尹千璐,周小莉,熊川,鄭宇航

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,貴州 貴陽(yáng) 550025; 2.重慶市中醫(yī)院,重慶 400021

過(guò)敏性紫癜(henoch-schonlein purpura,HSP),也稱為IgA血管炎(IgA vasculitis,IgAV),是兒童期最常見(jiàn)的白細(xì)胞破碎性全身性小血管炎[1]。其典型特征為非血小板減少性紫癜,伴有典型的紫色、不褪色的丘疹,主要累及下肢和臀部皮膚,部分患者可累及消化道、關(guān)節(jié)及腎臟[2]。西醫(yī)治療主要以激素、免疫抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等為主,效果難以評(píng)估且不良反應(yīng)明顯[3]。中醫(yī)將過(guò)敏性紫癜稱為紫斑,在治療紫斑時(shí)往往能夠通過(guò)個(gè)體差異性,時(shí)相性,辨證論治,隨證治之,減少西藥的不良反應(yīng)及對(duì)藥物的依賴性。

張嗣蘭,主任醫(yī)師,出生中醫(yī)世家,是全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)專家,對(duì)中醫(yī)藥治療兒童過(guò)敏性紫癜有獨(dú)到的見(jiàn)解和經(jīng)驗(yàn),強(qiáng)調(diào)兒童肝常有余,脾常不足,以“調(diào)氣為先” 為治療紫斑的關(guān)鍵。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肝常有余,脾常不足是病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)將過(guò)敏性紫癜歸稱為“紫斑”“紫癲風(fēng)”,中醫(yī)古籍中所記載的“葡萄疫”“肌衄”“斑毒”等病證,與本病有相似之處。明代醫(yī)家萬(wàn)全提出:“肝常有余,脾常不足[4]?！鄙壅餮蠼淌谏茝母握撝涡杭膊?以疏肝為要,養(yǎng)肝陰輔之[5]。

張教授指出小兒所欲不遂,易肝郁化火。肝喜條達(dá)而惡抑郁,久瘀久熱傷津,氣機(jī)郁滯,疏泄失職,肝陰消耗,瘀血內(nèi)生,肝失濡養(yǎng),則肝氣郁結(jié),肝陰虧虛,藏血失職[6]。紫斑初期肝郁化火,內(nèi)伏血脈,血熱妄行,疏泄失職,氣機(jī)郁滯[7],以“氣郁”為標(biāo)?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》曰:“邪之所湊,其氣必虛?！睆埥淌谡J(rèn)為本病以“氣虛”為本。病程日久耗傷正氣,衛(wèi)氣不足,易受邪侵,氣虛固攝推動(dòng)無(wú)力[8],且余熱未清,虛火上炎,絡(luò)虛邪瘀,耗傷陰液[9],且木旺乘土,橫逆犯脾,脾氣虛弱,運(yùn)化失調(diào)[10]。脾為后天之本,氣血生化之源,脾失健運(yùn),氣血虧虛,則正氣不足,脾氣虛弱,生化無(wú)源至血虛,統(tǒng)攝無(wú)權(quán)至血溢,肝失濡養(yǎng),藏血失職[11],此為“藏統(tǒng)失司”。

