葛歡歡, 尤璐璐, 翟 繼

(1.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院; 2.河南省第二人民醫(yī)院影像科,鄭州 451191)

近年來,冠心病(coronary artery heart disease,CHD)發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢,嚴(yán)重威脅患者身體健康,占人口死亡原因首位[1]。以往中老年人是冠心病的主要發(fā)病群體,如今由于生活壓力大、節(jié)奏快及不健康飲食等因素的影響,冠心病患病人群趨于年輕化,冠心病檢查受檢率逐年攀升。因此,對于冠心病患者來說,更為關(guān)鍵的是盡快確診,進(jìn)而進(jìn)行針對性地診治,避免患者病情延誤。冠狀動脈CTA(coronary CTA,CCTA)作為評估冠狀動脈疾病的無創(chuàng)性方法,對冠狀動脈疾病的檢測具有較高的靈敏度,已被臨床廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[2]。但因此帶來的CT輻射劑量問題卻不容忽視。國際專業(yè)委員會提倡在不影響CT圖像質(zhì)量進(jìn)行影像診斷情況下,應(yīng)盡可能降低被檢者所受的輻射危害[3]。據(jù)此,本研究使用碘美普爾400對比劑設(shè)計(jì)低電壓、低對比劑用量、低流率(即“三低”)掃描方案,擬在降低被檢者輻射傷害以及對比劑不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.2 方法

1.2.1 掃描方式 去除被檢者掃描范圍內(nèi)的金屬物品,著舒適寬松衣物。掃描前與被檢者溝通呼吸方式并進(jìn)行屏氣訓(xùn)練,盡可能使呼吸屏氣幅度統(tǒng)一,避免出現(xiàn)由于呼吸運(yùn)動偽影導(dǎo)致CCTA檢查失敗的情況。指導(dǎo)被檢者采取仰臥、足先進(jìn)體位,在前胸部按國際標(biāo)準(zhǔn)粘貼電極片,連接心臟導(dǎo)聯(lián),告知被檢者雙臂舉過頭頂并保持右側(cè)上肢伸直的姿勢。被檢者常規(guī)舌下含服硝酸甘油片劑1片,使冠狀動脈血管舒張?zhí)岣叱上褓|(zhì)量。使用美國GE公司Revolution 256排CT機(jī)進(jìn)行CCTA掃描。被檢者檢查時進(jìn)行心率檢測,行心臟平掃,掃描范圍為氣管分叉處下方1～2 cm至心臟膈面下。掃描方向?yàn)楸粰z者頭足側(cè)方向。掃描參數(shù):觀察組采用80 kV,對照組采用常規(guī)管電壓為100 kV;采用自動管電流調(diào)節(jié)技術(shù),智能心電門控模式采集,準(zhǔn)直器寬度256×0.625,轉(zhuǎn)速0.28 s·rot-1,層厚0.625 mm,縱向覆蓋范圍為16 cm,空間分辨率為0.23 mm,單扇區(qū)時間分辨率為29 ms,重建范圍為25～65 fpm。選用對比劑智能追蹤觸發(fā)技術(shù),將降主動脈設(shè)為監(jiān)測點(diǎn),時間約為0.8 s,觸發(fā)掃描延遲點(diǎn)定為閾值100 HU,興趣區(qū)密度達(dá)預(yù)設(shè)值時,開啟冠狀動脈心電門控掃描。

使用德國Ulrich高壓注射器,注射部位為被檢者右側(cè)肘正中靜脈,選用兩種碘對比劑,均為非離子型:對照組碘帕醇370(370 mgI·mL-1),注射量0.8～1.0 mL·kg-1,速率5 mL·s-1;觀察組碘美普爾400(400 mgI·mL-1),速率3.5 mL·s-1,注射總量0.5 mL·kg-1。2組患者碘對比劑注射完成即以相同速率追加生理鹽水30 mL。2組患者對比劑均存放于37 ℃恒溫箱中。

1.2.2 圖像分析 將掃描圖像傳送到GE AW 4.6工作站,掃描結(jié)束后,GE Revolution CT自動生成容積CT劑量指數(shù)CTDIvol、劑量長度乘積DLP,根據(jù)公式計(jì)算出有效劑量ED(mSv),換算公式為ED(mSv)=k(mSv×mGy-1×cm-1)×DLP(mGy·cm),k=0.014 mSv×mGy-1×cm-1[4]。

