賈海平， 萬慧穎， 張丁丁

（1.川北醫(yī)學院基礎醫(yī)學與法醫(yī)學研究所， 四川 南充 637100； 2.四川省人民醫(yī)院皮膚病性病研究所， 四川 成都 610031； 3.四川省人民醫(yī)院人類疾病基因研究四川省重點實驗室， 四川 成都 610031）

特應性皮炎是常見的過敏性皮膚炎癥疾病，常表現(xiàn)為強烈瘙癢和濕疹樣皮損，反復發(fā)作、遷延難愈[1]。流行病學研究表明，兒童特應性皮炎的患病率為2.7%～20.1%，成人特應性皮炎的患病率為2.1%～4.9%[2-3]，而老年特應性皮炎的流行學統(tǒng)計數(shù)據(jù)尚待明確。老年特應性皮炎是一種特應性皮炎的新增臨床亞型，通常以≥ 60 歲作為該亞型的年齡范圍[4]。老年特應性皮炎患者隨社會老齡化程度加劇而日益增多，因此有必要對老年特應性皮炎的免疫相關因子與疾病的關系開展深入研究。

特應性皮炎的發(fā)病機制十分復雜，主要由遺傳傾向、免疫紊亂和外界環(huán)境因素的交互作用引起[1]，其確切機制尚未完全闡明。CD4+T 淋巴細胞在不同轉錄因子的調控下可分化成輔助性T 細胞（helper T cell，Th cell）Th1、Th2、Th17 及其他亞群細胞。以Th2細胞占主導的Th1/Th2 平衡紊亂被視為特應性皮炎發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[5]。Th17 細胞是近年發(fā)現(xiàn)的一種CD4+T 細胞的新亞群，通過釋放白細胞介素-17（Interleukin-17, IL-17）、白細胞介素-23（Interleukin-23, IL-23）等細胞因子促進炎癥發(fā)生，在免疫調控中發(fā)揮關鍵作用。研究報道Th17 在特應性皮炎患者外周血和皮損中的表達相比健康對照組顯著增加[6-7]，提示Th17 細胞影響了特應性皮炎的發(fā)生。鱗狀細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen,SCCA）是臨床常見腫瘤標志物之一，與Th2 型免疫反應關系密切[8]。已有研究顯示，兒童、青少年和成人特應性皮炎患者血清中SCCA 水平高于健康人，且與特應性皮炎嚴重程度有關[9-10]。老年特應性皮炎患者血清SCCA 水平及其與特應性皮炎嚴重程度的關系尚未見報道。本研究通過分析老年特應性皮炎患者的臨床表現(xiàn)，對老年特應性皮炎患者外周血Th1、Th2、Th17 細胞表達及外周血嗜酸性粒細胞（eosinophilic granulocyte, EOS）、總免疫球蛋白E（Immunoglobin E, IgE）、SCCA 水平的檢測，討論其在老年特應性皮炎發(fā)病中的可能影響，旨在為老年特應性皮炎患者的臨床診療提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年3 月—2022 年7 月四川省人民醫(yī)院皮膚科25 例老年特應性皮炎患者的臨床資料（老年特應性皮炎組），包括患者疾病信息，性別、年齡、EOS 計數(shù)、血清總IgE 及SCCA 水平。特應性皮炎積分指數(shù)（scoring atopic dermatitis index, SCORAD）[11]用于評估患者的病情嚴重程度：輕度（0～24 分）、中度（25～50 分）和重度（＞ 50 分）。根據(jù)皮損性質的不同分為以糜爛滲出為主的急性期、以苔蘚樣變?yōu)橹鞯穆云诩敖橛趦烧咧g的亞急性期。老年特應性皮炎組納入標準：符合《成人/青少年特應性皮炎的臨床特征及特應性皮炎的中國標準》[12]，且年齡≥ 60 歲[4]。排除標準：①半個月內用免疫抑制劑、抗組胺藥物、糖皮質激素等進行了系統(tǒng)治療；②合并有需要治療的其他皮膚?。虎酆喜⑵渌陨砻庖咝韵到y(tǒng)疾病、過敏性疾病等；④合并感染性疾病、惡性腫瘤或血液系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病。另納入同期該院33 例健康體檢者作為健康對照組，無皮膚病、過敏性疾病史或其他特殊病史。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準號為2021-210），所有研究對象知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 采集所有研究對象4 mL 空腹外周靜脈血，注入含肝素抗凝劑的一次性真空采血管，輕柔混勻，于2 h 內行流式細胞術檢測。

