潘燕華，溫慧萍

非糜爛型胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是由胃容物反流進食管引起患者出現(xiàn)胸部灼燒感、反酸、打嗝等臨床表現(xiàn)，但無食管黏膜破損或巴雷特食管表現(xiàn)的常見胃腸道疾病[1]。長期的反流、燒心、胸痛、反流性咳嗽等臨床癥狀還可誘發(fā)抑郁等不良情緒，隨著抑郁情緒的發(fā)展，部分患者可進展為閾下抑郁，影響患者生活質量[2-4]。因此，有效緩解非糜爛型GERD合并閾下抑郁患者臨床癥狀及抑郁情緒，對改善患者生活質量具有重要價值。質子泵抑制劑聯(lián)合健康個案管理模式是當前改善GERD臨床癥狀，緩解患者抑郁情緒的主要方案之一。但有研究顯示，該方案僅在改善患者GERD臨床癥狀方面具有顯著臨床價值，對改善患者抑郁等不良情緒方面作用不顯著[5]。音樂療法是一種音樂治療師利用音樂體驗的各種形式，以及在治療過程中發(fā)展起來幫助被治療者達到健康目的療法。既往研究指出音樂療法可能直接作用于下丘腦和邊緣系統(tǒng)等人腦主管情緒的中樞，起雙向調節(jié)情緒的作用，在緩解抑郁癥患者抑郁情緒方面具有顯著價值[6]，鑒于此，本研究在質子泵抑制劑治療的基礎上將音樂療法與健康個案管理模式聯(lián)合應用于非糜爛型GERD合并閾下抑郁患者中，并分析其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)倫理委員會批準(L20210003)，患者和(或)家屬簽署知情同意書后采用1∶1隨機數(shù)字表將聯(lián)勤保障部隊第九○九醫(yī)院2021年1月至2022年3月接收的200例非糜爛型GERD合并閾下抑郁患者分為兩組，采用健康個案管理模式干預的常規(guī)組和采用音樂療法聯(lián)合健康個案管理模式的聯(lián)合組，每組100例。常規(guī)組男45例，女55例；年齡30～60歲，平均年齡(50.12±7.32)歲；病程7～16個月，平均病程(12.55±3.33)個月。聯(lián)合組男56例，女44例；年齡32～62歲，平均年齡(50.92±7.12)歲；病程6～14個月，平均病程(11.05±3.33)個月。兩組患者性別、年齡、病程一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具可比性。

1.2 選取標準 納入標準：符合非糜爛型GERD診斷標準[7]；反流性疾病問卷(reflux disease questionnaire，RDQ)總分≥12分；入組時焦慮自評量表(self-evaluation of anxiety scale，SAS)評分＜50分，抑郁自評量表(depression self rating scale，SDS)評分＜53分；能獨立完成微信操作。排除標準：合并食管炎、消化道潰瘍、出血、胃食管腫瘤等相關疾病者；既往抗焦慮、抑郁等藥物治療史者；合并聽力障礙、語言理解障礙等疾病者。

1.3 方法

1.3.1 質子泵抑制劑治療方法 兩組患者均予以奧美拉唑腸溶膠囊[生命科技(中山)生物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20054926，規(guī)格20 mg]口服治療，劑量20～60 mg/次，2次/d，晨起吞服或早晚各1次，療程4周。

1.3.2 干預方法 常規(guī)組：予以健康個案管理模式進行干預。①建立個案數(shù)據(jù)庫：收集患者病情、病史、臨床癥狀、實驗室檢查資料、影像學檢查資料，評估患者行為習慣、心理狀況、并建立數(shù)據(jù)庫。②對患者數(shù)據(jù)進行綜合分析，根據(jù)患者對疾病的認知，生活、飲食習慣，情緒等方面制定護理計劃。③健康個案管理模式的階梯式實施，第一階段：與患者溝通交流，建立信任關系，后發(fā)放制定的服藥及行為習慣時間管理表，并囑患者按時間順序完成并勾畫表格內容和選項。表格內容包括規(guī)劃時間、藥物名稱、劑量、服藥時間、進餐時間、建議攝食食物、進餐后體位等。第二階段：建立微信群，通過微信群發(fā)放用藥、疾病等相關知識，并通過微信打卡的方式監(jiān)督患者服藥行為和生活行為，并囑患者每2周進行復診。第三階段：及時糾正不良生活習慣，每周進行電話隨訪，掌握患者疾病情況及心理狀態(tài)，鼓勵患者以增強戰(zhàn)勝疾病的信心。干預2個月。