2 調(diào)氣為先,兼顧脾胃是治療關(guān)鍵

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有記載:“天地合氣,命之曰人。”天地萬(wàn)物皆以氣為始,“百病生于氣”,故張教授強(qiáng)調(diào)重視氣的調(diào)節(jié)對(duì)疾病的治療尤為重要。欲調(diào)氣,首選肝[12]。《血證論》云:“一切血證總不外理肝?！弊⒅卣{(diào)肝是治療血證的關(guān)鍵[13]。肝屬木,主疏泄,以疏通、暢達(dá)為順,調(diào)暢全身氣機(jī),使臟腑之氣和而有序。明代章潢《圖書(shū)編》云:“肝者,凝血之本[14]。”治血證“宜補(bǔ)肝不宜伐肝”,柔肝養(yǎng)肝,調(diào)達(dá)肝氣,通達(dá)全身之氣機(jī),氣行則血行。故早期應(yīng)注重疏肝解郁、清熱涼血之法?？嗪幙质蛊潆x經(jīng)之血遇寒而凝,故在選取涼血藥物同時(shí),加以化瘀者輔之[15]。同時(shí)肝氣虧虛,不能斂血于肝,陰虛陽(yáng)亢,虛火內(nèi)擾,宜滋陰降火[7]。故本病后期,當(dāng)多一分補(bǔ)虛,少一分攻邪。張教授常選用丹梔逍遙散合犀角地黃湯加減,丹梔逍遙散使肝郁得以調(diào)達(dá),清熱除煩,養(yǎng)血和血,健脾益氣,使肝郁得疏,伏火得瀉,血虛得養(yǎng),脾虛得復(fù),肝脾共調(diào),氣血兼顧。國(guó)醫(yī)大師連建偉教授治療肝郁血熱型紫癜時(shí),也輔以六味合逍遙散調(diào)肝氣,平陰火[16];犀角地黃湯是治療溫?zé)岵崛胙值幕A(chǔ)方,《景岳全書(shū)》云:“治傷寒血燥血熱,此汁最捷?！贝朔?jīng)鲅c散瘀并用,涼血、止血而不留瘀,既清熱涼血,又兼顧養(yǎng)陰生津[17];“善治病者,惟在治脾”,張教授在處方時(shí),注重固護(hù)脾胃,故加用黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、龜甲等健脾益氣,養(yǎng)陰生津,療效甚佳。

3 辨證論治,隨證治之是治療原則

張教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)不同患兒具有個(gè)體差異性,統(tǒng)一疾病可表現(xiàn)不同之證[18]。兒童及青少年對(duì)外界情緒易感性高,為情緒障礙的高發(fā)時(shí)期[19]。可致情緒抑郁,肝失調(diào)達(dá),氣機(jī)不暢,郁而化熱,乘脾犯胃,故須疏肝解郁,涼血除煩。且此時(shí)期對(duì)腎精、陰血需求較大,常出現(xiàn)陰血不足,而脾虛氣血化生不繼,故須健脾益氣,養(yǎng)陰生津[20]。同時(shí)張教授也指出同一患兒疾病具有時(shí)相性,不同階段病位、病因、病性、病勢(shì)不同,須因證立法,隨法選方,隨方加減。過(guò)敏性紫癜早期為疾病活動(dòng)期,以祛邪為主,扶正為輔,治以疏肝理氣,清熱涼血,兼以養(yǎng)陰液之法。后期久病至虛,扶正兼祛邪,以健脾益氣,滋陰降火輔之。張教授強(qiáng)調(diào)中醫(yī)論治切勿原搬照抄,知常達(dá)變,辨證論治,隨證治之,方證相符才可以不變應(yīng)萬(wàn)變。

4 病案舉隅

張某,女,13歲,2021年5月20日初診。主訴:四肢散在紅斑1個(gè)月余?，F(xiàn)病史:1個(gè)月前因過(guò)度運(yùn)動(dòng),四肢出現(xiàn)散在瘀斑,色澤鮮紅,大小不一,形狀不一,分布密集,壓之不褪色,伴四肢無(wú)力、腫脹疼痛,雙下肢尤甚,不伴瘙癢。就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院,實(shí)驗(yàn)室檢查提示:血小板:390×10-9L-1,尿常規(guī):蛋白尿(+),C反應(yīng)蛋白:16.9 mg·L-1,血沉:30 mm·h-1,余檢查報(bào)告未見(jiàn)。診斷為過(guò)敏性紫癜,于2021年4月21日至2021年4月24日予以甲強(qiáng)龍沖擊療法(具體劑量不詳),2021年4月2日至2021年5月4日服用醋酸潑尼松片,起始劑量為15 mg,每日3次,后逐漸減量至停藥。同時(shí)口服復(fù)方甘草酸苷片、氯雷他定片、雙嘧達(dá)莫片、腎復(fù)康膠囊。用藥后患者雙下肢仍散在紅斑,乏力脹痛。