1.2.2 流式細胞術檢測 采用人Th1/Th2/Th17 染色試劑盒（中國杭州聯(lián)科生物公司）檢測人抗凝血中Th1、Th2、Th17 細胞在CD4+T 細胞中的百分比。首先取新鮮肝素抗凝血125 μL 與等量的RPMI1640 培養(yǎng)基（美國GIBCO 公司）混合，加入試劑盒配套的刺激劑和阻斷劑各1 μL，振蕩混勻，于37 ℃恒溫培養(yǎng)箱中孵育5 h。吸取100 μL 該細胞懸液于另一潔凈流式管中，在各管中添加CD3-APC-Cy7 抗體與CD8α-PerCP-Cy5.5 抗體各5 μL，室溫避光孵育。隨后添加固定破膜劑A，孵育后滌蕩。依次添加固定破膜劑B、IFN-γ-FITC、IL-4-APC 和IL-17A-PE 單抗，混勻，孵育并滌蕩。加入350 μL 胎牛血清將細胞吹打混勻，采用FACS Canto Ⅱ型流式細胞儀（美國BD 公司）檢測。采用Flow Jo v10 軟件分析數(shù)據(jù)。

1.2.3 檢測EOS 計數(shù)、總IgE、SCCA 水平 EOS 計數(shù)采用Sysmex 全自動血細胞分析儀檢測，以（0.02～0.52）×109/L 為正常參考區(qū)間。采用西門子BNⅡ全自動蛋白分析機測量血清總IgE，正常值參考范圍為0～100 IU/mL。采用雅培Axsym 全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測血清SCCA 水平，正常值參考范圍為0.00～1.50 ng/mL。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，比較做方差分析或H檢驗，兩兩比用LSD-t檢驗或χ2檢驗；相關性分析用Spearman法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年特應性皮炎組患者的臨床特征

老年特應性皮炎組男性21 例（84.00%），女性4 例（16.00%），男∶女為5.25∶1；年齡為60～86 歲，平均（71.36±1.63）歲；病程2 個月～10 余年。健康對照組男性27 例，女性6 例；年齡60～81 歲，平均（70.08±1.25）歲。兩組的性別構成、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。根據(jù)SCORAD 評分，老年特應性皮炎組患者中6 例為中度，平均（44.00±4.20）分；其余19 例均為重度，平均（64.37±5.18）分。急性期患者7 例，亞急性期患者11 例，慢性期患者7 例。老年特應性皮炎組患者的發(fā)病部位廣泛，通常累及全身，即面頸部、軀干及四肢均出現(xiàn)皮損；均伴有劇烈瘙癢，皮損表現(xiàn)以紅斑、丘疹和結節(jié)為主要特征，部分患者伴隨干燥、局部苔蘚樣變、滲出或結痂等癥狀。老年特應性皮炎組患者中，過敏性鼻炎個人史3 例（12.00%）、哮喘個人史2 例（8.00%）；其特應性家族史（三代以內的三級親屬有過敏性鼻炎、濕疹/特應性皮炎、哮喘）過敏性鼻炎家族史2 例（8.00%）、濕疹/特應性皮炎家族史2 例（8.00%）、哮喘家族史1 例（4.00%）。另外，部分老年特應性皮炎組患者同時罹患1 種或多種系統(tǒng)性疾?。焊哐獕翰? 例（24.00%）、糖尿病4 例（16.00%），高血脂、冠心病各1 例。

2.2 老年特應性皮炎組與健康對照組的EOS計數(shù)比較

重度老年特應性皮炎組外周血EOS 計數(shù)為[0.59（0.41，1.05）]×109/L，中度老年特應性皮炎組為[0.09（0.02，0.36）]×109/L。25 例老年特應性皮炎組外周血EOS 計數(shù)為[0.55（0.23，0.82）]×109/L，健康對照組為[0.13（0.09，0.19）]×109/L。重度、中度老年特應性皮炎組與健康對照組的外周血EOS 計數(shù)比較，經H檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（H= 25.689，P=0.000）。25 例老年特應性皮炎組外周血EOS 計數(shù)高于健康對照組（P＜0.05）；重度老年特應性皮炎組外周血EOS 計數(shù)高于中度老年特應性皮炎組和健康對照組（P＜0.05）。見圖1。

