夏菁

急性心力衰竭(AHF)是左心功能異常急性發(fā)作導(dǎo)致心排量驟降、肺循環(huán)的壓力迅速升高及周圍血管阻力增加引起的循環(huán)障礙[1]。AHF是臨床常見的心血管急癥之一，預(yù)后差，病死率高，嚴(yán)重影響患者的正常生活和身體健康。AHF患者由于心功能差，為了確?；颊叩纳踩?，疾病早期需要臥床休息，減少不必要的活動，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，但這也給患者的遠(yuǎn)期預(yù)后帶來不利影響。當(dāng)AHF進展到代償期時，病情基本穩(wěn)定，可開始進行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練[2]。有研究顯示，早期康復(fù)訓(xùn)練能有效預(yù)防并發(fā)癥，促進心血管疾病患者的預(yù)后[3]。但現(xiàn)階段我國尚缺乏科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練規(guī)范。干預(yù)映射(IM)即干預(yù)圖譜，是一種將臨床循證為理論基礎(chǔ)的健康促進計劃，其核心三要素為理論應(yīng)用、結(jié)果證實、新數(shù)據(jù)的收集和使用，具有方法以理論和證據(jù)為基礎(chǔ)、采用參與式規(guī)劃、從社會生態(tài)學(xué)角度剖析問題、將計劃實施納入干預(yù)措施設(shè)計的特點[4]。這種計劃已在慢病患者的臨床實踐應(yīng)用中取得較好效果。本研究將基于IM計劃的早期康復(fù)方案應(yīng)用于AHF代償期患者，旨在探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月至2022年11月于南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科就診的AHF患者80 例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表分為對照組(n＝40)和觀察組(n＝40)。對照組男24例(60.00%)，女16例(40.00%)；心功能分級：Ⅱ級14例(35.00%)，Ⅲ級22例(55.00%)，Ⅳ級4例(10.00%)；年齡60～79歲，平均年齡(72.35±4.76)歲；原發(fā)疾?。焊腥?4例，心律失常32例，冠心病27例；HF病程2～5 d，平均病程(3.12±0.36)d；并發(fā)癥：呼吸道感染25例，電解質(zhì)紊亂24例，心源性肝硬化14例。觀 察 組 男23 例(57.50%)，女17 例(42.50%)；心功能分級：Ⅱ級13例(32.50%)，Ⅲ級23例(57.50%)，Ⅳ級4 例(10.00%)；年 齡60 ～80 歲，平 均 年 齡(71.94±4.86)歲；原發(fā)疾病：感染32例，心律失常31 例，冠 心 病28 例；HF 病 程2 ～5 d，平 均 病 程(3.14±0.35)d；并發(fā)癥：呼吸道感染24例，電解質(zhì)紊亂26例，心源性肝硬化13例。上述性別、心功能分級、年齡等一般資料兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且經(jīng)醫(yī)師評估進入代償期；患者及家屬知情同意，且經(jīng)我院倫理委員會審批(批號：2021-0014)；經(jīng)主管醫(yī)師評估可以進行康復(fù)鍛煉，且依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知異常無法配合研究者；存在活動障礙、獨立行走困難者；合并重度心肌炎、心肌梗死、心律失常者。

1.3 方法 對照組：按照AHF護理常規(guī)進行護理，患者入院后予氧氣吸入，監(jiān)測患者的生命體征，向患者介紹HF的相關(guān)基礎(chǔ)知識，指導(dǎo)患者清淡飲食、少食多餐，防止心臟負(fù)擔(dān)過重，按照患者的具體需要提供心理支持。患者病情處于穩(wěn)定期時，指導(dǎo)并協(xié)助患者進行適當(dāng)?shù)目祻?fù)活動。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予以IM計劃為基礎(chǔ)的早期康復(fù)方案進行康復(fù)訓(xùn)練。建立團隊，組長：心內(nèi)科主任醫(yī)師、護士長；成員：心內(nèi)科主治醫(yī)師1名，康復(fù)師1名，主管護師2名及科內(nèi)護師。制定早期康復(fù)方案：小組成員通過對IM、AHF、早期康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)文獻進行檢索并精讀分析，對AHF早期康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀和IM相關(guān)基礎(chǔ)知識形成初步了解，通過討論形成以IM為基礎(chǔ)的早期康復(fù)方案初稿，內(nèi)容包括①需求評估：通過責(zé)任護士有目的有計劃地與患者進行溝通，了解患者的需求、擔(dān)憂和疑慮。②設(shè)立預(yù)期目標(biāo)：近期目標(biāo)為提高患者的心功能和活動耐受能力；遠(yuǎn)期目標(biāo)為提高患者的生活質(zhì)量，擁有良好的遠(yuǎn)期預(yù)后。③以理論和證據(jù)為基礎(chǔ)設(shè)計干預(yù)策略：根據(jù)對患者的評估結(jié)果和預(yù)期目標(biāo)，為患者設(shè)計適宜恢復(fù)期各階段的康復(fù)干預(yù)方案。④制定干預(yù)方案：將設(shè)計內(nèi)容落實到實際方法上，在充分滿足患者康復(fù)需求的同時考慮方案的可實施性和安全性，對方案進行調(diào)整。⑤實施干預(yù)方案：結(jié)合患者心功能情況和耐受能力實施康復(fù)訓(xùn)練方案，在實施過程中，發(fā)現(xiàn)問題及時組織討論尋求解決方法。⑥效果評價：選擇明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表(MLHF-Q)、自我護理能力量表(ESCA)對患者的恢復(fù)效果進行評價。兩組干預(yù)時間均持續(xù)至出院。