聯(lián)合組：予以音樂療法聯(lián)合健康個案管理模式干預。健康個案管理模式干預同常規(guī)組。音樂療法：建立音樂媒體庫，包括美國音樂治療協(xié)會推薦曲目、中國古典音樂、世界名曲?；颊呷朐汉?，責任護士根據(jù)患者年齡、性別、心理狀態(tài)、文化程度及音樂愛好挑選樂曲，后將樂曲下載于患者手機中。于每日晨起和睡前，囑患者取舒適體位后，全身放松、輕閉雙眼，以輕松愉快的狀態(tài)傾聽音樂，音量控制在40～50分貝為宜。干預2個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 GERD癥狀評分 使用RDQ量表[8]于患者干預前及干預結束后評估患者非糜爛型GERD癥狀。癥狀包括胸部灼燒感、反食、反酸、胸痛。發(fā)生頻率評分：從未有過記0分；1周＜1 d記1分；1周1 d記2分；1周2～3 d記3分；1周4～5 d記4分；幾乎每天記5分。癥狀發(fā)作程度評分：從未有過記0分；無明顯癥狀，由醫(yī)生提醒發(fā)現(xiàn)記1分；有明顯癥狀，已影響患者日常生活，偶爾服藥記3分；出現(xiàn)非常明顯的癥狀，嚴重影響患者日常生活，需長期服藥記5分；癥狀評分＝頻率評分＋發(fā)作程度評分。

1.4.2 不良情緒評價 使用SAS、SDS量表[9]于干預前及干預后評估患者焦慮及抑郁情緒。SAS包含14個項目，SDS包含17個項目，兩個量表每個條目均記0～4分。SDS標準分＝量表實際得分×1.25，標準分53 分為分界值，53 ～62 分為輕度抑郁，63～73分為中度抑郁，＞73分為重度抑郁。SAS標準分＝量表實際得分×1.25，標準分50分為分界值，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮。

1.4.3 睡眠質量指數(shù) 使用匹茲堡睡眠質量指數(shù)[10](Pittsburgh sleep quality index，PSQI)分別于干預前、干預1周、2周、4周及8周時評估患者睡眠質量。PSQI總評分0～21分，得分≤5分為睡眠質量好，得分＞5分為存在睡眠障礙。

1.5 統(tǒng)計學方法 本次研究所涉及數(shù)據(jù)均通過SPSS 22.0版本的統(tǒng)計學軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以率[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后GERD癥狀評分比較 干預后，RDQ量表中胸部灼燒感、反食、反酸、胸痛總評分聯(lián)合組低于常規(guī)組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后GERD癥狀評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者干預前后GERD癥狀評分比較(±s) 單位：分

注：GERD＝胃食管反流病。

組別 例數(shù) 胸部灼燒感 反食 反酸 胸痛干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后常規(guī)組 100 6.32±1.47 4.57±1.24 5.01±1.24 3.12±0.98 6.45±1.59 4.67±1.30 4.06±1.23 3.29±0.74聯(lián)合組 100 5.98±1.87 3.97±1.27 5.12±1.30 2.87±0.65 6.24±1.63 4.17±1.14 4.11±1.45 2.87±0.99 t值 1.429 3.380 0.612 2.126 0.922 2.892 0.263 3.398 P值 0.155 0.001 0.541 0.035 0.358 0.004 0.793 0.001

2.2 兩組患者干預前后不良情緒評分比較 干預后，聯(lián)合組SAS、SDS評分低于常規(guī)組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預前后不良情緒評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者干預前后不良情緒評分比較(±s) 單位：分

注：SAS＝焦慮自評量表，SDS＝抑郁自評量表。

組別 SAS SDS干預前 干預后 干預前 干預后常規(guī)組 45.21±3.22 40.27±4.20 50.39±2.03 46.37±5.85聯(lián)合組 100 46.07±3.81 38.37±5.14 49.73±3.22 44.24±4.63 t值 1.724 2.862 1.734 2.855 P值 0.086 0.005 0.085 0.005例數(shù)100

2.3 兩組患者干預前后睡眠質量評分比較 干預1周、2周、4周及8周時PSQI評分聯(lián)合組低于常規(guī)組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預前后睡眠質量評分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者干預前后睡眠質量評分比較(±s) 單位：分

?組別 例數(shù) 干預前 干預1周 干預2周 干預4周 干預8周常規(guī)組 100 4.12±1.33 4.00±1.08 3.89±0.97 3.53±0.67 3.00±0.62聯(lián)合組 100 4.29±1.58 3.61±1.04 3.54±0.92 3.24±0.59 2.74±0.70 t值 0.823 2.601 2.618 3.248 2.780 P值 0.411 0.010 0.010 0.001 0.006