2021年5月20日就診,刻下癥見(jiàn):雙下肢乏力脹痛,少量運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)新發(fā)紅斑,抑郁情緒,煩躁焦慮易怒,口干口苦不明顯,月經(jīng)無(wú)明顯變化,飲食可,二便常,夜寐差。查體:膝關(guān)節(jié)以下伴有密集暗紅色散在瘢痕性瘀斑。舌淡紅,苔薄,舌底脈絡(luò)呈細(xì)小青紫色,舌根飽滿。脈應(yīng)手,偏數(shù)。西醫(yī)診斷:過(guò)敏性紫癜,中醫(yī)診斷:紫斑,肝郁血熱證,治以清熱涼血,疏肝理氣。方予犀角地黃湯合丹梔逍遙散加減。處方:水牛角(先煎3 h)20 g,生地黃20 g,赤芍15 g,牡丹皮10 g,炒梔子15 g,當(dāng)歸20 g,柴胡10 g,茯苓20 g,白術(shù)15 g,大葉茜草15 g,仙鶴草 20 g,醋龜甲(先煎45 min)15 g,桑椹20 g,肉桂3 g,姜黃15 g,合歡皮15 g,郁金15 g,酷香附15 g,牛膝 15 g,甘草10 g。水煎服3劑,每日3次,囑無(wú)蛋白質(zhì)飲食。

2021年5月27日二診:期間服用上方,自訴服用后雙下肢乏力脹痛較前稍好轉(zhuǎn),膝關(guān)節(jié)以下有新發(fā)暗紅色散在瘢痕性紫斑,但新發(fā)較少。精神抑郁狀態(tài),時(shí)見(jiàn)煩躁焦慮,飲食一般,大便每日3次,質(zhì)黏膩,小便常,夜寐差。舌淡紅,苔薄,舌底脈絡(luò)呈細(xì)小青紫色,舌根飽滿。脈應(yīng)手,不暢。上方去牡丹皮、郁金,加用黃芪15 g,玉米須15 g。

2021年6月10日三診:皮膚已無(wú)新發(fā)紫斑,自訴雙下肢皮膚干燥,末次月經(jīng)2021年5月28日,量中,有痛經(jīng),大便每日3次,質(zhì)黏膩,精神尚可,小便常,夜寐差。舌淡紅,苔薄白,舌底脈絡(luò)呈細(xì)小青紫色,舌根飽滿。脈應(yīng)手,不暢。上方去合歡皮、玉米須、大葉茜草,加用露蜂房15 g,太子參15 g,雞內(nèi)金15 g。水煎服6劑,每日3次,囑無(wú)蛋白質(zhì)飲食。

2021年7月1日四診:自訴雙下肢運(yùn)動(dòng)后仍發(fā)針尖樣紫斑,現(xiàn)已自行消散。煩躁焦慮較前好轉(zhuǎn)。正值經(jīng)期第3天,量中色偏暗,有痛經(jīng),伴汗出,手足心熱。昨日左足外踝新發(fā)大小約0.5 cm×0.5 cm似紫癜樣瘢痕。飲食尚可,二便調(diào),夜寐差。舌淡紅,苔薄,舌底脈絡(luò)呈細(xì)小青紫色,舌根飽滿。脈應(yīng)手。上方去肉桂、雞內(nèi)金,加用白薇10 g,靈芝10 g。水煎服6劑,每日3次,囑無(wú)蛋白質(zhì)飲食,注意控制活動(dòng)量。

2021年9月28日五診:皮膚已無(wú)新發(fā)紫斑,復(fù)查尿常規(guī)(-),已停用腎復(fù)康膠囊,病情穩(wěn)定,精神尚可,月經(jīng)剛盡,無(wú)痛經(jīng)。飲食尚可,二便調(diào),夜寐差。舌淡紅,苔薄,舌底脈絡(luò)呈細(xì)小青紫色,舌根飽滿。脈細(xì)。上方去仙鶴草、露蜂房,加用地骨皮 15 g。另此方加大葉茜草15 g,山藥20 g,干石斛20 g,白扁豆20 g。3劑做蜜丸制劑內(nèi)服,每次10 g,每日3次,服用3個(gè)月。

