文 靜,郭明權(quán),張蓓,張騰飛,戚偉強(qiáng)

上海市公共衛(wèi)生臨床中心檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科,上海 201508

瘧疾是一種由瘧原蟲(chóng)感染導(dǎo)致的地方性傳染病,主要流行地區(qū)為熱帶和亞熱帶,周期性的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、大汗等癥狀是瘧疾典型的臨床表現(xiàn),可伴肝、脾腫大和貧血等[1]。感染人類的瘧原蟲(chóng)有間日瘧原蟲(chóng)、三日瘧原蟲(chóng)、惡性瘧原蟲(chóng)和卵形瘧原蟲(chóng)4種。惡性瘧患者發(fā)熱不規(guī)則,病死率較高,間日瘧和卵形瘧常有復(fù)發(fā)。新型冠狀病毒感染在世界范圍內(nèi)傳播蔓延,感染人數(shù)眾多。由于新型冠狀病毒不斷變異,導(dǎo)致傳染性強(qiáng),臨床表現(xiàn)多樣,給疫情防控和疾病治療帶來(lái)一定的困難。自身有基礎(chǔ)疾病或免疫力低下人群相比普通人群更易感染新型冠狀病毒,也更容易發(fā)展為重癥,如果合并其他感染或病癥,則可能延長(zhǎng)病程及治療。新型冠狀病毒合并瘧原蟲(chóng)感染病例少見(jiàn),且尚不清楚新型冠狀病毒感染患者對(duì)于瘧原蟲(chóng)是否具有易感性[2],又因?yàn)樾滦凸跔畈《靖腥九c瘧疾臨床癥狀易混淆,所以在新型冠狀病毒感染確診后不能忽略瘧疾這一重要輸入性傳染病的防治。為提高對(duì)新型冠狀病毒感染合并瘧疾的認(rèn)識(shí),現(xiàn)將本院2021年收治的1例新型冠狀病毒合瘧原蟲(chóng)感染患者的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果及病情變化進(jìn)行分析,為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1病例資料 患者,男,45歲,由馬里乘飛機(jī)轉(zhuǎn)機(jī)法國(guó)后至上海浦東。因“發(fā)熱、渾身酸痛1 d”,于2021年10月23日轉(zhuǎn)入寶山區(qū)羅店醫(yī)院進(jìn)行治療。10月25日其標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果為新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性。經(jīng)專家會(huì)診后于10月26日轉(zhuǎn)入上海市公共衛(wèi)生臨床中心進(jìn)行治療。患者自訴有瘧疾病史3年余,反復(fù)發(fā)作3次,未就診,自行服用青蒿素后好轉(zhuǎn),近1年未再發(fā)作。入院胸部CT檢查結(jié)果顯示右肺中葉結(jié)節(jié),左肺下葉局部支氣管擴(kuò)張。

1.2實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 患者新型冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性,初步診斷為新型冠狀病毒感染(普通型)。瘧原蟲(chóng)抗原檢測(cè)快速診斷試劑盒(RDT)檢測(cè)結(jié)果提示惡性瘧或混合瘧,見(jiàn)圖1;血涂片瑞-吉染色后鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞內(nèi)單個(gè)環(huán)狀體(圖2)及胞外惡性瘧配子體(圖3),診斷為惡性瘧原蟲(chóng)感染?；颊咝滦凸跔畈《靖腥静〕讨衅谕庵苎笜?biāo)檢測(cè)結(jié)果顯示,白細(xì)胞介素(IL)-6 10.94 pg/mL,CD4+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值371.53 cell/μL,CD8+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值158.48 cell/μL,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)77 U/L,天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)113 U/L,總膽紅素(TBIL)21.2 μmol/L。外周血其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。

圖1 RDT檢測(cè)顯示陽(yáng)性,提示惡性瘧或混合瘧

圖2 惡性瘧環(huán)狀體(×1 000)

圖3 惡性瘧配子體(×1 000)

表1 1例新型冠狀病毒合并瘧原蟲(chóng)感染患者各時(shí)期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

