曾垂義

河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

毛德西為全國首屆名中醫(yī)，全國第三批、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。從醫(yī)60年，諳熟經(jīng)典，旁及各家，臨床善治心腦血管疾病。在本虛標實理論指導(dǎo)下，結(jié)合時代特點，毛德西教授抓住氣陰虧虛根本，從瘀、痰、寒、水等方面遣方用藥，療效突出。筆者師從學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其應(yīng)用經(jīng)方治療胸痹心痛的經(jīng)驗介紹如下。

冠心病發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢[1]，屬中醫(yī)學(xué)胸痹心痛范疇。中醫(yī)學(xué)認為胸痹心痛基本病機為本虛標實，虛證多為心氣虧虛、胸陽不振，實證多認為血瘀、痰濕、氣滯、寒凝等。毛德西教授結(jié)合時代特色及臨床經(jīng)驗，認為氣陰虧虛是胸痹心痛本虛之根本，血瘀是始終存在的病理狀態(tài)，痰濁、寒凝、水飲是臨床常見標實證候，經(jīng)方分別用桂枝湯、桂枝茯苓丸、瓜蔞薤白合劑、麻黃附子細辛湯、苓桂術(shù)甘湯或真武湯等加減治療。

1 “陽微”為氣陰虧虛，益氣養(yǎng)陰以桂枝湯合生脈散

《金匱要略》提出胸痹心痛的病名以來，中醫(yī)藥在防治胸痹心痛的理論、治法、方藥不斷豐富，現(xiàn)今更以其獨特的理論和療效發(fā)揮重要作用。仲景對胸痹心痛“陽微陰弦”的立論奠定了該病本虛標實的病機?！瓣栁ⅰ笔潜咎?，多認為是胸陽不振，后世發(fā)揮為心氣不足、心陽不振、宗氣不足等，毛德西教授認為“陽微”應(yīng)為上焦陽位心肺的氣陰虧虛。心肺同居胸中，位于上焦，心主血脈，肺主氣、朝百脈，統(tǒng)領(lǐng)全身氣血運行，二者生理、病理密切相關(guān)、互相影響。毛德西教授認為，心氣是心動的根本，是心主一切活動的基礎(chǔ)，心病的虛損也以心氣虧為基礎(chǔ)。同時，胸痹心痛的發(fā)病年齡多在40 歲以上，而《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也。”再則，中醫(yī)認為，陰血同源，心主血脈，其生理活動以陰血為基礎(chǔ)，心受損傷，陰血難全?，F(xiàn)今的熬夜、辛辣飲食、飲酒等不良習(xí)慣也是導(dǎo)致陰津虧損的重要因素。綜上，毛德西教授認為，“陽微”在當今以氣陰虧虛為本，延及陽虛、血虛等。對于胸痹心痛之氣陰虧虛，毛德西教授以桂枝湯合生脈散加減治療。桂枝湯為調(diào)理陰陽之圣方，桂枝、生姜辛溫，配味甘之甘草、大棗，“辛甘化陽”，有溫陽益氣作用；芍藥苦酸，配甘溫之甘草、大棗，“酸甘化陰”，有滋陰養(yǎng)血作用，故桂枝湯有益氣養(yǎng)陰、調(diào)理氣血作用。生脈散益氣養(yǎng)陰、補肺清心，為治療氣陰虧虛代表方。毛德西教授將二方結(jié)合，益氣養(yǎng)陰中調(diào)和氣血陰陽，補而不滯，桂枝溫陽通脈，氣陰既補而血脈通暢，符合心脈氣陰虧虛久必血脈瘀滯特點，是方藥和臟腑功能結(jié)合的具體體現(xiàn)。

2 瘀血恒在，活血化瘀方用桂枝茯苓丸

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“心痹者，脈不通”，“脈者，血之府也……澀則心痛”等論述。宋代以后，活血化瘀被廣泛應(yīng)用于治療胸痹心痛?！短绞セ莘健烦Ｓ玫?、川芎、當歸、莪術(shù)等，《太平惠民和劑局方》常用三棱、莪術(shù)、沒藥、血竭等。《圣濟總錄》的姜黃散、五靈脂散，《儒門事親》的失笑散等均以活血化瘀為主。清代更是將活血化瘀治法推向高峰，代表方有王清任的血府逐瘀湯、唐容川的歸芎失笑散等?；钛龈乾F(xiàn)代治療胸痹心痛的主要方法之一，瘀血被認為在胸痹心痛中普遍存在[2]，一項包括21 個省、市、自治區(qū)40 家三甲醫(yī)院8 129 例冠心病患者中醫(yī)證候研究表明，單一證候以血瘀證為主（77.89%）[3]。另一項研究表明，冠心病血瘀證占93.44%[4]?；钛龀蔀楣谛牟∽畛Ｓ弥畏╗5]。

