趙 輝

（江蘇省醫(yī)療保障局 南京 210004）

1 研究背景

我國(guó)醫(yī)保藥品目錄中的藥品實(shí)行甲、乙兩類管理，參保人使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)辦法支付；使用“乙類藥品”按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的分擔(dān)辦法支付，這一比例被稱為“先行自付比例”。從學(xué)理上看，先行自付比例是醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)中“共付”的一種體現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)在“委托—代理”的醫(yī)療保障體制中醫(yī)療服務(wù)需方在診療行為中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，防止有限醫(yī)?；鹳Y源的浪費(fèi)，降低來(lái)自醫(yī)療服務(wù)需方的道德風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。

從實(shí)踐上看，先行自付比例是各地醫(yī)療保障部門(mén)所能依托的調(diào)節(jié)保障待遇、防范風(fēng)險(xiǎn)的重要工具之一。具體有如下特點(diǎn)：一是先行自付比例是地方醫(yī)保部門(mén)在醫(yī)保藥品目錄落地過(guò)程中的主觀實(shí)踐。隨著醫(yī)保藥品目錄的逐步統(tǒng)一，乙類藥品的先行自付比例由各統(tǒng)籌區(qū)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際自行制定。二是先行自付比例的變化直接影響患者的報(bào)銷(xiāo)水平。由于先行自付比例是在待遇測(cè)算之前進(jìn)行，因此，先行自付比例的變化一方面直接影響患者的先行自付金額，同時(shí)對(duì)患者的可報(bào)銷(xiāo)藥費(fèi)總額也會(huì)產(chǎn)生影響。例如，某乙類藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)是2000元，該藥品先行自付比例為20%，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例是90%，則患者使用這款藥品的個(gè)人負(fù)擔(dān)為2000×20%+2000×（100%-20%）×（100%-90%）=560元；若該藥品的先行自付比例降至10%，則患者使用該藥品的個(gè)人負(fù)擔(dān)將降至380元，降幅達(dá)32.14%，可較大程度上減輕患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。三是藥品先行自付比例更微觀。先行自付比例聚焦到藥品個(gè)案層面，無(wú)論增減調(diào)整僅影響該藥品自身，不會(huì)對(duì)其他藥品、診療項(xiàng)目或醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付產(chǎn)生影響，相對(duì)于宏觀醫(yī)保待遇政策的整體調(diào)整而言，對(duì)醫(yī)?；鸫蟊P(pán)子的影響更小，在實(shí)踐中更易于操作。

因此，如何科學(xué)地設(shè)定先行自付比例應(yīng)成為醫(yī)療保障部門(mén)所重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題，但從已有文獻(xiàn)資料來(lái)看，鮮有學(xué)者在這一方面開(kāi)展細(xì)致的研究[4,5]。2009版醫(yī)保目錄發(fā)布后的8年，國(guó)家層面未對(duì)醫(yī)保目錄做出統(tǒng)一的調(diào)整，各地對(duì)目錄內(nèi)現(xiàn)有乙類藥品先行自付比例的設(shè)置也逐步固化。自2017年起，國(guó)家建立了醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，大量創(chuàng)新藥品通過(guò)談判準(zhǔn)入的方式被納入醫(yī)保藥品目錄，并列為乙類管理，極大程度上填補(bǔ)了醫(yī)保藥品目錄在腫瘤靶向治療、罕見(jiàn)病等領(lǐng)域的空白，將藥品保障提高到國(guó)際主流用藥水平，提升了創(chuàng)新療法的可及性[6]。這些藥品在談判準(zhǔn)入時(shí)已有較大幅度的降價(jià)，但絕大部分藥品最終確定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)仍較目錄內(nèi)既存藥品價(jià)格更為昂貴，對(duì)醫(yī)?；鹬С龅挠绊戄^高。因此，有必要以國(guó)家談判藥品（以下簡(jiǎn)稱“國(guó)談藥”）為抓手，梳理我國(guó)典型地區(qū)談判藥品先行自付比例的制定方法，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)一套能夠在平衡患者用藥負(fù)擔(dān)的同時(shí)保證醫(yī)保基金安全，促進(jìn)形成臨床合理用藥的先行自付比例科學(xué)制定機(jī)制。

