楊世超 楊宏強 譚粵鑫 何 洋 唐景霞,△

【提 要】 目的 探討膽石癥患者經(jīng)過治療,生命質(zhì)量中是否存在反應(yīng)轉(zhuǎn)移(response shift,RS),區(qū)分生命質(zhì)量的“真實”變化和反應(yīng)轉(zhuǎn)移。方法 采用胃腸道生命質(zhì)量指數(shù)(gastrointestinal quality of life index,GIQLI)量表分別在治療前和出院一個月后測量231名膽石癥患者的生命質(zhì)量,運用結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation modeling,SEM)從維度水平探討膽石癥患者的生命質(zhì)量及反應(yīng)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。結(jié)果 自覺癥狀、心理情緒狀況發(fā)生了一致的重新校準(zhǔn),軀體生理功能、心理情緒狀況、社會活動發(fā)生了不一致的重新校準(zhǔn),特殊疾病狀況發(fā)生了重新排序,積極的一致重新校準(zhǔn)和重新排序使得“真實”的生命質(zhì)量變化被高估了。結(jié)論 膽石癥患者在治療后可能出現(xiàn)兩種類型的反應(yīng)轉(zhuǎn)移,評價生命質(zhì)量變化時應(yīng)區(qū)分“真實”的變化和反應(yīng)轉(zhuǎn)移。

膽石癥是膽道系統(tǒng)的常見病,我國漢族人群膽石癥的患病率為11.64%[1]。膽石癥可能會產(chǎn)生腹痛、易怒、體重減輕和嘔吐[2],術(shù)后也可能會產(chǎn)生疼痛、脂肪瀉等,嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。個體經(jīng)歷健康狀態(tài)改變時,對生命質(zhì)量的理解會發(fā)生改變,這種現(xiàn)象稱為反應(yīng)轉(zhuǎn)移(response shift,RS)[3]。反應(yīng)轉(zhuǎn)移來源于評價尺度的重新校準(zhǔn)(recalibration),對影響生命質(zhì)量的領(lǐng)域重新排序(reprioritization)和生命質(zhì)量的重新概念化(reconceptualization)。本研究采用結(jié)構(gòu)方程模型(structural equation modeling,SEM)探討患者的生命質(zhì)量及反應(yīng)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象,區(qū)分“真實”的生命質(zhì)量和反應(yīng)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象,為反應(yīng)轉(zhuǎn)移的評價提供借鑒。

對象與方法

1.研究對象

以2021年1月到7月在四川省成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科因膽石癥住院的患者為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)為日本胃腸病學(xué)會膽石癥循證臨床實踐指南[4]提出的膽石癥診斷標(biāo)準(zhǔn),排除不愿配合和不能完成問卷的患者。最終納入231名調(diào)查對象,研究對象均在閱讀和簽署知情同意書后進(jìn)行調(diào)查。

2.方法

(1)資料獲取

患者住院期間由經(jīng)過統(tǒng)一專業(yè)培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行基線調(diào)查,收集患者一般資料(年齡、性別、文化水平和婚姻狀況)與生命質(zhì)量調(diào)查問卷,出院1個月后對患者進(jìn)行隨訪,166名患者完成生命質(zhì)量問卷隨訪調(diào)查,調(diào)查結(jié)束后研究人員核對基本信息及問卷。所有資料統(tǒng)一整理,問卷實行雙錄入,發(fā)現(xiàn)錯誤及時核對并改正。

(2)生命質(zhì)量評估

生命質(zhì)量評估采用德國Eypasch等學(xué)者提出的專用于測定消化系統(tǒng)疾病的生命質(zhì)量量表胃腸道生命質(zhì)量指數(shù)(gastrointestinal quality of life index,GIQLI),共5個維度36個條目,包括自覺癥狀、軀體生理功能、社會活動、心理情緒狀況、特殊疾病狀況,每個維度下各條目相加即為維度得分。