圖1 重度、中度老年特應性皮炎組與健康對照組的EOS計數(shù)比較

2.3 老年特應性皮炎組和健康對照組的外周血CD4+輔助T細胞亞群比例比較

老年特應性皮炎組外周血Th1 細胞比例為（17.69±5.94）%，Th2 細胞比例為（65.08±10.03）%，Th17 細胞比例為（19.26±5.36）%。Th2、Th17 細胞比例與健康對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；均明顯升高。Th1 細胞比例與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。急性期、亞急性期、慢性期老年特應性皮炎組與健康對照組比較，經方差分析，Th1 和Th17 細胞比例差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Th2 細胞比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。進一步兩兩比較，結果：急性期老年特應性皮炎組Th1 細胞比例高于亞急性期老年特應性皮炎組和健康對照組（P＜0.05）；急性、亞急性、慢性期老年特應性皮炎組Th17 細胞比例均高于健康對照組，且急性期高于亞急性期（P＜0.05）。與慢性期老年特應性皮炎組比較，急性期、亞急性期老年特應性皮炎組的Th1 和Th17 細胞比例差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1 和圖2。

表1 老年特應性皮炎不同分期組與健康對照組的外周血CD4+T細胞亞群比例比較 （±s）

表1 老年特應性皮炎不同分期組與健康對照組的外周血CD4+T細胞亞群比例比較 （±s）

注 ： ①與健康對照組比較，P ＜0.05； ②與亞急性期比較，P ＜0.05。

組別急性期亞急性期慢性期健康對照組F 值P 值n 7 1細胞比例（%）Th2 64.59±9.84 65.01±11.07 65.67±10.05 60.29±4.62 1.624 0.177 1 7 33 Th17 22.01±5.41①②17.29±4.93①19.61±5.38①12.96±2.25 11.971 0.000 Th1 21.57±5.04①②15.50±5.32 17.26±6.48 15.29±2.52 3.072 0.021

圖2 老年特應性皮炎組和健康對照組的Th1、Th2、Th17流式細胞圖

2.4 老年特應性皮炎組外周血EOS計數(shù)和血清總IgE與SCORAD評分的關系

老年特應性皮炎組患者血清的總IgE 為[598.00（173.00，1305.00）]IU/mL，最小值＜ 17.70 IU/mL，最大值為11 200 IU/mL。相對正常參考值，血清總IgE 值升高者21 例，占84.00%。老年特應性皮炎患者SCORAD 評分與外周血EOS 計數(shù)（rs=0.243，P=0.242）和總IgE 值（rs=-0.169，P=0.419）均無相關性（P＞0.05）。

2.5 老年特應性皮炎組血清SCCA 水平與SCORAD評分的關系

老年特應性皮炎組患血清SCCA 水平為[3.80（0.80，8.40）] ng/mL，其最高水平可達69.7 ng/mL。血清SCCA 水平陽性者（高于正常參考范圍上限）共15 例，占60.00%。老年特應性皮炎組外周血SCCA水平與SCORAD 評分呈正相關（rs=0.416，P=0.039）。見圖3。

圖3 老年特應性皮炎組血清SCCA水平與SCORAD評分相關性的散點圖

2.6 老年特應性皮炎組各臨床指標與CD4+T 細胞亞群的關系

Spearman 相關分析結果表明，老年特應性皮炎組的EOS 計數(shù)與SCCA 水平呈正相關（rs=0.607，P=0.001），與Th2 細胞比例呈負相關（rs=-0.399，P=0.048）；EOS 計數(shù)與Th1 細胞比例（rs=0.089，P=0.671）、Th17 細胞比例（rs=0.078，P=0.709）無相關性（P＞0.05）。老年特應性皮炎組的總IgE 與Th1 細胞比例（rs=0.001，P=0.997）、Th2 細胞比例（rs=0.265，P=0.201）、Th17 細胞比例（rs=0.084，P=0.690）和SCCA 值（rs=0.105，P=0.616）無相關性（P＞0.05）。老年特應性皮炎組的SCCA 值與Th1 細胞比例（rs=-0.043，P=0.839）、Th2 細胞比例（rs=-0.155，P=0.458）和Th17 細胞比例（rs=-0.071，P=0.737）無相關性（P＞0.05）。見表2。