2 典型地區(qū)國(guó)談藥先行自付比例制定的實(shí)踐

梳理我國(guó)典型地區(qū)國(guó)談藥先行自付比例的制定現(xiàn)狀，主要有如下幾種方式。

2.1 方式一：為所有乙類藥品設(shè)置單一的先行自付比例

第一類方式是不區(qū)分常規(guī)乙類藥品和國(guó)談藥，同時(shí)不考慮任何其他因素，對(duì)所有乙類藥品設(shè)置相同的先行自付比例，北京、山西、貴州、重慶等典型地區(qū)即為此種方式（見(jiàn)表1）。這種方式優(yōu)點(diǎn)是便于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)統(tǒng)一管理，缺點(diǎn)在于隨著談判準(zhǔn)入常態(tài)化，藥品目錄內(nèi)藥品數(shù)量逐年增多，對(duì)醫(yī)?；鸬陌踩⒖沙掷m(xù)會(huì)造成一定的影響。因此，該方式相對(duì)而言更適合醫(yī)?；鹗绽U能力強(qiáng)、結(jié)余多的地區(qū)實(shí)施。

表1 第一類方式典型地區(qū)的實(shí)踐

2.2 方式二：根據(jù)藥品價(jià)格設(shè)置不同的先行自付比例

第二類方式是根據(jù)藥品的價(jià)格，將藥品劃入不同的價(jià)格區(qū)間段，并由低到高設(shè)置各區(qū)間的先行自付比例，典型地區(qū)如天津、內(nèi)蒙古包頭市（見(jiàn)表2）。此種方式突出了藥品價(jià)格在先行自付比例制定過(guò)程中的應(yīng)用，是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)對(duì)價(jià)格因素的考量。

表2 第二類方式典型地區(qū)的實(shí)踐

但此種方式在實(shí)踐中有一定難度。一是需要建立完善的藥品價(jià)格體系。以天津?yàn)槔撌袨獒t(yī)保目錄中的所有藥品都制定了細(xì)化到廠家、劑量及裝量的藥品價(jià)格，而全國(guó)絕大多數(shù)地區(qū)尚不具備這一基礎(chǔ)。二是如何劃分藥品的價(jià)格區(qū)間段需要科學(xué)依據(jù)支撐。如表2所示，天津和包頭在價(jià)格段的劃分中差異極大，而這一數(shù)字應(yīng)基于真實(shí)數(shù)據(jù)大量測(cè)算得出，各地在實(shí)踐過(guò)程中面臨較大的操作難度。三是這一方式存在一定的客觀問(wèn)題。以天津?yàn)槔捎诓煌瑒┝?、不同包裝規(guī)格的同一藥品價(jià)格不同，就會(huì)導(dǎo)致該藥品存在著不同的先行自付比例（見(jiàn)表3），這在一定程度上會(huì)對(duì)患者的臨床用藥選擇及個(gè)人負(fù)擔(dān)帶來(lái)不利影響。

表3 藥品的不同包裝、不同規(guī)格對(duì)其先行自付比例的影響

2.3 方式三：區(qū)分常規(guī)乙類藥品和國(guó)談藥分別設(shè)置單一的先行自付比例

第三類方式是區(qū)分常規(guī)乙類藥品和國(guó)談藥后，分別為兩類藥品設(shè)置單一的先行自付比例，云南、湖北武漢、湖北黃石等典型地區(qū)均采用此種模式（見(jiàn)表4）。相較第一類方式，這種方式一定程度上考慮了常規(guī)乙類藥品與國(guó)談藥的差異，通過(guò)適當(dāng)調(diào)整國(guó)談藥的先行自付比例提高醫(yī)?；鸬氖罩Э煽匦?。但此類方式未能充分考量各國(guó)談藥間的差異，管理精細(xì)化程度仍有提升空間。

