周 銀，彭志財(cái)?，黃英如，徐榮華

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，在飲食方面已從過去的粗食雜糧飲食到如今普遍的高嘌呤、高蛋白飲食，這種飲食習(xí)慣的改變導(dǎo)致痛風(fēng)及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）的患病率呈逐年上升的趨勢(shì)，且患者整體趨于年輕化。研究表明，GA 在20 世紀(jì)末和21 世紀(jì)初成為繼糖尿病之后的第二大代謝病[1]。痛風(fēng)在國內(nèi)的患病率在1%到3% 之間，其中男性的患病率較女性高很多，且有一半以上的患者都是體重超標(biāo)或肥胖者[2]。痛風(fēng)在不同性別人群中的病因不同，其中男性患者以飲酒為主，占25.5%，高嘌呤飲食占22.9%，劇烈運(yùn)動(dòng)占6.2% ；在女性中，17% 的原因是高嘌呤飲食，11.2% 的原因是突然受涼，9.6% 的原因是劇烈運(yùn)動(dòng)[3]。痛風(fēng)的發(fā)病根源在于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少導(dǎo)致的高尿酸血癥，本病被認(rèn)為是進(jìn)展型代謝性疾病[4]。在急性GA 患者體內(nèi)，由于高尿酸的存在，久之單鈉尿酸鹽（monosodium urate，MSU）結(jié)晶就會(huì)在關(guān)節(jié)軟骨膜、關(guān)節(jié)囊、滑膜及周邊的軟組織處沉淀，進(jìn)而誘發(fā)中性粒細(xì)胞、單核- 巨噬細(xì)胞等各種炎性細(xì)胞活化，導(dǎo)致滑膜軟組織出現(xiàn)腫脹、關(guān)節(jié)軟骨損傷等一系列的急性炎性反應(yīng)[5]。GA 患者可能出現(xiàn)腎臟病變，同時(shí)還會(huì)伴有高脂血癥、高血壓、糖尿病和冠心病等疾病。本病的復(fù)發(fā)率很高，給患者的生活質(zhì)量造成了很大的影響。本文就中西醫(yī)結(jié)合治療GA 的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床上治療本病提供參考。

1 痛風(fēng)的中醫(yī)病名

中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)歷史悠久，古代醫(yī)書中記載的痛風(fēng)相關(guān)癥狀已有數(shù)千年歷史。我國古代醫(yī)書中將痛風(fēng)稱為“歷節(jié)”“腳氣病”“熱痹”“白虎風(fēng)”“淋證”等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有“痹證”的記載?；诩膊⌒再|(zhì)，痛風(fēng)可歸屬于“痹證”范疇。漢代中醫(yī)臨床著作《傷寒雜病論》中記載有“歷節(jié)”病，是痛風(fēng)的初始原型。唐宋時(shí)期，鑒于此病侵犯關(guān)節(jié)，肢節(jié)疼痛如虎咬，又將其稱為“白虎病”“白虎歷節(jié)”，對(duì)痛風(fēng)的病狀作了生動(dòng)的描繪。直到元代，朱丹溪在《格致余論》中才對(duì)痛風(fēng)一病有了詳盡的闡述，并明確創(chuàng)立“痛風(fēng)”之病名[6]。

2 古代醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

2.1 醫(yī)圣張仲景注重“肝腎陰虛”之說

張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上補(bǔ)充痛風(fēng)發(fā)病的內(nèi)在原因是肝腎陰虛，外感風(fēng)寒濕邪氣是外在誘因[7]。歷朝歷代均有名醫(yī)（如宋代趙潔、清代尤怡、黃元御等）贊同此說。在清代，乾隆御醫(yī)黃元御在其著作《四圣心源》中對(duì)“歷節(jié)”做了更深層次的解釋，認(rèn)為“歷節(jié)”為“風(fēng)寒濕之邪，傷于筋骨”，故病位在筋骨，具體表現(xiàn)為筋骨關(guān)節(jié)紅腫疼痛，身出黃汗。這種肝腎虧虛為根本病機(jī)的觀點(diǎn)得到了后世多數(shù)醫(yī)家的認(rèn)同，并不斷地優(yōu)化和充實(shí)，迄今依然指導(dǎo)著臨床痛風(fēng)的診治。

2.2 隋唐“風(fēng)毒”“熱毒”之說大盛

隋唐時(shí)期的醫(yī)家巢元方提出“熱毒”說，認(rèn)為歷節(jié)病是由熱毒病邪內(nèi)攻臟腑所致。熱毒熾盛，流注四肢關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨節(jié)赤腫熱痛，乃痛風(fēng)發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。這與西醫(yī)學(xué)認(rèn)為血尿酸過多或排泄不良導(dǎo)致痛風(fēng)的病機(jī)有類似之處[7]。后世醫(yī)家多從此說。唐代醫(yī)家孫思邈創(chuàng)立“犀角湯”，用以治療血中熱毒。