2022年3月28日、9月28日兩次電話隨訪:患者訴五診后已完全停藥再無(wú)新發(fā)紫斑,癥狀及體征消失,復(fù)查尿常規(guī)(-)。

按語(yǔ):本案患者為青少年女性,情志失調(diào),肝氣郁結(jié),久郁化熱,熱灼傷絡(luò),與氣血相搏,破血妄行,血不循經(jīng)外滲肌膚則為紫斑;擾動(dòng)心肝,故見(jiàn)煩躁焦慮,精神抑郁;肝氣橫逆犯脾,脾氣虛弱,運(yùn)化失職,故見(jiàn)雙下肢乏力脹痛,故以清熱涼血,疏肝理氣為原則。方選犀角地黃湯合丹梔逍遙散加減。二診時(shí),患者新發(fā)紫斑減少,大便次數(shù)增加,質(zhì)黏膩,去牡丹皮、郁金,出現(xiàn)大便次數(shù)增多,質(zhì)黏膩,考慮脾虛生濕,濕阻下焦,故加用黃芪、玉米須,與白術(shù)、茯苓配伍,健脾益氣,利水滲濕。三診患者已無(wú)新發(fā)紫斑,但見(jiàn)皮膚干燥,大便黏膩增多,此時(shí)患者處于疾病中期,邪將去,正氣虛,脾虛日久,諸竅失養(yǎng),去合歡皮、玉米須、大葉茜草,患者皮膚干燥,加用露蜂房祛風(fēng)通絡(luò),加太子參、雞內(nèi)金,補(bǔ)脾氣,養(yǎng)胃陰。四診患者再次出現(xiàn)新發(fā)紫斑,正值經(jīng)期,出現(xiàn)汗出,五心煩熱,疾病后期余熱未清,虛火上炎,耗傷陰液,血隨火動(dòng),滲于脈外,故反復(fù)發(fā)作。去肉桂、雞內(nèi)金,加用白薇、靈芝。白薇善入血分,有清虛熱,清熱涼血之功?；颊咭姑虏?煩躁焦慮,靈芝入心經(jīng),補(bǔ)心血,安心氣,益心神,與當(dāng)歸配伍養(yǎng)血寧心。五診患者已無(wú)新發(fā)紫斑,復(fù)查指標(biāo)恢復(fù)正常,精神狀態(tài)佳,去仙鶴草、露蜂房,加用地骨皮。地骨皮,入血分,清熱涼血以止血,與龜甲配伍共奏清熱養(yǎng)陰之效。蜜丸制劑在此方基礎(chǔ)上加用大葉茜草、山藥、干石斛、白扁豆。大葉茜草可涼血止血,化瘀通絡(luò),既可預(yù)防血熱妄行,也可對(duì)疾病后期因虛致瘀發(fā)揮活血通絡(luò)之效。石斛乃滋陰清熱,益胃生津之品,本病后期,熱病傷津,陰虛津虧,與地骨皮、醋龜甲相配伍養(yǎng)腎陰退虛熱。山藥、白扁豆健脾養(yǎng)胃,脾胃后天之本,氣血生化之源,脾氣旺盛,則統(tǒng)攝血液,使血行于脈道。蜜丸制劑性質(zhì)柔和,和緩持久,是治療久病、虛病的首選方案。隨訪顯示,患者在停用激素等西藥后,疾病仍能維持穩(wěn)定不復(fù)發(fā),彰顯中醫(yī)治療之效。

5 結(jié)語(yǔ)

過(guò)敏性紫癜是病情易反復(fù)、治療周期長(zhǎng)的免疫性疾病,多見(jiàn)于兒童與青少年。張教授認(rèn)為“病有遠(yuǎn)近,證有中外”,須知常達(dá)變,辨證論治。治療本病時(shí),張教授以“調(diào)氣”為關(guān)鍵,根據(jù)患者病因、病位、病性、病勢(shì)以疏肝理氣,清熱涼血為主,滋陰降火,固護(hù)脾胃為輔,攻補(bǔ)兼施,停藥后疾病痊愈且不復(fù)發(fā)。