1.4 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn) 心臟功能：出入院時，采用邁瑞的心臟彩色多普勒系統(tǒng)(型號：DC-N3S，粵械注準(zhǔn)20172061327)對患者的左心室收縮末期容積(LVESV)及左心室舒張末期容積(LVEDV)進行檢測。自我護理能力：出入院時，采用自我護理能力量表(ESCA)評價患者的自我護理能力。該量表分為自我概念(0～32分)、自我責(zé)任感(0～32分)、健康知識水平(0～64分)、自我護理技能(0～44分)4個維度，總分172分，得分越高表明自護能力越好。生活質(zhì)量：入院時、出院1個月，選擇MLHF-Q對患者的生活質(zhì)量進行評估。該量表共21個條目，4個維度，分別為癥狀、情緒、體力限制、社會限制，計分方式均為0～5分，總分為105分，分?jǐn)?shù)高者其生活質(zhì)量更低。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究選擇SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料(性別、心功能分級)用率[n(%)]表示，采用χ2檢驗，計量資料(年齡、LVESV、LVEDV)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心功能指標(biāo)比較 出院時，觀察組LVESV、LVEDV較對照組低(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s) 單位：mL

表1 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s) 單位：mL

注：LVESV＝左心室收縮末期容積，LVEDV＝左心室舒張末期容積；與入院時組內(nèi)比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) LVESV LVEDV入院時 出院時 入院時 出院時觀察組 40 96.25±10.31 86.46±6.16* 135.73±7.11 119.63±10.34*對照組 40 96.22±10.26 90.25±10.15* 135.34±7.12 126.85±10.51*t值 0.018 2.019 0.245 3.097 P值 0.985 0.048 0.807 0.003

2.2 兩組患者自我護理能力評分比較 出院時，觀察組ESCA評分各維度均較對照組高(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者自我護理能力評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者自我護理能力評分比較(±s) 單位：分

注：與入院時組內(nèi)比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 自我概念 自我責(zé)任感 健康知識水平 自我護理技能入院時 出院時 入院時 出院時 入院時 出院時 入院時 出院時觀察組 40 19.13±2.42 27.63±2.34* 17.32±1.35 25.37±2.63* 34.34±4.53 48.34±5.34* 31.32±5.52 38.43±3.13*對照組 40 19.45±2.37 25.32±2.23* 17.34±1.36 23.31±2.56* 34.46±4.63 40.64±5.67* 31.63±5.34 34.45±3.45*t值 0.597 4.520 0.066 3.550 0.117 6.252 0.255 5.404 P值 0.552 ＜0.001 0.948 0.001 0.907 ＜0.001 0.799 ＜0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較 出院1個月，觀察組MLHF-Q評分各維度均較對照組低(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較(±s) 單位：分

注：與入院時組內(nèi)比較，*P＜0.05。

?組別 例數(shù) 癥狀 情緒 體力限制 社會限制入院時 出院1個月 入院時 出院1個月 入院時 出院1個月 入院時 出院1個月觀察組 40 22.13±1.42 17.53±2.41* 23.31±1.27 15.37±2.52* 23.67±1.35 18.57±2.14* 24.35±3.35 17.85±2.35*對照組 40 22.24±1.26 19.75±2.62* 23.35±1.35 18.31±2.37* 23.35±1.64 20.47±1.57* 24.64±3.36 22.73±1.56*t值 0.366 3.944 0.136 5.375 0.953 4.528 0.387 10.942 P值 0.715 ＜0.001 0.892 ＜0.001 0.344 ＜0.001 0.700 ＜0.001