2.3 朱丹溪提出“污濁凝濕-血熱論”之說

元代醫(yī)家朱丹溪在確立“痛風(fēng)”病名的過程中，對(duì)“痛風(fēng)”的病因、病機(jī)等進(jìn)行了探索，指出痛風(fēng)是由于自身血熱，外遇風(fēng)寒濕氣，導(dǎo)致血中污濁凝澀而致病。這種“血中污濁凝澀”類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為的血液中尿酸或尿酸鹽結(jié)晶體的沉積。后世醫(yī)家認(rèn)為朱丹溪在那時(shí)就認(rèn)識(shí)到了痛風(fēng)的發(fā)生是因?yàn)轶w內(nèi)某些病態(tài)物質(zhì)（如尿酸鹽）在體內(nèi)積聚所致，但由于古代醫(yī)學(xué)的限制，只能將其稱為“污濁凝濕”。同時(shí)，朱丹溪在治療痛風(fēng)時(shí)多以血分為依據(jù)，重視氣血運(yùn)行，血與氣和諧，則病情自然好轉(zhuǎn)。朱丹溪著重強(qiáng)調(diào)血分蘊(yùn)熱、污濁凝濕在痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制中的重要作用，其理論思想既有獨(dú)到之處，又有著深刻的影響，為后人研究痛風(fēng)提供了新的思路[7]。此外，也有一些古代醫(yī)家認(rèn)為痛風(fēng)存在著其他致病因素。明代龔?fù)①t在《萬病回春》中有酒色受風(fēng)濕致痛風(fēng)病發(fā)的記載，此為痛風(fēng)的發(fā)病因素之一。明代程玠在《松崖醫(yī)徑? 痛風(fēng)》中謂：“痛風(fēng)者，肥人多因風(fēng)濕，瘦人多因血虛?！蹦壳埃颜J(rèn)識(shí)到體質(zhì)因素與痛風(fēng)的發(fā)生亦有密切關(guān)系[8]。清代王孟英闡述了膏粱厚味化熱致痛風(fēng)發(fā)作，因其能夠助長(zhǎng)火熱之氣。此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中關(guān)于痛風(fēng)的發(fā)病及惡化與過多食用高嘌呤食物非常相似?？傊谥嗅t(yī)看來，痛風(fēng)的病因多是先天脾腎功能不足，或因飲食不節(jié)、勞傷過度所致。脾虛則運(yùn)化失調(diào)，脾胃衰弱，濕毒入體，進(jìn)而發(fā)病。腎臟具有分清泌濁的功用，若腎臟功能出現(xiàn)異常，就會(huì)導(dǎo)致濕濁的排泄出現(xiàn)問題，從而產(chǎn)生過多的尿酸，導(dǎo)致體內(nèi)尿酸積聚，這就是中醫(yī)所說的痰濁、濕濁等病理產(chǎn)物，也是致病因素。另外，大量飲酒、暴飲暴食、熬夜等不良生活習(xí)慣都會(huì)導(dǎo)致濕毒在肌肉、關(guān)節(jié)等部位沉積，致使血液循環(huán)受阻，從而引發(fā)GA。濕濁越積越重，可引起腎臟損傷，導(dǎo)致痛風(fēng)性腎病，甚至是慢性腎衰竭。