1.2.3 觀察指標(biāo) 在《冠狀動脈CT血管成像的適用標(biāo)準(zhǔn)及診斷報(bào)告書寫規(guī)范》中明確規(guī)定了圖像質(zhì)量的評估標(biāo)準(zhǔn)[5]。①客觀評價指標(biāo):分別測量右冠狀動脈近段、主動脈根部、左冠狀動脈主干及左回旋支、前降支近段的CT值和同層面圖像噪聲;并計(jì)算得出對比噪聲比(CNR)數(shù)值[6-7]。②主觀評價指標(biāo):分別由2名具有8年工作經(jīng)驗(yàn)以上的心血管影像報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行圖像分析,雙盲法進(jìn)行評估。根據(jù)冠狀動脈分段法[8],并以李克特量表[9]評價圖像噪聲等指標(biāo)。③比較2組患者的各分支CT值、輻射劑量、對比噪聲比、圖像質(zhì)量評分等參數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者CCTA參數(shù)數(shù)值比較 2組患者圖像質(zhì)量評分、掃描范圍及圖像噪聲差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且觀察組對比劑用量低于對照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者CNR和輻射劑量比較,觀察組數(shù)值低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者CCTA參數(shù)數(shù)值比較

2.2 2組患者冠狀動脈分支CT均值比較 在2組患者冠狀動脈分支血管CT均值中,左冠狀動脈主干、左冠狀動脈前降支及右冠狀動脈近段比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),均可滿足冠狀動脈的診斷要求(見表2,圖1-2)。

圖1 觀察組圖像質(zhì)量注:患者女,50歲(BMI:21.6 kg·m-2),心率69次·min-1,患者左冠狀動脈前降支各段可見多發(fā)軟斑影,管腔呈中重度狹窄。

圖2 對照組圖像質(zhì)量注:患者男,62歲(BMI:24.4 kg·m-2),心率65次·min-1,患者左冠狀動脈前降支中段見低密度影軟斑塊,局部管腔變窄。

表2 2組患者冠狀動脈分支血管CT均值比較

3 討論

有研究[10]表明,很多因素均可影響冠狀動脈成像圖像質(zhì)量,包括使用CT機(jī)的固有參數(shù)及掃描方案制定、所用碘對比劑的流速和劑量選擇、心率、呼吸幅度等。為了達(dá)到圖像質(zhì)量滿足診斷要求、低輻射劑量及低對比劑用量,可以合理設(shè)計(jì)CT掃描流程及對比劑注射方案[11]。

CCTA及增強(qiáng)檢查時輻射劑量的降低可以通過減低管電壓來實(shí)現(xiàn)[12]。有效管電壓的降低可增加碘對比劑X線的吸收,進(jìn)而產(chǎn)生更高的圖像信號。張湘敏等[13]對心律不齊的冠心病被檢者,在西門子雙源CT上進(jìn)行CCTA檢查,使用典邁倫對比劑,濃度為400 mgI·mL-1,注射流率為4 mL·s-1,用量為28 mL,在不影響影像診斷的前提下降低掃描輻射劑量。QI等[14]的研究為了減少被檢者碘總量的注入,使用80 kV管電壓并降低對比劑的流速及濃度。與本研究結(jié)果相符,且圖像質(zhì)量也符合臨床冠狀動脈診斷標(biāo)準(zhǔn)。

另外一個CCTA成功的關(guān)鍵因素就是碘對比劑的合理使用。在CCTA檢查時,被檢者體內(nèi)的碘對比劑通常會以較高流速注入,如5 mL·s-1,那么對于血管情況不佳的被檢者可能存在血管破裂的風(fēng)險[15]。碘對比劑外滲也是影像技師不容忽視的不良反應(yīng)之一,有研究[16]發(fā)現(xiàn),外滲發(fā)生率與碘對比劑用量及注射流率呈正相關(guān)。因此,降低碘對比劑注射流速和總量既可以減輕血管破裂風(fēng)險,也可以預(yù)防外滲的發(fā)生[17],使被檢者順利完成CCTA檢查。在相同碘濃度條件下,碘美普爾與同類型的碘對比劑比較具有更低的滲透壓和較低的黏滯度。并且在低管電壓條件下,碘美普爾400可提供更高碘密度,使低輻射劑量檢查的實(shí)現(xiàn)成為可能[11]?？紤]到血管條件不良的被檢者,應(yīng)用碘美普爾400進(jìn)行CCTA檢查時可減少被檢者的不適感,降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險[18-19]。本研究中使用高濃度碘美普爾對比劑,流速3.0 mL·s-1,用量0.5 mL·kg-1,保證了圖像質(zhì)量和可診性。

綜上,對于BMI<28 kg·m-2的被檢者在GE Revolution CT機(jī)上使用80 kV低電壓及碘美普爾400對比劑注射可在確保較優(yōu)對比增強(qiáng)效果的情況下,圖像質(zhì)量符合診斷標(biāo)準(zhǔn),且有效降低了輻射劑量及對比劑不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究還存在不足之處,各小組的樣本量較小且僅對BMI<28 kg·m-2范圍進(jìn)行調(diào)查分析,后續(xù)將進(jìn)一步組織開展多樣本調(diào)查及其他BMI范圍的研究。