毛德西教授認為，“心主血脈”，血脈的充盈及暢行是發(fā)揮主血脈的基礎(chǔ)，心病必然涉及血脈。胸痹心痛以心脈痹阻為基本病機，“不通則痛”，血瘀在疾病發(fā)生發(fā)展過程中不僅普遍存在，而是恒在的現(xiàn)象。因而，活血化瘀通脈是胸痹心痛始終主導(dǎo)或兼顧的治法，以舌下脈絡(luò)迂曲、擴張、紫暗等瘀阻表現(xiàn)最易辨證，方以桂枝茯苓丸為基礎(chǔ)。桂枝茯苓丸源自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，其曰：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之?！睘橹委煁D人癥病所致漏下證，本方以桂枝溫通血脈，桃仁活血祛瘀，牡丹皮、赤芍涼血活血，茯苓淡滲利濕、健脾益氣，現(xiàn)多用于治療各種婦科疾病。毛德西教授認為，本方藥味雖少，但組方巧妙，寒熱并用，攻補兼施，兼有溫、通、清、補等特點。桂枝溫陽通脈，符合心為陽中之太陽、血脈易通不易滯生理；茯苓淡滲利濕，有益氣行血、防濕聚為痰、開胸理氣、養(yǎng)心安神作用，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其有“主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿”功效，為治療胸中滿悶要藥；桃仁破血祛瘀，善治各種血瘀，千金葦莖湯以桃仁散胸中瘀結(jié)；牡丹皮、赤芍涼血散瘀，有防瘀滯生熱之義。全方通散為主，有活血祛瘀之功效。根據(jù)辨證，可應(yīng)用丹參、川芎、當歸、蒲黃、水蛭、全蝎等養(yǎng)血、活血、破血、通絡(luò)藥物。

3 痰濁常伴，化痰寬胸用瓜蔞薤白合劑

研究表明，冠心病痰濁證呈逐漸增多趨勢，成為僅次于血瘀的第二大證候[4，6]。痰濁證是胸痹心痛的常見證型。毛德西教授認為，痰濁最直接的辨證為體型肥胖，胸部憋悶，舌苔白膩或黃膩，臨床常以瓜蔞薤白合劑加減治療。瓜蔞薤白合劑由瓜蔞、薤白、半夏、枳實、厚樸、桂枝組成，由《金匱要略》中枳實薤白桂枝湯、瓜蔞薤白半夏湯等化裁而來。方中瓜蔞、半夏、枳實、厚樸化痰理氣寬胸，薤白、桂枝溫經(jīng)通陽散結(jié)，治胸中痰濁凝結(jié)、氣機郁滯、胸陽不展。若胸悶明顯，大便稀溏者，加重薤白用量，或合炒薏苡仁、山楂健脾化濕祛濁；大便秘結(jié)者，加重瓜蔞劑量；腹脹者，加重厚樸、枳實劑量；兼熱者，加黃連，取小陷胸湯蕩胸膈之痰熱；兼寒者，加重桂枝劑量，加細辛、生姜溫化水濕濁邪；脾虛者加炒白術(shù)、茯苓健脾化濕。