表4 第三類方式典型地區(qū)的實(shí)踐

2.4 方式四：調(diào)整特定類別藥品的先行自付比例

第四類方式是在設(shè)置統(tǒng)一先行自付比例的基礎(chǔ)上，基于一定的條件調(diào)整某一類藥品的先行自付比例，典型地區(qū)如河北、浙江、江西等（見(jiàn)表5）。從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，各地所考量的因素不一，諸如藥品的ATC分類（浙江）、適應(yīng)癥（河北）、使用周期及患者負(fù)擔(dān)（江西）等，管理精細(xì)化程度相較前述方式更高。

表5 第四類方式典型地區(qū)的實(shí)踐

2.5 方式五：差異化形成多個(gè)國(guó)談藥先行自付比例區(qū)間

第五類方式是在第四類的基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，各國(guó)談藥先行自付比例不盡相同，最終形成多個(gè)先行自付比例區(qū)間，典型地區(qū)如南京市、無(wú)錫市、徐州市、合肥市、上海市等（見(jiàn)表6）。此類方式是國(guó)談藥先行自付比例制定方式中最為精細(xì)化的，其實(shí)質(zhì)是基于一定的條件將國(guó)談藥進(jìn)行分類管理，并為各類別賦予有差異化的先行自付比例。通過(guò)這種方式，能夠?qū)崿F(xiàn)保障醫(yī)?；鸢踩?，同時(shí)引導(dǎo)臨床合理用藥的目的。

表6 第五類方式的典型地區(qū)實(shí)踐

但在實(shí)踐過(guò)程中，部分地區(qū)會(huì)對(duì)一些臨床可替代、價(jià)格相近的藥品賦予不同先行自付比例，以2023年談判準(zhǔn)入的5款頭孢類抗生素注射劑為例，5款藥品ATC分類相同，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相近，南京為5款藥品設(shè)置了相同的先行自付比例，上海為其中的3款藥品設(shè)置了相同的先行自付比例，但另有2種藥品則設(shè)置了更低的先行自付比例（見(jiàn)表7）。

總的來(lái)看，本研究認(rèn)為第五類方式仍是當(dāng)前階段談判藥品先行自付比例制定環(huán)節(jié)中更好的選擇。一是從基金的安全性上看，針對(duì)一些創(chuàng)新程度不足、用藥價(jià)格較高、臨床易濫用的藥品，第四類、第五類方式通過(guò)一定的遴選條件或逐一設(shè)定先行自付比例的方式，使這些藥品能夠與其他藥品的先行自付比例得以區(qū)分，能夠更好引導(dǎo)臨床用藥選擇，同時(shí)保證醫(yī)保基金使用的高效和安全。二是從理論依據(jù)上看，第四類先行自付比例的制定過(guò)程中有著明確的分類依據(jù)，使最終形成的不同藥品的先行自付比例差異“有理可依，有章可循”，但相對(duì)而言分類依據(jù)較為單一。第五種方式則可容納更多樣的分類指標(biāo)，同時(shí)隨著分類指標(biāo)的增多，部分藥品可能受到多指標(biāo)的共同影響，最終所形成的多個(gè)先行自付比例區(qū)段則可體現(xiàn)這些分類指標(biāo)的疊加效應(yīng)。

因此，如何科學(xué)、合理地確定談判藥品先行自付比例的分類指標(biāo)，并基于不同分類指標(biāo)構(gòu)建一套對(duì)基準(zhǔn)比例進(jìn)行增減調(diào)整的談判藥品先行自付比例制定策略，是本研究所關(guān)注的另一個(gè)重點(diǎn)話題。

3 談判藥品先行自付比例制定策略

3.1 基準(zhǔn)比例的確定

基準(zhǔn)比例的確定是談判藥品先行自付比例確定的核心環(huán)節(jié)之一?；鶞?zhǔn)比例的設(shè)定要充分考量當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策與基金的可承受能力，依據(jù)往年經(jīng)驗(yàn)對(duì)國(guó)談藥可能產(chǎn)生的醫(yī)保基金支出進(jìn)行估算，做到“心中有數(shù)”。以某省為例，2022年該省醫(yī)保基金累計(jì)為275個(gè)國(guó)談藥支付57.9億元，占當(dāng)年全省醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出的3.03%，惠及患者1147萬(wàn)人次，而2023年國(guó)談藥品種則在原有的基礎(chǔ)上擴(kuò)展到了363個(gè)，醫(yī)?；鹬С隹偭慷〞?huì)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加。因此，對(duì)于新增國(guó)談藥而言，其先行自付比例基準(zhǔn)比例的確定既要兼顧既往國(guó)談藥的先行自付比例，也要考慮到各國(guó)談藥的臨床實(shí)際需求。參考金融學(xué)中對(duì)于股票指數(shù)的測(cè)算方式，通過(guò)加權(quán)平均的方式加以確定基準(zhǔn)比例，具體公式如下：