3 國內(nèi)外對(duì)于GA 的治療

3.1 西醫(yī)治療

3.1.1 藥物治療 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血液中的尿酸含量過高是導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作的主要原因。當(dāng)血液中的尿酸含量超出了它的飽和溶解度時(shí)，大量的尿酸鈣晶體就會(huì)析出并沉積在關(guān)節(jié)處，引起GA，導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫、灼熱、疼痛等癥狀[9]。目前，西醫(yī)多以非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等藥物治療GA，但長(zhǎng)期用藥可能引起腎功能損害、皮疹、胃腸道功能障礙等不良反應(yīng)，故嚴(yán)重限制了此類藥物的臨床應(yīng)用[10]。針對(duì)GA 急性發(fā)作期的治療，應(yīng)以緩解疼痛為首要治療目標(biāo)。目前，西醫(yī)主張?jiān)贕A 急性發(fā)作期應(yīng)盡量臥床休息，抬高患肢，并在發(fā)作24 h 內(nèi)及時(shí)用藥，若單獨(dú)用藥療效不佳，可聯(lián)合用藥。秋水仙堿是治療GA 急性發(fā)作的一種常用藥物，具有抗炎和鎮(zhèn)痛的作用，能夠抑制白細(xì)胞聚集，達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛的目的。臨床一般都提倡低劑量使用秋水仙堿，原因是其治療劑量和中毒劑量比較接近，易引起腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，還容易引起肝細(xì)胞損傷等副作用。在使用秋水仙堿期間，需要定期檢查患者的肝腎功能和血常規(guī)。最近幾年，此藥逐漸被其他抗痛風(fēng)藥物所取代。NSAIDs 是目前臨床上廣泛使用的一類抗炎藥，其抗炎效應(yīng)主要是通過抑制環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）的活性來實(shí)現(xiàn)的[11]。糖皮質(zhì)激素適用于伴有全身癥狀或使用秋水仙堿、NSAIDs 治療無效或存在用藥禁忌證的GA 患者。目前，國外研究表明白細(xì)胞介素-1（IL-1）受體拮抗劑可通過抑制中性粒細(xì)胞在炎癥部位的募集，從而緩解痛風(fēng)的急性發(fā)作。已有文獻(xiàn)表明，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等受體拮抗劑對(duì)痛風(fēng)的急性發(fā)作具有良好的療效。我國有學(xué)者在前期工作中證實(shí)了锝[99TC]亞甲基二膦酸鹽（99Tcmethylene diphosphonate）在痛風(fēng)的治療中具有較好的療效[12]。研究表明，锝[99TC]亞甲基二膦酸鹽不僅具有抗炎、鎮(zhèn)痛、改善機(jī)體免疫功能等作用，還可防止骨質(zhì)的破壞，加快骨質(zhì)的愈合，提高骨質(zhì)的硬度和關(guān)節(jié)的機(jī)能[13]。

3.1.2 手術(shù)治療 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是臨床治療GA 的一種微創(chuàng)、新穎、高效、快速的手術(shù)方式，其特點(diǎn)是：在關(guān)節(jié)鏡下可觀察到病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)“暴風(fēng)雪”樣的變化，并可直接觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)變化，從而對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性處理[14]。韋曉佳等[15]運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)急性GA，療效較佳。在關(guān)節(jié)鏡下清理膝關(guān)節(jié)時(shí)，能夠?qū)⒃錾难仔曰ず湍蛩猁}晶體附著的滑膜進(jìn)行徹底清除，對(duì)滑膜進(jìn)行修剪，并用大量的鹽水清洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積的尿酸鹽晶體，這樣可以有效緩解因高濃度尿酸鹽刺激關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致的急性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而可顯著減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 中藥調(diào)理 根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，在GA 的治療上，中醫(yī)主張采取舒筋通絡(luò)、消腫止痛、活血化瘀的治則，同時(shí)注意扶助正氣、調(diào)節(jié)臟腑陰陽。中醫(yī)認(rèn)為，GA 急性發(fā)作期常以濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰濕阻滯證為主，間歇期以痰濕阻滯、瘀熱阻滯證為多見，慢性期則多為瘀熱阻滯、肝腎陰虛證。在辨證論治的基礎(chǔ)上，中藥常采用牛膝、當(dāng)歸、茯苓、黃柏、甘草、土茯苓、蒼術(shù)、威靈仙、川芎、防風(fēng)、萆薢、澤瀉、丹參、三七、秦艽、秦皮、白術(shù)、薏苡仁、大黃、忍冬藤、車前子、路路通、水蛭、乳香、沒藥等中藥治療GA。

3.2.2 中醫(yī)特色治療

3.2.2.1 刺絡(luò)放血 通過刺絡(luò)放血可以改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)尿酸鹽的沉積、抑制外周疼痛物質(zhì)的釋放、減少炎性細(xì)胞的滲入，改善局部微循環(huán)，從而減輕炎癥反應(yīng)，達(dá)到快速止痛的目的。葉青青等[16]采用刺絡(luò)放血熱敏灸聯(lián)合除痹逐瘀湯加減治療GA，發(fā)現(xiàn)患者的總有效率達(dá)94.12%。表明刺絡(luò)放血熱敏灸聯(lián)合除痹逐瘀湯加減治療GA 臨床療效頗佳。

