吳駟東,楊 杰,徐 揚△

江蘇省常州市武進人民醫(yī)院:1.手足外科;2.骨科,江蘇常州 213000

半月板損傷是一種常見的損傷,每年發(fā)病率高達60/100 000～70/100 000。損傷會干擾半月板的重要功能[1],并且增加患膝關節(jié)炎的風險[2]。在40歲以上的患者中,與創(chuàng)傷性關節(jié)炎相反,半月板性損傷通常與骨關節(jié)炎有關[3]。關節(jié)鏡下選擇性清理術是治療半月板損傷伴膝關節(jié)炎的常用術式,但在退行性半月板撕裂患者中改善膝關節(jié)疼痛和功能的作用有限,可能是因為在清理損傷組織過程中滑液丟失[4]。富血小板血漿是一種自體血液制品,主要包含濃縮的血小板和生長因子。生長因子可促進局部血管生成,調節(jié)炎癥反應,抑制分解代謝酶和細胞因子,將局部干細胞和成纖維細胞募集到受損部位,并誘導附近健康的細胞產生更多數(shù)量的生長因子[5]。目前有證據(jù)表明,富血小板血漿可以修復軟骨缺損,緩解骨關節(jié)炎癥狀、增強關節(jié)功能,并且具有可接受的安全性[6-8]。本文主要研究自體富血小板血漿聯(lián)合關節(jié)鏡下清理治療半月板損傷合并膝關節(jié)炎的療效,為臨床提高半月板損傷合并膝關節(jié)炎的療效提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月本院骨科收治的92例半月板損傷合并膝關節(jié)炎患者作為研究對象,其中男49例,女43例;平均年齡(62.29±11.14)歲;平均病程(6.07±2.34)年;左、右、雙側分別為 34、30、28例。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組各46例。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會審核通過。納入標準:(1)經磁共振成像[MRI(圖1)]或X線片(圖2)檢查顯示半月板損傷合并膝關節(jié)炎;(2)保守治療失敗;(3)就診時關節(jié)疼痛,內側或外側關節(jié)的主觀疼痛至少持續(xù)3個月。排除標準:(1)彌漫性膝關節(jié)疼痛;(2)既往膝關節(jié)手術史;(3)術前6周內使用過可的松或玻璃酸鈉進行治療;(4)5年內發(fā)生過惡性腫瘤;(5)存在精神障礙、凝血功能障礙或感染性疾病;(6)處于妊娠期或哺乳期;(7)有手術禁忌證和麻醉劑過敏史。

圖1 術前MRI檢查顯示半月板損傷合并膝關節(jié)炎

圖2 術前X線片檢查顯示半月板損傷合并膝關節(jié)炎

1.2方法 對照組患者進行關節(jié)鏡下清理治療,觀察組患者在進行關節(jié)鏡下清理治療同時將自體富血小板血漿與激活劑制成的凝膠(PRP凝膠)縫合于損傷區(qū)域。PRP凝膠的制備方法參照文獻[7]。在術前和完成1個療程后1周采集兩組患者外周血3 mL,1 600× g離心20 min后分離血清,檢測紅細胞沉降率(ESR)、血紅蛋白、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、轉化生長因子(TGF)-β和血清P物質(SP)水平。另外,比較兩組患者術前、術后3個月、術后6個月、術后12個月疼痛量表評分(VAS評分)、膝關節(jié)損傷和骨關節(jié)炎結果評分(KOOS評分)[9]、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分[10]及Lysholm膝關節(jié)評分[11];比較兩組患者隨訪1年內的并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組患者術前和術后血清指標水平比較 兩組患者術前ESR、血紅蛋白、hs-CRP、TGF-β和SP水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者術后ESR、血紅蛋白、hCRP和SP水平均明顯低于術前,TGF-β水平明顯高于術前,且觀察組各項指標改變幅度均優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前和術后血清指標水平比較

2.2兩組患者各時間點VAS、KOOS、WOMAC評分和Lysholm膝關節(jié)評分比較 兩組患者術后6個月和術后12個月VAS和WOMAC評分均明顯低于術前,KOOS評分和Lysholm膝關節(jié)評分均明顯高于術前,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患者術后3個月、術后6個月和術后12個月VAS和WOMAC評分均明顯高于觀察組同時間點,而KOOS評分和Lysholm膝關節(jié)評分均明顯低于觀察組同時間點,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間點VAS、KOOS、WOMAC評分和Lysholm膝關節(jié)評分比較分)