表2 老年特應性皮炎組各臨床指標與CD4+T細胞亞群的相關性

3 討論

老年特應性皮炎是一個新定義的、獨立的臨床亞型[4]。TANEI 等[13]指出特應性皮炎是一種終生過敏性疾病，是老齡化社會中的老年人常見病。老年特應性皮炎的皮損通常廣泛分布于背部及四肢伸側，表現(xiàn)出一種與成人特應性皮炎不同的“反向”分布特征[14]。本研究中，老年特應性皮炎患者皮損嚴重而泛發(fā)，部位特異性不明顯，皮損主要表現(xiàn)為紅斑、瘙癢性丘疹和結節(jié)，與既往報道[10]相似。由于老年群體常伴有一些系統(tǒng)性疾病，老年特應性皮炎的診斷需注意區(qū)分其他臨床表現(xiàn)類似的瘙癢性疾病，如疥瘡、大皰性類天皰瘡及藥疹等[4]。本次研究納入的老年特應性皮炎組的男女比例為5.25∶1，從一定程度上提示了老年男性較女性更易患特應性皮炎，與TANEI 等[13]報道一致。老年特應性皮炎以男性居多，可能與性激素具有調節(jié)皮膚免疫反應和皮膚滲透性功能有關[15]。研究表明男性體內較高水平的雄激素能夠惡化皮膚屏障功能受損，女性體內較高水平的雌激素能夠有利于皮膚屏障重建，性激素在特應性皮炎發(fā)病中的作用仍待闡明[16]。

外周血EOS 計數(shù)和總IgE 是判斷變態(tài)反應性疾病的關鍵指標。IL-4、IL-13 等Th2 型炎癥因子可促使EOS 和IgE 在特應性皮炎患者體內升高[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年特應性皮炎組的EOS 計數(shù)較健康對照組顯著增加，且重度患者組高于中度患者組。老年特應性皮炎組外周血EOS 計數(shù)與Th2 細胞比例呈負相關，提示老年特應性皮炎中EOS 的升高可能與Th2 型反應有關。老年特應性皮炎組中，84%患者的總IgE 升高，與TANEI 等[13]和CHELLO 等[18]對老年特應性皮炎的研究相近。然而，老年特應性皮炎組的EOS 計數(shù)和總IgE 與其SCORAD 評分之間均無明顯相關性。臨床檢測中，患者病情嚴重者通常傾向于更高水平的IgE，但此相關性僅限于一定范圍內，并非完全線性相關[19]。此外，特應性皮炎患者的血清IgE 與年齡的相關性存在爭議。ZHOU 等[20]研究顯示特應性皮炎患者血清IgE 與年齡呈負相關，其可能的原因是老年患者對抗原刺激的免疫應答能力下降。然而，MEDIATY 等[21]研究表明，老年特應性皮炎患者血清總IgE 較其他年齡組無明顯差異，提示老年特應性皮炎患者存在明顯的特應性傾向。綜上，免疫衰老過程中負責IgE 合成的免疫學機制仍待進一步闡明。

CD4+T 淋巴細胞介導的免疫平衡失調在特應性皮炎的發(fā)生中極其關鍵[7,22]。既往研究認為，特應性皮炎發(fā)病以Th2 型炎癥為基本特征[23]，是一種經典的Th1/Th2 失衡疾病。IFN-γ、IL-4 分別是Th1、Th2細胞的重要特征因子，在特應性皮炎的發(fā)生中占有重要地位。Th17 細胞通過分泌IL-17A、IL-21、IL-23、IL-26 等細胞因子促進中性粒細胞的激活、增強對病原體的免疫反應和促進炎癥的發(fā)生[24]。本研究結果顯示，老年特應性皮炎組的Th2 和Th17 細胞比例均高于健康對照組，而Th1 細胞比例在兩組間無明顯變化，老年特應性皮炎患者表現(xiàn)為以Th2 和Th17 細胞為主的炎癥，可能通過分泌Th2、Th17 細胞相關促炎因子對體內免疫反應進行調節(jié)，提示Th1/Th2/Th17 失衡是老年特應性皮炎發(fā)病的重要免疫學機制。蔣有讓等[25]通過流式熒光技術檢測4～20 歲特應性皮炎患者血清中的細胞因子，提示Th1、Th2、Th17 細胞參與特應性皮炎的發(fā)病。本研究顯示老年特應性皮炎以Th2 和Th17 的混合炎癥為主，與CHAN 等[6]對亞裔成年人特應性皮炎患者皮損的基因測序分析結果、WANG 等[10]對老年特應性皮炎患者血清細胞因子水平檢測結果相符。