3.結(jié)構(gòu)方程模型

采用結(jié)構(gòu)方程模型評估患者生命質(zhì)量和反應(yīng)轉(zhuǎn)移。在結(jié)構(gòu)方程模型的框架下,可用觀察得分建模反映潛變量生命質(zhì)量,得分y的均值和協(xié)方差公式如下:

Mean(y)=μ=τ+Γα

(1)

COV(y,y′)=Σ=ΓΦΓ′+Ω

(2)

公式中τ是截距向量,Γ是公因子負(fù)荷矩陣,α是公因子向量的均數(shù),Φ是包含潛變量的方差和協(xié)方差矩陣,?！浔硎睛５霓D(zhuǎn)置陣,Ω代表殘差的方差和協(xié)方差矩陣。結(jié)構(gòu)方程模型用于縱向數(shù)據(jù)分析時,反應(yīng)轉(zhuǎn)移可通過SEM參數(shù)估計實現(xiàn),其中因子負(fù)荷模式的變化表示重新概念化,因子負(fù)荷值的變化表示重新排序,截距和殘差的變化分別表示一致和不一致重新校準(zhǔn)[5]。Oort[6]提出的SEM方法如下:

(1)建立測量模型 用GIQLI的五個子量表定義了一個模型,即五個子量表代表潛變量生命質(zhì)量,并檢驗該模型的擬合情況。這一步旨在檢驗基本假設(shè),并且該模型在兩個測量時間顯示了形態(tài)不變性,即沒有重新概念化。

(2)整體上檢驗反應(yīng)轉(zhuǎn)移 確定“沒有反應(yīng)轉(zhuǎn)移”的模型,與測量模型進(jìn)行比較,如果χ2檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義,認(rèn)為存在反應(yīng)轉(zhuǎn)移,進(jìn)一步探索,反之結(jié)束。

(3)探索反應(yīng)轉(zhuǎn)移 逐步去除時間等價約束條件,通過修正指數(shù)調(diào)整哪些參數(shù)自由變化[7],采用χ2差異檢驗和△CFI、△TLI等模型擬合指數(shù)檢驗,模型擬合沒有改善時終止該程序。

(4)測量“真實”的改變 加上可以維持的公因子均數(shù)、公因子方差、公因子相關(guān)系數(shù)和誤差因子相關(guān)系數(shù)的時間等價性約束條件,利用χ2檢驗來檢測“真實”改變是否具有統(tǒng)計學(xué)意義。

由于模型同時評估反應(yīng)轉(zhuǎn)移的三個方面,可以用效應(yīng)量[8]計算反應(yīng)轉(zhuǎn)移對觀察到的分?jǐn)?shù)的貢獻(xiàn)。

4.統(tǒng)計分析

采用excel錄入數(shù)據(jù),我們使用以下擬合優(yōu)度統(tǒng)計:比較擬合指數(shù)(CFI>0.90)、Tucker-Lewis系數(shù)(TLI>0.90)、近似誤差均方根(RMSEA<0.08)表示可接受的擬合[9],△CFI與△TLI≥0.01[10]和χ2檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義說明模型不同,假設(shè)檢驗水準(zhǔn):α=0.05。數(shù)據(jù)分析使用統(tǒng)計軟件SPSS 25.0和Mplus 8.3完成,參數(shù)估計采用極大似然估計法。

結(jié) 果

1.基本情況

最終納入231名提供完整基線資料的研究對象,166名研究對象完成隨訪調(diào)查,其中男性79人(47.6%),女性87人(52.4%);年齡最大80歲,最小23歲,平均年齡(48.81±11.65)歲;文化水平:小學(xué)及以下47人(28.3%),初中63人(38.0%),中專或高中30人(18.1%),大?；虮究萍耙陨?6人(15.6%);婚姻狀況包括已婚157人(94.6%),其他情況9人(5.4%)。

