療仍存在一定爭議，包括保守治療、開放手術(shù)、經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)等多種方式。創(chuàng)傷小、固定可靠、早期活動、盡快恢復(fù)功能為此類骨折治療的目標(biāo)［2］。單節(jié)段固定具有固定節(jié)段少、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但也存在生物力學(xué)強度較弱的缺陷，不適用于嚴(yán)重粉碎胸腰椎骨折的治療［3］，對于其適應(yīng)證范圍尚有爭議，筆者認為單節(jié)度固定的特點恰好適用于損傷程度輕微的胸腰椎骨折病例。因此，本研究通過前瞻性地比較單節(jié)段固定和傳統(tǒng)短節(jié)段固定治療載荷分享評分3～4分無合并脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的療效，為此類骨折的手術(shù)治療提供新的思路和術(shù)式選擇。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）T10～L3節(jié)段內(nèi)的單節(jié)段骨折，根據(jù)X 線及CT 檢查載荷分享評分（load sharing classification） 為3～4 分；（2） MRI 示后方韌帶復(fù)合體（posterior ligamentous complex）完整；（3）神經(jīng)功能分級（ASIA）為E 級；（4）年齡18～60 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折或術(shù)前骨密度T＜-2.5。

1.2 一般資料

前瞻性比較2019 年1 月—2021 年7 月收治的62例輕度胸腰椎骨折患者的臨床資料，根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共入選研究對象62 例。采用隨機數(shù)分組法，其中32 例采用單節(jié)段固定，30 例采用短節(jié)段固定。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組年齡、性別、傷因、骨折節(jié)段、BMI、損傷至手術(shù)時間、載荷分享評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究術(shù)前告知患者征得同意并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會研究通過。

1.3 手術(shù)方法

患者采用全身麻醉，俯臥于可透視手術(shù)臺上，輕度過伸以利于壓縮的椎體體位復(fù)位。術(shù)前透視定位傷椎及上下椎體并觀察初步復(fù)位的效果。

單節(jié)段組：取后路正中入路，根據(jù)傷椎骨折壓縮的部位決定暴露上位或者下位椎體。如骨折壓縮部位位于上終板，暴露傷椎及上位椎體；如壓縮部位位于下終板，暴露傷椎及傷椎下位椎體。分別置入定向椎弓根螺釘4 枚，C 形臂X 線機透視位置滿意后置入預(yù)彎的連接棒，通過器械縱向撐開以恢復(fù)傷椎高度，最后擰緊尾帽以鎖定釘棒結(jié)構(gòu)。傷口內(nèi)留置負壓引流管后逐層縫合手術(shù)切口。

短節(jié)段組：以傷椎為中心顯露傷椎的上、下節(jié)段，分別置入定向椎弓根螺釘4 枚，對傷椎行撐開復(fù)位后擰緊尾帽鎖定釘棒結(jié)構(gòu)。余下操作步驟同單節(jié)段組。

術(shù)后常規(guī)抗感染治療，囑患者自主滾筒式翻身，腰背部無明顯疼痛感即下床行走，術(shù)后6 個月內(nèi)避免重體力勞動，術(shù)后1 年待骨折愈合后取出內(nèi)固定裝置。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、下地時間、住院時間。采用完全負重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index,ODI）和日本骨科協(xié)會腰評分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評價臨床效果。行影像檢查，測量傷椎前緣相對高度（anterior vertebral height,AVH）、傷椎后緣相對高度（posterior vertebral height,PVH）和局部后凸畸形角（Cobb 角）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內(nèi)時間點比較采用單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗，組內(nèi)比較采用多個相關(guān)資料的Friedman檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無神經(jīng)根損傷或硬膜撕裂。單節(jié)段組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量均顯著優(yōu)于短節(jié)段組（P＜0.05），術(shù)后下地行走時間顯著早于短節(jié)段組（P＜0.05），兩組術(shù)中透視次數(shù)、切口愈合等級、住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。短節(jié)段固定組術(shù)后出現(xiàn)傷口淺表感染1 例，經(jīng)換藥后治愈。

表2 兩組患者圍手術(shù)資料與比較Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者至少隨訪12 月以上，平均隨訪時間（16.3±4.5）個月。兩組患者隨訪資料見表3。單節(jié)段組完全負重活動時間顯著早于短節(jié)段組（P＜0.05）；隨時間推移，兩組疼痛VAS 評分、ODI 評分均顯著減少（P＜0.05），JOA 評分顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前兩組上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 周時單節(jié)段組VAS 評分顯著優(yōu)于于短節(jié)段組（P＜0.05），末次隨訪時，單節(jié)段組ODI 評分顯著優(yōu)于短節(jié)段組（P＜0.05）；其余時間點兩組間VAS、ODI、JOA 評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較Table 3 Comparison of follow-up data between the two groups(±s)