4 寒凝心脈，散寒溫通取麻黃附子細辛湯

寒為陰邪，其性凝滯，易阻滯氣血，產(chǎn)生疼痛。《素問·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！薄端貑枴け哉摗费裕骸巴凑吆畾舛嘁?，有寒故痛也?！焙拿}的疼痛多猝然而發(fā)，疼痛明顯，或夜晚顯著，遇寒冷加重。毛德西教授認為，心為陽中之太陽，主血脈，宜通不宜滯。寒邪易傷陽氣，阻礙陽氣的運行；寒邪凝滯，易出現(xiàn)氣滯血瘀，均可影響心臟功能的發(fā)揮。寒性收引的特點，使得寒凝心脈多以胸痛為主。治療以溫通散寒為主，臨床以麻黃附子細辛湯加減治療。麻黃附子細辛湯為治療少陰寒化兼表證的方劑，方中附子振奮心腎陽氣、散寒通絡(luò)，為溫陽散寒要藥；細辛祛風(fēng)散寒通竅，其芳香最烈，善開結(jié)宣泄，能通達周身，《藥性論》言其能“開胸中滯”；麻黃原用于散寒解表，具有開腠理、散寒結(jié)、宣通經(jīng)絡(luò)、引陽氣通達全身之效。臨床有用該方治療緩慢性心律失常，但無治療胸痹心痛者。毛德西教授認為，寒凝致病宜多用溫通芳香之藥，具有辛香走竄，快速起效特點[7]。麻黃附子細辛湯中麻黃、細辛均有溫?zé)岱枷阒?，附子性溫?zé)?，能散寒行氣，適用于寒凝氣滯的各種病證；藥入心、腎、肺經(jīng)，能溫補少陰振心腎之陽，散陰寒之邪；麻黃辛溫宣肺，散胸中之寒凝；細辛氣味濃郁，芳香走竄，有快速行散特點，可迅速起效。從方藥分析，對胸中寒凝之證頗為適合，尤適合少陰寒證，與胸痹心痛之寒凝心脈相吻合。臨證或加干姜、桂枝、肉桂溫陽散寒；或加艾葉、紫蘇葉、烏藥、沉香散寒行氣止痛；或加川芎、乳香、沒藥、降香溫經(jīng)活血止痛；或合小青龍湯蕩滌胸中寒飲；也有合寬胸丸（蓽茇、高良姜、細辛、冰片、檀香、延胡索）芳香散寒、理氣止痛。

5 水飲內(nèi)停，溫陽化飲用苓桂術(shù)甘湯、真武湯

《素問·脈解》言：“所謂胸痛少氣者，水氣在臟腑也；水者陰氣也，陰氣在中，故胸痛少氣也。”指出了胸痹兼少氣的病因是陰邪之水氣為患。毛德西教授結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》對胸痛病因的認識，《金匱要略》中胸痹心痛癥狀分析及仲景著作多論水飲、少論痰濕等，認為水飲是仲景胸痹心痛之“陰弦”根本含義[8]。中醫(yī)治以溫陽化飲，方以苓桂術(shù)甘湯、真武湯加減。苓桂術(shù)甘湯在《傷寒論·辨太陽病脈證并治》治“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭?！?，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》治“胸脅支滿、目?！?，均為水停為患。方中茯苓健脾利水，桂枝溫陽化氣行水，白術(shù)健脾化濕，共奏益氣溫陽、化氣利水功效。陽虛水停明顯者，常合真武湯治療，以附子溫通心腎，振奮心腎陽氣，驅(qū)除陰寒水邪。毛德西教授認為附子有溫陽、化瘀、通脈等多種功效，為少陰陽虛、回陽救逆要藥，但因其有毒、大辛大熱，用量應(yīng)從小劑量逐步增加，并注意煎服方法。茯苓與附子配伍，溫陽利水，茯苓用量常倍于附子。對有水停喘促者，合葶藶大棗瀉肺湯，可快速緩解癥狀，起標本兼治作用。

毛德西教授認為胸痹心痛多復(fù)合證候，證型單一者少見。臨床或虛實夾雜；或一證為主，兼有他癥；或二證并重。虛者從氣陰虧虛立本，實者有血瘀、痰濁、寒凝、水飲等，血瘀貫穿于胸痹心痛的始終。用藥則根據(jù)偏重，或攻補兼施，或扶正為主，或祛邪為先，終達心氣充沛，心脈暢通，邪去正安。