2.一致性信度

Cronbach′s α系數(shù)大于0.7則表示有高度的內(nèi)在一致性[11],GIQLI的內(nèi)在一致性如表1所示,除特殊疾病狀況外,量表內(nèi)部一致性較好。

表1 GIQLI的內(nèi)部一致性(Cronbach′s α)

3.探索反應(yīng)轉(zhuǎn)移

各模型擬合情況如表2所示,假定五個有效的子量表代表一個潛變量的證明是成立的。無反應(yīng)轉(zhuǎn)移模型的擬合度不佳,需要探索反應(yīng)轉(zhuǎn)移模型。在最終模型中,一個因子負(fù)荷(特殊疾病狀況)、兩個截距(自覺癥狀、心理情緒狀況)和三個殘差(軀體生理功能、心理情緒狀況、社會活動)參數(shù)不變性的假設(shè)不成立。將這6個參數(shù)在基線和隨訪測量中自由設(shè)置,生成了反應(yīng)轉(zhuǎn)移模型(圖1)。具體而言,反應(yīng)轉(zhuǎn)移效應(yīng)如下:

*:結(jié)構(gòu)方程模型,用GIQLI子量表指示潛變量生命質(zhì)量。矩形代表觀察變量,圓形代表潛變量,單箭頭代表一個變量對另一個變量的影響,雙箭頭分別表示變量之間的協(xié)方差。這些數(shù)字表示最終反應(yīng)轉(zhuǎn)移模型的標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)估計值,用斜線分隔的參數(shù)估計值代表基線和隨訪估計值,粗體表示反應(yīng)轉(zhuǎn)移。

表2 模型擬合指數(shù)

自覺癥狀:基線時的截距(τ=6.42)低于一個月時的截距(τ=6.93),發(fā)生了一致的重新校準(zhǔn),隨訪時更容易回答。

心理情緒狀況:基線時的截距(τ=4.69)低于一個月時的截距(τ=7.78);基線時的殘差(ε=0.75)高于一個月時的殘差(ε=0.53);發(fā)生了一致和不一致的重新校準(zhǔn)。

軀體生理功能:基線時的殘差(ε=0.41)高于一個月時的殘差(ε=0.33);社會活動:基線時的殘差(ε=0.64)低于一個月時的殘差(ε=0.76);兩個維度都發(fā)生了不一致的重新校準(zhǔn)。

特殊疾病狀況:基線時的標(biāo)準(zhǔn)化因子負(fù)荷(λ=0.54)低于一個月時的因子負(fù)荷(λ=0.66),發(fā)生了重新排序,在隨訪時,患者給予特殊疾病狀況維度更高的重要性。

4.評估真實變化

從表3可以看出,反應(yīng)轉(zhuǎn)移對子量表的影響程度和方向不同。反應(yīng)轉(zhuǎn)移使自覺癥狀、心理情緒狀況、特殊疾病狀況的“真實”變化被高估,這些效應(yīng)量中,只有心理情緒狀況的反應(yīng)轉(zhuǎn)移效應(yīng)量接近中等水平,其余未達(dá)到小效應(yīng)閾值。

表3 觀察到的GIQLI子量表評分從基線到1個月隨訪的變化

討 論

生命質(zhì)量包括身體、心理和社會維度,且生命質(zhì)量具有主觀性、動態(tài)性[12],這些特性使得生命質(zhì)量的內(nèi)在特性可能會發(fā)生改變,但許多研究在評價生命質(zhì)量的縱向變化時常假定不同時間的評價標(biāo)準(zhǔn)是不變的。Sprangers等學(xué)者提出了反應(yīng)轉(zhuǎn)移的概念,確定不同評價時間的評價標(biāo)準(zhǔn)是否發(fā)生變化,更好地解釋生命質(zhì)量的變化,區(qū)分生命質(zhì)量的“真實”變化和反應(yīng)轉(zhuǎn)移。生命質(zhì)量的變化可能反映了治療效果,也可能反映了反應(yīng)轉(zhuǎn)移,或是二者的共同作用[13],將反應(yīng)轉(zhuǎn)移整合入生命質(zhì)量測評中,可以更好地理解治療或干預(yù)的效果[14]。

