楊晶菁， 鞠俊萍， 張宇， 胡茜， 張鵬

（河北大學附屬醫(yī)院 1.放射科， 2.乳腺外科， 河北 保定 071000）

乳腺癌是發(fā)生在乳腺導管上皮及末段導管上皮的惡性腫瘤，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤之首。乳腺癌具有不同的分型，常見的是Luminal A 型、Luminal B 型、三陰性型、Her-2 過表達型等，各分型具有不同的臨床特征，進而在治療方法及預后上也存在差異[1-2]。因此準確鑒別乳腺癌分子分型具有十分重要的臨床指導意義[3]。近年來，新輔助化療在乳腺癌的治療中具有良好的效果[4]。磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）常被用于乳腺癌診斷及新輔助化療的效果評估，但是其對乳腺癌分期及分子分型的鑒別不是最佳方式[5-6]。對比增強能譜乳腺攝影（contrast enhancement spectral mammography, CESM）經過注射非離子型碘對比劑可觀察異常血流的病變強化特點，進而可以提供腫瘤信息[7]。有研究發(fā)現CESM 在診斷乳腺癌中的效能與MRI 相當[8]。且部分研究已經證實CESM 對乳腺癌診斷的敏感性優(yōu)異[9-10]。但有關CESM 在乳腺癌新輔助化療效果評估中的應用價值及CESM 特征與乳腺癌分期和分子分型關系的研究較少。基于此，本研究擬探討此問題，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年5 月—2022 年10 月河北大學附屬醫(yī)院就診的87 例乳腺癌患者?；颊吣挲g28～60 歲，平均（44.50±6.60）歲；臨床分期：Ⅰ期28 例，Ⅱ期42 例，Ⅲ期17 例；分子分型：Luminal A 型患者34 例，Luminal B 型患者33 例，三陰性型患者20 例。納入標準：①經穿刺活檢明確診斷為原發(fā)性乳腺癌；②在本院接受新輔助化療，化療結束后行手術治療；③女性患者；④接受CESM 及MRI 檢查；⑤患者及家屬知情同意。排除標準：①已知的BRCA1或BRCA2 突變；②對比劑過敏或類過敏；③估算的腎小球濾過率（eGFR）＜60 mL/min、慢性腎病為3 期或更高；④新輔助化療不完全者；⑤合并肝腎功能障礙、自身免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等其他嚴重疾病。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法

應用多西他賽（齊魯制藥有限公司，規(guī)格：1 mL∶40 mg，批準文號：國藥準字H20041129）75 mg/m2、吡柔比星（海正輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：10 mg，批準文號：國藥準字H20045983）50 mg/m2、環(huán)磷酰胺（德國Baxter Oncology GmbH 公司，規(guī)格：0.2 g/支，批準文號：H20160467）600 mg/m2方案，化療第1 天使用，21 d 為1 個周期；每3 周1 次。新輔助化療完全結束后行手術治療。

1.3 檢查方法

1.3.1 MRI 檢查 使用Signa 1.5 T 超導型磁共振掃描儀（美國GE 公司）進行掃描，常規(guī)實施乳腺橫斷位、矢狀位、冠狀位掃描。注射對比劑前先掃描1 次，然后經肘靜脈用高壓注射器注入生理鹽水，然后以2 mL/s 注射速率注入劑量為0.2 mL/kg 的對比劑釓噴酸葡胺（德國Bayer Schering Pharma AG公司，規(guī)格：469.01 mg×20 mL，批準文號：國藥準字J20130086），注射完成后將20 mL 生理鹽水注入沖管，再掃描6 次，每次50.4 s。將上述獲得的影像圖像傳入工作站進行分析。

1.3.2 CESM 檢查 使用美國GE 公司Senographe Essential 型數字化乳腺機實施檢查。以3.0 mL/s 的流率按照1.5 mL/kg 的劑量注射碘帕醇（30 gI/100 mL，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司），注射大約100 s 后進行檢查。進行軸位、內外側斜位投照。1 s內采集每個體位的低能及高能圖像各1 幀，5 min內采集4 個圖像，經處理后形成1 幅減影圖像，所有獲得圖像均為dicom 格式，總檢查時間通常為7～10 min。經GE AW 4.4 工作站分析感興趣區(qū)內腫塊形態(tài)、腫塊直徑、強化、鈣化、腫塊邊界情況。結果與MRI 進行對比。檢查后，觀察患者約30 min后可能發(fā)生的任何不良反應。由2 位具有10 年以上診斷經驗的放射科醫(yī)師進行評估。

1.4 判斷標準

①術前療效判斷采用實體瘤標準RECIST 1.1 標準，將化療效果分為完全緩解、部分緩解、疾病穩(wěn)定和疾病進展，其中完全緩解和部分緩解為化療有效，疾病穩(wěn)定和疾病進展為化療無效[11]；②術后將使用CESM 評估的NAC 反應與組織病理學研究結果進行比較。以組織病理學分析為“金標準”，根據Miller-Payne（M-P）分級標準進行判斷，該分級分為1～5 級，其中1～2 級為治療無效，3～5 級為治療有效[12]。

1.5 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件。計數資料采用構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，進一步兩兩比較調整檢驗水準為α'（α'=0.0167）；CESM判斷與病理一致性分析采用Kappa 檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CESM判斷與病理療效判斷一致性比較