6 病案舉例

孫某，男，55 歲，2019年3月26日初診。主訴：間斷胸痛8月余?；颊? 個月前無明顯誘因突發(fā)胸痛、胸悶，含服速效救心丸6 粒約5 min 緩解，于某心血管醫(yī)院行冠脈造影示三支病變，狹窄程度60%～80%，未介入治療。口服阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣片、曲美他嗪片、單硝酸異山梨酯緩釋片、酒石酸美托洛爾片治療，癥狀仍間斷發(fā)作?？淘\：形體偏胖，間斷胸痛、胸悶，伴雙肩部疼痛。納食、睡眠、二便可。舌暗紅、舌下脈絡(luò)迂曲、苔黃膩，脈弦緊澀。血壓138/86 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），左手稍無力，雙肺無干濕性啰音。心率69 次/min，律齊，無雜音。既往有高血壓病、腦梗死5年。有吸煙史，平素喜食香辣油膩，偶有飲酒。西醫(yī)診斷：冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛，高血壓病，陳舊性腦梗死。中醫(yī)診斷：胸痹心痛；辨證：痰瘀互結(jié)證。治宜化痰寬胸、活血止痛；方以瓜蔞薤白合劑合桂枝茯苓丸加減。處方：瓜蔞、茯苓、赤芍各15 g，薤白、清半夏、麩炒枳實、桂枝、姜厚樸、桃仁、黃連、醋郁金、降香各10 g，牡丹皮12 g。15 劑，每天1 劑，水煎服。

2019年4月9日二診：胸悶明顯減輕，仍間斷胸痛、雙肩痛，時有腹痛、腹脹。舌質(zhì)暗、舌下脈絡(luò)迂曲、苔黃膩，脈沉澀。處方：瓜蔞、茶樹根、葶藶子各15 g，薤白30 g，姜厚樸8 g，清半夏、麩炒枳實、桂枝、黃連、牡丹皮、桃仁、紅花、降香、紅景天、炒苦杏仁各10 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

2019年4月23 三診：胸悶、胸痛均好轉(zhuǎn)，仍雙肩痛，腹痛減輕，二便調(diào)。舌暗、舌下脈絡(luò)迂曲、苔黃膩，脈弦細。處方：瓜蔞、白芍、茶樹根、桑枝各15 g，薤白、清半夏、麩炒枳實、桂枝、黃連、牡丹皮、桃仁、紅花、降香、紅景天、蘇木各10 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

2019年5月7日四診：活動偶有左胸前疼痛，伴左肩疼痛，偶腹脹。舌暗、舌下脈絡(luò)迂曲減輕、苔薄白膩，脈遲緩。處方：瓜蔞、薤白各15 g，麩炒枳實、姜厚樸各8 g，桂枝、清半夏、白芍、赤芍、桃仁、降香、紅景天各10 g，薏苡仁30 g。14 劑，每天1 劑，水煎服。

2019年5月21日五診：胸痛、胸悶消失，納食、睡眠、二便正常。舌暗、舌下脈絡(luò)迂曲減輕、苔薄白，脈遲緩。取5月7日方去薏苡仁、紅景天7 劑鞏固療效。

按：毛德西教授把胸悶痛、形體肥胖、舌苔厚膩、脈滑等作為痰濕辨證要點。瓜蔞薤白合劑具有宣痹通陽、理氣化濁之功效，為治標之劑，?？煽焖俑纳瓢Y狀。桂枝茯苓丸具有溫經(jīng)活血、健脾利水功效，活血不傷正，辨證要點為心胸刺痛，痛有定處，唇舌暗紅或有瘀斑，脈澀或結(jié)代等。毛德西教授尤其重視舌下脈絡(luò)迂曲，認為是血瘀證最易辨證的依據(jù)。本案患者冠脈造影明確為冠心病，胸痛、胸悶時發(fā)，為典型胸痹心痛，形體偏胖，舌暗紅、舌下脈絡(luò)迂曲、苔黃膩，脈弦緊澀，痰瘀明確，故以瓜蔞薤白合劑合桂枝茯苓丸、小陷胸湯化痰清熱寬胸，活血化瘀，通陽散結(jié)。其后的診治中加紅景天、茶樹根、蘇木等，因該類藥物具有理氣活血等功效，現(xiàn)代研究認為，具有抗缺血、缺氧，改善心肌供血，抗心律失常等作用。葶藶子、苦杏仁等具有瀉肺行水、降逆肺氣、開胸散結(jié)功效，可降胸肺之濕濁，理胸中之氣，毛德西教授治痰濁胸脅痞悶，常佐此類藥以增加療效。二診加用葶藶子、苦杏仁旨在降肺氣而通腑氣以治療腹脹。毛德西教授治療痰濁閉阻之胸痹心痛，也常用芳香化濕藥物如藿香、佩蘭、砂仁、紫蘇葉等理氣化濁，亦可芳香醒脾，助水土之運化，解痰濕生成之源。