本研究利用GIQLI在治療前及出院一個月后對膽石癥患者進(jìn)行生命質(zhì)量調(diào)查。在維度水平上,發(fā)現(xiàn)自覺癥狀、心理情緒狀況兩個維度截距變化,發(fā)生了一致的重新校準(zhǔn),說明患者在術(shù)后一個月時對這兩個方面的評價標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了改變。截距變大,說明更容易回答,患者期望變低;反之則更難回答,期望變大。軀體生理功能、心理情緒狀況、社會活動殘差變化,發(fā)生了不一致的重新校準(zhǔn),各維度量表得分變化方向不一致,但是對生命質(zhì)量的真正變化沒有影響;特殊疾病狀況因子負(fù)荷變大,發(fā)生了重新排序,術(shù)后患者認(rèn)為特殊疾病狀況對他們的生命質(zhì)量更重要。雖然反應(yīng)轉(zhuǎn)移被定義為缺乏隨時間變化的測量不變性,但是對于以最小偏差估計(潛在)差異所必需的生命質(zhì)量測量模型中不變指標(biāo)的數(shù)量卻知之甚少[9]。另一個問題涉及在指定反應(yīng)轉(zhuǎn)移模型中殘差相關(guān)的影響。允許指標(biāo)之間的殘差相關(guān)是常見的做法,然而這對模型中不同協(xié)方差的影響仍不清楚。

此前對生命質(zhì)量的諸多研究結(jié)果表明,觀察到的任何變化通常被解釋為生命質(zhì)量的“真實”變化,沒有考慮反應(yīng)轉(zhuǎn)移的作用,反應(yīng)轉(zhuǎn)移近年來應(yīng)用較廣。Murata[15]采用結(jié)構(gòu)方程模型評估乳腺癌患者的生命質(zhì)量發(fā)現(xiàn)了重新排序和重新校準(zhǔn),Wang[16]等采用SF-12測量阿爾茲海默癥患者的生命質(zhì)量,在結(jié)構(gòu)方程模型中發(fā)現(xiàn)了重新排序、重新概念化及重新校準(zhǔn)[17],在縱向多分類項目理論中也發(fā)現(xiàn)了重新排序和重新校準(zhǔn)。在本研究中,如果不考慮反應(yīng)轉(zhuǎn)移,會高估自覺癥狀、心理情緒狀況、特殊疾病狀況的變化。且研究顯示[16],理解生命質(zhì)量中的反應(yīng)轉(zhuǎn)移對臨床護(hù)理及護(hù)理質(zhì)量具有較大的影響。

結(jié)構(gòu)方程模型是評價反應(yīng)轉(zhuǎn)移的常用方法,它能檢測三種類型的反應(yīng)轉(zhuǎn)移。結(jié)構(gòu)方程模型通過潛變量測量模型參數(shù)變化來檢測群體的反應(yīng)轉(zhuǎn)移[18],但反應(yīng)轉(zhuǎn)移終究不是一個統(tǒng)計問題,而是一個與測量驗證和個人對測量條目做出反應(yīng)的過程有關(guān)的理論問題,因此可以將結(jié)構(gòu)方程模型與基于設(shè)計或個體化法結(jié)合探索反應(yīng)轉(zhuǎn)移。反應(yīng)轉(zhuǎn)移在疾病管理中具有評估和解釋患者結(jié)果的重要作用,積極的重新校準(zhǔn)和重新排序可用于設(shè)計針對性的干預(yù)措施,以改善患者對生命質(zhì)量不同方面的感知。因此,在評價患者生命質(zhì)量變化時應(yīng)考慮反應(yīng)轉(zhuǎn)移,區(qū)分“真實”的生命質(zhì)量和反應(yīng)轉(zhuǎn)移。