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.962,P=0.158),見表3。兩組患者均未發(fā)生切口血腫、下肢深靜脈血栓及關節(jié)內感染等并發(fā)癥。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

半月板作為膝關節(jié)的重要組成部分之一,具有緩沖、協(xié)調關節(jié)運動、保護軟骨、營養(yǎng)軟骨等作用。半月板損傷后,除邊緣部分的損傷可自行修復外,破裂的半月板并不能自行修復,需要進行必要的治療以恢復膝關節(jié)功能[12]。目前,膝關節(jié)鏡半月板修復術是治療半月板損傷的有效手段,具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點。雖然膝關節(jié)鏡半月板修復術創(chuàng)傷小,但進行手術時仍不可避免地會對關節(jié)內的滑膜等骨組織造成創(chuàng)傷,影響滑膜再生出半月板,進而影響患者術后膝功能恢復[10]。

富血小板血漿是由多種細胞因子和生長因子組成的復合體,具有激活和加速傷口修復的潛力,還可增加內源性透明質酸合成[5]。有研究指出,自體富血小板血漿分離回輸能有效保證血小板活化狀態(tài)和功能,降低血液黏度,保證凝血功能穩(wěn)定,提高血紅蛋白水平[13]。在本研究中,雖然兩組患者治療后血紅蛋白水平均明顯低于術前,但聯(lián)合自體富血小板血漿治療可明顯減少血紅蛋白,提示關節(jié)鏡下清理術聯(lián)合自體富血小板血漿治療可明顯改善半月板損傷伴膝關節(jié)炎患者術后的血紅蛋白水平。有研究表明,關節(jié)鏡清理術聯(lián)合自體富血小板血漿治療可降低骨關節(jié)炎患者hs-CRP水平,改善膝骨性關節(jié)炎患者關節(jié)腔內的炎癥反應狀態(tài)[14],與本研究結果一致。錢衛(wèi)倫[15]的研究表明,膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者關節(jié)腔注射玻璃酸鈉可明顯改善ESR。本研究觀察到,自體富血小板血漿對半月板損傷伴膝關節(jié)炎患者ESR的改善,可能是由于富血小板血漿能促進內源性透明質酸合成的作用[5]。本研究還觀察到自體富血小板血漿對提高患者術后TGF-β水平和降低SP水平的作用,TGF-β水平升高有利于加速傷口愈合[16],SP水平降低進一步表明炎癥反應減輕[17]。ESR、血紅蛋白、hs-CRP、TGF-β和SP水平的改善進一步說明,自體富血小板血漿的補充可以改善膝關節(jié)腔內的平衡,減輕炎癥反應。

對術后膝關節(jié)功能的評估結果顯示,關節(jié)鏡下清理術可降低半月板損傷伴膝關節(jié)炎患者的VAS和WOMAC評分,提高KOOS評分和Lysholm膝關節(jié)評分,這與膝關節(jié)鏡手術目前的治療效果相符[18-19]。一項富血小板血漿與透明質酸治療膝骨關節(jié)炎療效比較的Meta分析結果顯示,與透明質酸比較,富血小板血漿治療膝骨關節(jié)炎更能緩解患者疼痛,促進其關節(jié)功能恢復[20]。齊瑋等[21]研究表明,對陳舊性內側半月板桶柄樣撕裂進行適當松解仍可縫合修復,聯(lián)合富血小板血漿注射有利于陳舊性半月板縫合修復后愈合。本研究結果表明,在進行關節(jié)鏡下清理術時聯(lián)合自體富血小板血漿治療可進一步改善VAS、WOMAC、KOOS評分及Lysholm膝關節(jié)評分這些指標,由此表明自體富血小板血漿聯(lián)合關節(jié)鏡下清理術治療可進一步降低半月板損傷伴膝關節(jié)炎患者的疼痛程度,促進患者膝關節(jié)功能恢復。另外,本研究結果表明,兩組在術后1年內引起的并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),這與秦漢等[22]的研究結果相符。

綜上所述,自體富血小板血漿聯(lián)合關節(jié)鏡下清理治療可改善半月板損傷合并膝關節(jié)炎患者的炎癥反應狀態(tài),減輕患者疼痛,促進其膝關節(jié)功能恢復,并且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。