3 討論

非糜爛型GERD是一種由具有收縮作用的括約肌發(fā)生功能損傷導致胃食管動力功能障礙引起胃內容物反流進食管誘發(fā)燒心、胸痛、反酸和腹部灼燒感等胃食管癥狀，但無食管糜爛的疾病，長期的GERD臨床癥狀可導致部分患者合并閾下抑郁，嚴重影響患者生活質量[11]。目前臨床常采用質子泵抑制劑治療，通過質子泵抑制劑抑制胃酸反流到食管損傷黏膜達到治療胃食管反流病的目的[12]。但長期的藥物治療會對患者的正常生活造成負面影響，降低患者配合度，最終影響治療效果。健康個案管理模式是一種具有個性化的干預方式，其根據(jù)患者自身情況制定實施計劃方案，有利于對患者進行系統(tǒng)全面的管理。但有研究顯示健康個案管理模式難以有效改善患者不良心理狀態(tài)[13]。音樂療法是一種心理療法，在改善患者不良情緒方面具有重要作用，鑒于此，本研究將健康個案管理模式與音樂療法聯(lián)合應用于非糜爛型GERD合并閾下抑郁患者中，探討其是否也可顯著改善非糜爛型GERD合并閾下抑郁患者不良心理狀態(tài)。

本研究顯示，干預后，聯(lián)合組RDQ量表中胸部灼燒感、反食、反酸、胸痛總評分低于常規(guī)組，說明音樂療法聯(lián)合健康個案管理模式可有效緩解患者胸部灼燒感、反食、反酸、胸痛癥狀。健康個案管理模式通過個案階段式護理改變患者不良生活、飲食等習慣；同時音樂療法通過舒緩的音樂協(xié)助患者達到心理、生理和情緒的統(tǒng)一，減少緊張等情緒，并可分散患者注意力，使患者以良好的心態(tài)接受治療，進而有效促進胸部灼燒感、反食、反酸、胸痛癥狀的減輕。在別小芹等[14]的研究中也指出，音樂療法有助于緩解患者不良情緒，從而減輕或消除疾病癥狀。

本研究中，干預后，聯(lián)合組SAS、SDS評分低于常規(guī)組，表明音樂療法聯(lián)合健康個案管理模式可有效改善患者不良情緒。健康個案管理模式通過收集大量醫(yī)療資源，為患者制定實施針對性的健康計劃，且在專業(yè)的醫(yī)護人員指導下進行干預，進而控制疾病，緩解患者臨床癥狀，進而降低由疾病癥狀引起的焦慮、抑郁情緒。同時，音樂療法可借助音樂影響患者大腦中樞系統(tǒng)，激活大腦網(wǎng)絡，促進多巴胺及神經(jīng)遞質分泌，改善患者焦慮、抑郁等不良情緒。在關于失語癥抑郁患者的研究中也指出，音樂療法可有效改善患者抑郁水平[15]，進一步支持本研究結果。

非糜爛型GERD合并閾下抑郁患者由于胸部灼燒感、反食、反酸、胸痛等癥狀，導致多數(shù)患者睡眠質量下降，因此，改善非糜爛型GERD合并閾下抑郁患者睡眠質量具有重要意義。在本研究中，干預1周、2周、4周及8周時PSQI評分聯(lián)合組低于常規(guī)組，表明音樂療法聯(lián)合健康個案管理模式應用于非糜爛型GERD合并閾下抑郁患者可有效提高患者睡眠質量。通過健康個案管理模式，改變不良生活習慣，按照醫(yī)護人員囑咐服用藥物，有效控制患者臨床癥狀。音樂療法利于患者抑郁情緒的改善，減輕因抑郁情緒引起的早醒、睡眠中斷、白天功能減退等睡眠不佳癥狀；此外，睡前音樂療法營造良好的睡眠環(huán)境及情緒狀態(tài)，利于有效改善患者睡眠質量[16]。

綜上所述，音樂療法聯(lián)合健康個案管理模式應用于非糜爛型GERD合并閾下抑郁患者中，可有效緩解患者燒心、反食、非心源性胸痛和反酸癥狀，改善患者心理狀態(tài)，提高患者睡眠質量。本研究的不足之處在于樣本均來源于同一中心，且對患者心理狀態(tài)、睡眠質量等的評價均通過主觀性測量量表評估，結果可能存在偏倚，后期需開展研究以進一步驗證本研究結論。