2 討 論

本例患者的血小板計(jì)數(shù)(PLT)在瘧疾再燃后明顯減少,又在瘧原蟲(chóng)轉(zhuǎn)陰后恢復(fù)正?；蛏栽龈?且在后期新型冠狀病毒感染中期保持正常,提示PLT減少與惡性瘧息息相關(guān),與新型冠狀病毒感染病程無(wú)關(guān)。瘧原蟲(chóng)感染后可引起一系列檢測(cè)指標(biāo)變化,其中PLT減少是惡性瘧較為常見(jiàn)的現(xiàn)象。LEE等[3]在瘧疾流行地區(qū)調(diào)查732例發(fā)熱疑似瘧疾患者后發(fā)現(xiàn),95.4%的患者出現(xiàn)PLT減少。DE MAST等[4]觀察了14例志愿者,他們均接受帶有惡性瘧子孢子按蚊叮咬,發(fā)現(xiàn)志愿者被惡性瘧子孢子攻擊后機(jī)體內(nèi)PLT開(kāi)始緩慢減少,感染第6～9天,志愿者血液內(nèi)發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)蟲(chóng)體,此時(shí),志愿者PLT已降至137×109/L。所以PLT明顯減少可作為瘧疾患者的一項(xiàng)臨床診斷、治療和預(yù)后的輔助參考指標(biāo)。劉麗兒等[5]對(duì)廣州75例輸入性瘧疾患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn),瘧疾可導(dǎo)致ALT、AST和TBIL水平升高,這些指標(biāo)均對(duì)本例瘧疾的診斷提供了有效幫助。

本例患者C反應(yīng)蛋白(CRP)和血清淀粉樣蛋白A(SAA)在合并新型冠狀病毒和瘧原蟲(chóng)感染時(shí)達(dá)到病程最高值,但隨著瘧原蟲(chóng)轉(zhuǎn)陰,CRP和SAA雖然較參考值還是升高狀態(tài),但是水平已經(jīng)明顯下降,并且在新型冠狀病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰后達(dá)到正常范圍。有多篇文獻(xiàn)報(bào)道顯示,CRP和SAA對(duì)瘧疾和新型冠狀病毒感染的診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估均有重要參考價(jià)值[6-13]。由此得知,本例患者CRP、SAA水平升高可能是雙重感染所致。本例患者降鈣素原(PCT)水平在瘧疾再燃時(shí)升高,瘧原蟲(chóng)轉(zhuǎn)陰時(shí)恢復(fù)正常,由此證明PCT對(duì)瘧疾的輔助診斷與評(píng)估也有重要參考作用[14-15]。

新型冠狀病毒感染主要以呼吸系統(tǒng)損害為主,這是引起呼吸道傳染的因素之一。俞秀麗等[16]對(duì)新型冠狀病毒感染死亡患者尸體解剖的大體病理觀察報(bào)道提示,新型冠狀病毒感染主要引起以深部氣道和肺泡損傷為特征的炎癥反應(yīng)。外周血淋巴細(xì)胞減少是新型冠狀病毒感染患者的臨床特征之一,也是該病診斷的條件之一。本例患者入院檢查時(shí)淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)和淋巴細(xì)胞百分比降低,CD4+T和CD8+T淋巴細(xì)胞絕對(duì)值降低,IL-6水平升高,這些數(shù)據(jù)均符合新型冠狀病毒感染的檢測(cè)指標(biāo)表現(xiàn)[17-19]。

白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)在瘧疾再燃前后無(wú)明顯變化,但在新型冠狀病毒感染中期呈明顯升高趨勢(shì),又在瘧原蟲(chóng)轉(zhuǎn)陰時(shí)恢復(fù)正常。由此證明瘧疾對(duì)WBC無(wú)明顯影響,但在型冠狀病毒感染中期可能是由于其他感染呈上升趨勢(shì)。因?yàn)槲墨I(xiàn)[20-21]結(jié)果顯示,新型冠狀病毒感染患者WBC較健康人偏低,所以本例患者由于樣本量單一,且結(jié)果與其他文獻(xiàn)不符,無(wú)參考意義。

綜上所述,本例新型冠狀病毒合并瘧原蟲(chóng)感染患者SAA、CRP、PCT水平在不同階段明顯升高,PLT在瘧疾處于急性感染狀態(tài)時(shí)大幅降低,患者血常規(guī)、肝功能及炎癥反應(yīng)指標(biāo)變化也有助于對(duì)疾病預(yù)后的判斷。本例患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果有助于日后相關(guān)病例的診斷與治療,遺憾的是,由于新型冠狀病毒合并瘧原蟲(chóng)感染的病例數(shù)過(guò)少,所分析的病例資料有限,不能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)及探討。