3 討論

AHF是HF的一種常見類型，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點。這類患者心功能差，活動耐力低，自理能力受到影響，使其生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。AHF代償期是心力衰竭發(fā)展過程中病情相對穩(wěn)定的階段，在確保安全的情況下及早進行康復(fù)訓(xùn)練，提升患者生活自理能力和生活質(zhì)量對改善其遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。早期康復(fù)已廣泛應(yīng)用于腦卒中[6]、心肌梗死[7]患者的臨床實踐中。有研究表示，早期康復(fù)訓(xùn)練有利于AHF代償期患者的預(yù)后[8]。但現(xiàn)有的早期康復(fù)訓(xùn)練方案其安全性和科學(xué)性缺乏理論支持。IM是一種可為干預(yù)措施的形成、實施、反饋提供科學(xué)化的指導(dǎo)思想的方法[9]。已有研究將其應(yīng)用于乳腺癌患者的治療中，且取得了較好的效果[10]。為探尋安全性更高更為科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練方法，本研究將基于IM計劃的早期康復(fù)方案應(yīng)用于AHF代償期患者的治療中，以期達到改善心臟功能，提高我護理能力和生活質(zhì)量水平的效果。

AHF代償期患者心功能仍存在不同程度的受損，且多伴有血流動力學(xué)的異常，LVESV、LVEDV是心臟血流動力學(xué)指標(biāo)，能夠反映患者的心功能情況[11]。本研究顯示，出院時，兩組患者LVESV、LVEDV均較入院時低，且觀察組LVESV、LVEDV低于對照組(P＜0.05)，表明兩種康復(fù)方式均能改善AHF代償期患者的心臟功能，且觀察組使用的康復(fù)訓(xùn)練方案具有更好的效果。可能是因為該康復(fù)訓(xùn)練方案以IM為理論指導(dǎo)，而IM通過對患者的需求進行評估，且制定了具體而合理的目標(biāo)和計劃，針對不同心功能水平的患者制定相對應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，以此提高其活動耐力和心臟功能。這與王旦等[12]的研究結(jié)果類似。

本研究顯示，出院時兩組ESCA評分各維度均較入院時高，且觀察組高于對照組(P＜0.05)，說明觀察組使用的康復(fù)訓(xùn)練方案能夠提高AHF代償期患者的自我護理能力?？赡苁且驗锳HF以老年患者居多，對疾病缺乏認(rèn)知，康復(fù)信心較低，即使恢復(fù)到代償期其心功能水平仍低于正常，活動耐力下降，加上長期臥床缺乏運動，機體出現(xiàn)一定程度上的退行性變化，導(dǎo)致患者自我護理能力低下[13]。而通過基于IM計劃的早期康復(fù)方案，增加了患者對疾病的認(rèn)知，增強了其康復(fù)的信心，且該方案的訓(xùn)練方式依據(jù)患者的病情設(shè)計，對患者進行循序漸進的鍛煉，使其活動耐力、自理能力逐漸恢復(fù)，最終使得其自我護理能力得到有效提升。

活動耐力下降、易疲勞、自理能力降低這些AHF的常見表現(xiàn)均會對患者的生活質(zhì)量造成影響[14]。本研究顯示，出院1個月，觀察組MLHF-Q評分各維度均較對照組低(P＜0.05)。表明以IM為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練方案能夠提高AHF代償期患者的生活質(zhì)量水平。這與司小明等[15]的研究結(jié)果類似。可能是由于該康復(fù)訓(xùn)練方案的各個步驟均源于IM的框架，根據(jù)其耐受能力和病情恢復(fù)的需要，為心功能各期的AHF代償期患者制訂個體化的康復(fù)訓(xùn)練方案，且需醫(yī)護全程陪伴，及時給予患者鼓勵，增強其鍛煉的信心。使得方案既能滿足患者的康復(fù)需求，達到足夠的訓(xùn)練強度，又為患者的安全提供了保障，以此提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于IM計劃的早期康復(fù)方案應(yīng)用于AHF代償期患者可以改善其心臟功能，提高自我護理能力和生活質(zhì)量水平。本研究雖然采用了隨機對照方式進行研究，盡量避免了試驗設(shè)計和實施中可能出現(xiàn)的偏倚和其他影響因素，保證了研究在統(tǒng)計學(xué)檢驗上的有效性，但存在觀察時間較短，選取的樣本量較小，且為單中心研究的缺點。同時，IM計劃應(yīng)用過程繁瑣，需要耗費大量的時間、經(jīng)濟和人力成本，不利于在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)推廣。此外，在這種干預(yù)方式中，醫(yī)護人員占據(jù)主導(dǎo)地位，患者處于被動參與狀態(tài)，使其對康復(fù)干預(yù)的接受度降低，影響IM干預(yù)計劃的推廣。因此，后續(xù)需要延長觀察時間、擴大樣本量進行多中心的研究，以進一步驗證本研究結(jié)果，對如何簡化使用流程、增加患者的參與度進行進一步探究。