CESM 判斷化療療效與病理療效判斷，結果一致性較好（κ =0.800，P=0.000）。見表1。

表1 CESM判斷與病理療效判斷一致性比較 例

2.2 CESM和MRI判斷化療療效比較

CESM 和MRI 判斷化療有效的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 CESM和MRI判斷化療療效有效的價值比較 （%）

2.3 不同臨床分期病灶CESM影像特點比較

臨床分期Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期病灶CESM 影像特點的病灶直徑2 cm、病灶形態(tài)不規(guī)則、病灶邊界模糊、明顯強化、有鈣化占比比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同臨床分期病灶CESM影像特點比較 例（%）

2.4 不同分子分型病灶CESM影像特征比較

不同分子分型病灶CESM 影像特征的病灶直徑＞ 2 cm、病灶形態(tài)不規(guī)則、病灶邊界模糊和明顯強化占比比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Luminal A 型病灶直徑＞2 cm、病灶形態(tài)不規(guī)則和明顯強化占比明顯低于Luminal B 型、三陰性型病灶（P＜0.05），而病灶邊界模糊占比高于Luminal B 型、三陰性型病灶（P＜0.05）；Luminal A 型、Luminal B型、三陰性型有鈣化占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 不同分子分型病灶CESM影像特征比較 例（%）

3 討論

乳腺癌的發(fā)病率逐年增加，嚴重威脅女性健康。新輔助化療是乳腺癌的有效治療手段之一，影像學檢查如X 射線、MRI 等可用于評估患者病情程度及新輔助化療效果[13]。CESM 作為新型檢查方式，在乳腺癌的診斷方面具有方便快捷的優(yōu)點，然而有關CESM 判斷化療療效及與病理療效一致性的研究較少，且CESM 特征與乳腺癌分期、分子分型的關系尚需要進一步探討[14]。本研究基于此進行探討，為CESM 推廣應用提供參考意見。

本研究結果顯示，CESM 判斷化療療效與病理學的一致性較好。有研究比較了CESM 與MRI 診斷乳腺癌的效果，認為前者的敏感性較高[15]。本研究對兩種方式判斷化療有效的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值和陰性預測值進行比較，發(fā)現其沒有顯著差異。MRI 可觀測治療前后病灶的形態(tài)學特征、大小、血流情況，并能充分顯示病灶血管分布[16]。新輔助化療后的病灶血流呈現流速不規(guī)則減低的情況，而CESM 在對此征象的檢查和探查方面具有優(yōu)勢，此外還可以顯示出化療后變性及壞死區(qū)域。CESM 檢查時間短，費用較低廉，該技術是在X 射線鉬靶基礎上，注射碘劑對比劑，結合雙能量采集技術獲取常規(guī)X 射線片和剪影圖像。該技術可獲得與病理學檢查的相接近的結果，且在對新輔助化療進行評估時，其可獲取一些特異性征象，如腫塊尺寸變小、邊界清晰、密度降低、毛刺征逐漸消失等。此外，CESM 可較好區(qū)分新輔助化療后病灶中殘存的腫瘤和纖維組織，輔助化療療效的評估。

有研究顯示[17]，免疫組織化學染色法是判斷乳腺癌分子分型的標準方案，但是病理活檢樣本量較少可能會使結果出現一定偏倚。若是找尋一種可以輔助診斷的方式對提高分型準確率具有較大的臨床意義。乳腺癌分型不同往往意味著臨床生物學行為不同，患者預后有差異[18]。本研究對CESM 的鑒別診斷效果進行探究，結果顯示，臨床分期Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期病灶CESM 影像特點比較差異無統(tǒng)計學意義；Luminal A 型病灶直徑＞ 2 cm、病灶形態(tài)不規(guī)則和明顯強化占比明顯低于Luminal B型、三陰性型病灶，而病灶邊界模糊占比明顯高于Luminal B 型、三陰性型病灶；三種分型病灶鈣化占比沒有顯著差異。提示病灶直徑、形態(tài)、邊界、強化等CESM 特征與乳腺癌分子分型有關。CESM 和病理結果測得的結果一致性較高，CESM主要的優(yōu)勢在于低能圖像在評價腫塊、鈣化等的形態(tài)和分布中的效能較好，因為注射對比劑后的CESM 檢查圖像將乳腺正常軟組織剔除掉，獲取的圖像與MRI 增強圖像類似[18]。CESM 兼具MRI 的部分優(yōu)點，提供的病灶血供信息較準確，在判斷乳腺癌分子分型中的作用就較為顯著。

MRI 被認為是評估病灶直徑、邊緣和多灶性的理想方式，且也是評估化療預后的較為理想的方式[19]。本研究結果顯示，CESM 也是評估新輔助化療病理反應的一種有用和有效的方法，其對乳腺癌新輔助化療療效的評估效能可以與MRI 相媲美。與目前其他可行的方法相比，CESM 的優(yōu)勢在于其在新輔助化療前精確定義腫瘤，低能量圖像中可疑鈣化的直接集成可視化和重組圖像中的增強，使得乳腺疾病得到了更具體的定性和更敏感的探查，這也是其他檢查手段所沒有的[20]。且CESM 檢查簡單易行、價格低廉，值得臨床廣泛使用。

綜上所述，CESM 評估乳腺癌新輔助化療效果有較好的效果，同時病灶直徑、形態(tài)、邊界、強化等CESM 特征與乳腺癌分子分型有關。