指標(biāo)P 值完全負重活動時間(d)疼痛VAS 評分(分)術(shù)前術(shù)后1 周末次隨訪P 值ODI 評分(%)術(shù)前術(shù)后1 周末次隨訪P 值JOA 評分(分)術(shù)前術(shù)后1 周末次隨訪P 值單節(jié)段組（n=32）28.5±11.2短節(jié)段組（n=30）40.1±24.4 0.023 0.315＜0.001 0.134 5.2±2.2 2.4±1.5 0.8±0.6＜0.001 4.7±2.8 3.9±1.8 1.1±0.8＜0.001 45.2±5.6 20.4±8.3 10.9±2.4＜0.001 45.7±4.2 24.5±9.6 13.5±3.9＜0.001 0.377 0.077 0.003 0.319 0.391 0.241 18.8±6.7 23.2±4.1 27.1±3.7＜0.001 17.5±8.3 23.0±4.9 25.9±5.4＜0.001

2.3 影像評估

兩組患者影像學(xué)資料見表4。與術(shù)前相比，術(shù)后1 周及末次隨訪時，兩組AVH、PVH、Cobb 角均顯著改善（P＜0.05）。術(shù)前兩組間上述影像指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 周，單節(jié)段組AVH 顯著優(yōu)于短節(jié)段組（P＜0.05），PVH 及Cobb 角差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪，單節(jié)段組AVH、Cobb 角顯著優(yōu)于短節(jié)段組（P＜0.05），PVH兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病例至末次隨訪時均達到臨床愈合，均未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、釘棒松動斷裂現(xiàn)象。

表4 兩組患者影像資料（±s）與比較Table 4 Comparison of radiographic data between the two groups

表4 兩組患者影像資料（±s）與比較Table 4 Comparison of radiographic data between the two groups

指標(biāo)單節(jié)段組（n=32）短節(jié)段組（n=30）P 值A(chǔ)VH(%)術(shù)前術(shù)后1 周末次隨訪P 值PVH(%)術(shù)前術(shù)后1 周末次隨訪P 值后凸Cobb 角(°)術(shù)前術(shù)后1 周末次隨訪P 值68.3±18.3 98.4±12.2 95.1±9.4＜0.001 70.5±19.5 91.7±10.2 87.1±10.6＜0.001 0.362 0.025 0.002 0.341 0.346 0.382 93.6±9.0 98.7±5.5 97.5±6.1＜0.001 92.4±7.4 97.9±6.5 97.1±5.5＜0.001 17.9±10.3 1.0±7.3 2.3±5.8＜0.001 14.6±12.3 2.5±6.3 5.9±7.4＜0.001 0.204 0.284 0.040

典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，女，48 歲，高處墜落致背部疼痛，術(shù)前載荷分享評分3 分，神經(jīng)功能正常，行單節(jié)段固定。1a: 術(shù)前矢狀位CT顯示L2 壓縮性骨折，上終板輕度壓縮粉碎改變；1b: 術(shù)前MRI 示椎體內(nèi)高信號改變，后方韌帶復(fù)合體無損傷表現(xiàn)；1c,1d:末次隨訪時正側(cè)位X 線片示傷椎及上位椎體內(nèi)釘棒在位椎體高度復(fù)位滿意，愈合良好。Figure 1.A 48-year-old female got back pain caused by a fall from a height with preoperative load sharing score of 3,and normal nerve function,and received mono-segment fixation.1a: Preoperative sagittal CT showed slight L2 compression fracture involving the upper endplate.1b:Preoperative MR showed high signal changes in the vertebra without injury to the posterior ligament complex.1c,1d:Anteroposterior and lateral radiographs at the last follow-up showed screw-rod of the injured vertebra in proper position,satisfactory reduction of vertebral height and good fracture healing.

圖2 患者，男，52 歲，車禍致背部疼痛，術(shù)前載荷分享評分3 分，神經(jīng)功能正常，行短節(jié)段固定。2a: 術(shù)前矢狀位CT 顯示T12壓縮性骨折，上終板輕度壓縮粉碎改變；2b: MRI 示椎體內(nèi)高信號改變，后方韌帶復(fù)合體無損傷表現(xiàn)；2c,2d: 末次隨訪時正側(cè)位X 線片示傷椎上下位椎體內(nèi)釘棒在位，椎體高度復(fù)位良好，骨折已愈合。Figure 2.A 52 years-old male was surfed from back pain caused by car accident,with preoperative load sharing score of 3,normal nerve function,and received short-segment fixation.2a:Preoperative CT sagittal view showed slight T12 compression fractures involving the upper endplate.2b:MR Showed high signal changes in the vertebra,without posterior ligament complex injury.2c,2d:At the last followup,the anteroposterior and lateral radiographs showed the screw-rod in proper place,vertebral height reduced well and the fracture healed.