本研究進一步分析了CD4+T 亞群細胞比例與特應性皮炎疾病進展的關系。老年特應性皮炎慢性期的Th1、Th2 和Th17 細胞比例相較急性期、亞急性期，均未發(fā)生顯著變化。老年特應性皮炎急性期與亞急性期相比，Th1 和Th17 細胞比例均上升，提示老年特應性皮炎患者的急性期以Th1 和Th17 細胞為主。SU 等[26]認為Th2 和Th17 細胞為特應性皮炎急性期亞群，Th1 細胞為慢性期亞群；與急性期比較，慢性期及亞急性期的Th1 細胞比例升高、Th2 和Th17 細胞比例均降低。本研究中特應性皮炎慢性期的CD4+T 亞群細胞與健康對照組相比變化不明顯，與SU 等的報道出現(xiàn)一定的差異，可能與樣本量較少和納入觀察的老年特應性皮炎患者多患基礎疾病有關。除此之外，SANDMAND 等[27]研究指出Th1 和Th2 細胞因子的平衡與衰老有關，推測老年特應性皮炎由于免疫衰老，其體內活化淋巴細胞的數(shù)量與其他年齡段存在差異。

SCCA 分為SCCA1 和SCCA2 兩種亞型，是一種有助于臨床診斷宮頸癌、肺癌、皮膚鱗癌等惡性腫瘤的血清學生物標志物[28]。然而，SCCA 并非皮膚惡性腫瘤的特異性指標。在多種炎癥性皮膚病中，患者血清SCCA 水平較健康對照組明顯升高，如銀屑病、紅皮病及特應性皮炎等[29]。研究證實SCCA 可反映Th2 型炎癥，Th2 型細胞因子在一定條件下能刺激角質形成細胞分泌SCCA[8]，目前仍不清楚其在特應性皮炎中的作用。OKAWA 等[30]對成人特應性皮炎的臨床研究表明，SCCA2 在患者血清和皮損中均高于健康對照組，且與疾病嚴重程度相關。經Spearman 相關分析顯示，老年特應性皮炎組的SCCA水平與SCORAD 評分呈正相關，提示SCCA 水平亦有望用于評估老年特應性皮炎群體的病情嚴重程度。老年特應性皮炎患者血清SCCA 水平升高者的總體占比60.00%，相關分析中rs值偏低，總體相關性稍弱，可能與納入研究的患者樣本量較少、存在一定個體差異有關。此外，老年特應性皮炎患者的SCCA水平較低時，其SCORAD 評分差異較大，可能與老年特應性皮炎患者多伴有基礎疾病、SCORAD 評分受到一定程度的主觀因素影響等有關。老年特應性皮炎組SCCA 水平與EOS 計數(shù)呈正相關，表明SCCA可能在老年特應性皮炎的EOS 升高過程中起一定作用，在特應性皮炎中的作用機制仍待探討。鑒于SCCA 的檢測技術在臨床中已有較為成熟的運用，本研究結果表明SCCA 有望成為反映特應性皮炎病情嚴重程度的生物標志物，檢測SCCA 水平有助于對特應性皮炎的病情程度的判斷。

本研究存在一定的局限性：①由于時間所限，納入研究的樣本數(shù)量不夠充足，未與其他年齡段特應性皮炎患者的檢測指標進行比較；②納入的老年特應性皮炎患者只有中、重度，未涉及到輕度患者，這可能與老年人皮膚的反應性減退、對皮損癥狀的耐受度較高、輕癥來院就診率相對較低有關；③部分老年特應性皮炎患者不可避免地患有基礎疾病，這可能對研究結果帶來一定影響。因此，有待進一步擴大樣本量展開深入研究。

綜上所述，老年特應性皮炎患者具有獨特的臨床表現(xiàn)，易發(fā)生于多種基礎疾病，病情復雜多變，為臨床診療增添了難度。Th2 和Th17 細胞在老年特應性皮炎的發(fā)生發(fā)展中起著至關重要的作用，拮抗Th2 和Th17 細胞可能成為老年特應性皮炎患者的有效治療手段。此外，血清SCCA 水平有望作為評估老年特應性皮炎疾病嚴重程度的指標，其機制尚待進一步研究。