3.2.2.2 中藥貼敷 中藥貼敷是依據(jù)“透皮吸收”原理，運(yùn)用中藥的不同理化性質(zhì)，通過“體表穴位- 經(jīng)絡(luò)通道- 絡(luò)屬臟腑”的傳遞，使藥效直達(dá)病所，發(fā)揮祛濕散寒、消腫止痛的作用，有助于減輕GA 引起的關(guān)節(jié)腫痛。楊丹等[17]采用中藥貼敷聯(lián)合艾灸對(duì)GA 患者進(jìn)行治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在減輕關(guān)節(jié)腫脹方面效果良好，可以有效改善GA 的相關(guān)癥狀，降低炎癥反應(yīng)對(duì)腎功能的影響，改善關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨代謝。

3.2.2.3 中藥熏蒸 中藥熏蒸是指借助藥力和熱力對(duì)人體產(chǎn)生治療作用的一種中醫(yī)療法，它可以使局部血管得到擴(kuò)張，增加血氧供應(yīng)，提高局部組織的再生能力和細(xì)胞活性，同時(shí)減輕炎性物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的積聚，降低神經(jīng)末梢的興奮性，還可以提高痛閾，起到消炎、止痛、活血化瘀的作用[18]。

3.2.2.4 刮痧 刮痧可以調(diào)節(jié)局部肌肉的收縮和舒張，進(jìn)而調(diào)節(jié)機(jī)體組織間的壓力，促進(jìn)血液循環(huán)，增加局部組織的血容量，發(fā)揮活血化瘀、祛瘀生新的作用。牙廷藝[19]運(yùn)用壯醫(yī)刮痧療法治療GA，將患者隨機(jī)分為三組，分別為壯醫(yī)組、西醫(yī)組及聯(lián)合組，結(jié)果顯示經(jīng)治療三組的尿酸水平均降低，且聯(lián)合組療效最佳。通過刮痧可刺激局部穴位，調(diào)節(jié)臟腑功能，促使局部高度充血，血管擴(kuò)張，使血液及淋巴液循環(huán)加快，從而促進(jìn)尿酸從皮膚排出體外，達(dá)到減輕病勢(shì)、促進(jìn)康復(fù)的目的。

3.2.2.5 蠟療 蠟療能夠憑借其熱滲透之力，擴(kuò)張血管，經(jīng)皮膚將藥物送到患處，這樣不僅療效好，能夠減輕GA 的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀，還可以避免對(duì)胃腸造成刺激，治療的有效性和安全性均較高。王立志等[20]采用推拿按摩聯(lián)合蠟療、火針治療急性GA，發(fā)現(xiàn)蠟療可以加快關(guān)節(jié)的血液循環(huán)，有效減輕肌肉痙攣，加快炎癥的吸收。

3.2.2.6 蜂針療法 目前，臨床上有運(yùn)用蜂針療法輔以飲食控制治療痛風(fēng)的研究。蜂針療法是利用蜂針蜇刺人體穴位，從而達(dá)到防病治病目的的一種治療方法。研究指出，蜂針療法可以起到疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、調(diào)理氣血的作用，能改善病變關(guān)節(jié)骨骼肌的活動(dòng)力。王文平等[21]將納入的老年性GA 患者隨機(jī)分為2 組，其中對(duì)照組口服布洛芬緩釋膠囊治療，觀察組采用中醫(yī)蜂針療法聯(lián)合口服布洛芬緩釋膠囊治療，結(jié)果顯示觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組，加用蜂針療法后達(dá)到了更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)減少了布洛芬緩釋膠囊的用藥頻率，降低了消化道不良反應(yīng)的發(fā)生率，療效確切?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，蜂毒中含有多種微量元素、多肽、酶、生物胺等生物活性成分，可刺激淋巴系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，具有鎮(zhèn)痛、消炎、抗菌、改善微循環(huán)、促進(jìn)代謝、提高免疫功能等作用。研究指出，蜂毒肽是迄今為止發(fā)現(xiàn)的對(duì)人體最有效的消炎物質(zhì)，其抗炎效果比氫化可的松強(qiáng)100 倍，可產(chǎn)生類似于激素的效果，卻沒有任何副作用[22]。

4 小結(jié)

總而言之，當(dāng)前臨床上治療GA 的西藥雖然作用靶點(diǎn)明確，可有效降低患者的血尿酸，減輕臨床癥狀，但同時(shí)也存在一定的安全性問題，比如用藥后易引起胃腸道反應(yīng)、肝腎功能受損等。在中醫(yī)整體觀念和辨證論治理論的基礎(chǔ)上，采用病證結(jié)合的方法治療GA，將中藥內(nèi)服與外用結(jié)合起來，效果值得肯定。另外，中西醫(yī)結(jié)合治療GA 是未來主要的研究方向，相信隨著相關(guān)研究的逐步深入，未來中西醫(yī)結(jié)合治療會(huì)使更多的GA 患者受益。