3 討 論

目前對于輕度胸腰椎骨折尚無明確的定義與歸類，但此類病例確實大量存在于臨床工作中。借助載荷分享評分系統(tǒng)，有學(xué)者提出了輕度胸腰椎骨折的概念，將載荷分享評分在3～4 分的病例歸類于“輕度”［2］。載荷分享評分基于椎體壓縮程度、粉碎程度、后凸程度3 個維度評估胸腰椎骨折，是目前最能體現(xiàn)胸腰椎骨折穩(wěn)定性的分型，并且對其有直觀的量化體現(xiàn)。而最新的胸腰椎脊柱脊髓損傷程度評分系統(tǒng)（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score,TLICS）通過引入MRI 檢測提出了骨折椎體后方韌帶復(fù)合體損傷的概念，認為后方韌帶復(fù)合體的完整與否對椎體穩(wěn)定性起到至關(guān)重要的作用［4，5］。因此，本研究認為載荷分享評分3～4 分并且后方韌帶復(fù)合體完整的病例穩(wěn)定性較好，這類病例可歸于“輕度”。對于這類輕度病例的治療也存在一定的爭議。在任何外科干預(yù)之前首先仍應(yīng)考慮保守治療，但胸腰椎骨折保守治療需要至少1 個月左右的臥床期，并且會存留一定的后凸畸形，甚至遠期后凸畸形加重致脊髓神經(jīng)受損。手術(shù)治療具有恢復(fù)后凸畸形、即刻固定、縮短臥床時間，快速康復(fù)等優(yōu)勢［6］。

單節(jié)段固定是對傳統(tǒng)短節(jié)段固定的大膽改良，其優(yōu)點在于手術(shù)切口小、固定節(jié)段少、操作相對簡單，手術(shù)時長、術(shù)中出血量相應(yīng)減少［7～10］，這與本研究中的結(jié)果相符合。也正因為上述優(yōu)勢，所以本組研究觀察到單節(jié)段組下床行走、完全負重時間上明顯早于短節(jié)段組。術(shù)后1 周的VAS 評分以及末次隨訪ODI評分也明顯優(yōu)于短節(jié)段組。對于單節(jié)段固定普遍的擔(dān)憂主要是其固定的強度，傷椎內(nèi)的螺釘是否能通過正常的骨性結(jié)構(gòu)是保證整個內(nèi)固定系統(tǒng)強度的關(guān)鍵［8，11～13］。而載荷分享評分3～4 分的病例，其椎體壓縮粉碎的程度有限，椎體內(nèi)有充足的空間用于置釘。此外，后方韌帶復(fù)合體的完整也保證了后柱的穩(wěn)定性［14］。因此，結(jié)合這兩種骨折分類系統(tǒng)篩選病例，采用單節(jié)段固定可以提供有效的穩(wěn)定性。從隨訪結(jié)果來看，本組所有病例均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂的現(xiàn)象。單節(jié)段固定同樣保留了傷椎置釘撐開復(fù)位時的優(yōu)勢［15～19］，由于兩組螺釘之間距離更短，器械復(fù)位時縱向撐開的力量更大，并且復(fù)位的力量更直接作用于骨折椎體，減少了一個相鄰椎間隙的無效撐開，這可能是術(shù)后及末次隨訪椎體高度及Cobb 角的維持均優(yōu)于短節(jié)段固定組的原因。

單節(jié)段固定是一項優(yōu)缺點鮮明的技術(shù)［20～24］，其應(yīng)用具有一定的局限性［25］，本研究旨在嘗試尋找歸類總結(jié)這一技術(shù)的最優(yōu)適宜病例，使其能揚長避短，發(fā)揮最大的臨床效能。在術(shù)前規(guī)劃時，筆者認為詳細的CT、MR 檢查對病例的分類至關(guān)重要。對骨折壓縮部位的細心觀察不但決定了另一組螺釘固定于上位還是下位椎體，也提示了傷椎螺釘置入的部位和方向，盡可能避開骨折部位并靠近完好的終板可取得充足的穩(wěn)定性和把持力，這對于初期應(yīng)用單節(jié)段固定的醫(yī)師亦十分關(guān)鍵。此外，術(shù)中選用椎弓根螺釘應(yīng)達到螺釘通道長度的80% 以上，也是保證可靠固定強度的關(guān)鍵。

綜上所述，本研究認為：對于載荷分享評分3～4分并且后方韌帶復(fù)合體完整的胸腰椎骨折病例，采用單節(jié)段固定可取得充足的穩(wěn)定性及優(yōu)良的治療效果，相較于傳統(tǒng)短節(jié)段固定，具有手術(shù)切口小、固定節(jié)段少、操作簡單、手術(shù)時間、術(shù)中出血少等優(yōu)勢。