以江蘇W市為例，該市醫(yī)保部門(mén)基于2020版醫(yī)保目錄國(guó)談藥分別設(shè)置了5%、10%、15%和30%四種先行自付比例，結(jié)合2021年全年該市國(guó)談藥的臨床使用情況，使用上述公式即可得到該市國(guó)談藥的加權(quán)先行自付比例為24.63%。據(jù)此，該市新增國(guó)談藥先行自付比例的基準(zhǔn)比例可初步確定為25%。

在此基礎(chǔ)上，各地還可根據(jù)本地醫(yī)?；鹗罩н\(yùn)行狀況，對(duì)基準(zhǔn)比例進(jìn)行浮動(dòng)調(diào)整。對(duì)于一些基金結(jié)余較為充裕的地區(qū)，可適當(dāng)下調(diào)基準(zhǔn)比例，提高談判藥品的整體保障水平；而對(duì)于基金運(yùn)行較為緊張的地區(qū)，適當(dāng)增加基準(zhǔn)比例可降低醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 分類指標(biāo)的確定

在基準(zhǔn)比例確定的基礎(chǔ)上，研究基于委托—代理理論及利益相關(guān)者理論，認(rèn)為國(guó)談藥的先行自付比例分類指標(biāo)可從以下四個(gè)維度予以考量，進(jìn)一步分類確定不同類別國(guó)談藥的個(gè)人先行自付比例（見(jiàn)圖1）。

3.2.1 醫(yī)保方因素。醫(yī)保基金作為國(guó)談藥最大的付費(fèi)方，其是否能夠安全、可持續(xù)地運(yùn)行是醫(yī)保部門(mén)關(guān)注的重中之重。國(guó)談藥作為新技術(shù)、新療法的典型代表，其價(jià)格不僅相對(duì)傳統(tǒng)用藥更為昂貴，且人民群眾的實(shí)際需求也頗為旺盛。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2022年全國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷(xiāo)售前20名的藥品如表8所示[7]。20種藥品中有4種是通過(guò)談判準(zhǔn)入的方式進(jìn)入醫(yī)保目錄，分別位列第4名、9名、11名、20名，這些藥品給醫(yī)?；饚?lái)的支出壓力不可謂不大。對(duì)于醫(yī)保方而言，需牢牢把握基本醫(yī)保“?；尽钡墓δ芏ㄎ?，把藥品保障水平的提升建立在經(jīng)濟(jì)和財(cái)力可持續(xù)的基礎(chǔ)之上，絕不超越階段、脫離實(shí)際。若某一藥品用藥費(fèi)用過(guò)高，建議統(tǒng)籌考量當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；疬\(yùn)行狀況，在基準(zhǔn)比例的基礎(chǔ)上適當(dāng)調(diào)增該藥品的先行自付比例。

表8 2022年全國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷(xiāo)售額排名前20的藥物（單位：億元）

3.2.2 患者負(fù)擔(dān)因素。為了促進(jìn)國(guó)談藥落地，國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)談判藥品“雙通道”政策，確保人民群眾“用得到”，而先行自付比例的調(diào)整，更是為了讓患者“用得起”。適當(dāng)降低部分特殊人群藥品的先行自付比例，能夠進(jìn)一步提高患者對(duì)新技術(shù)、新療法的可及性。本研究所考量特殊人群藥品主要包括以下兩類：一是兒童用藥。兒童用藥在劑型、規(guī)格、口味、顏色等方面確有一定的特殊要求，生產(chǎn)成本及質(zhì)量要求相對(duì)成人用藥更高[8]，且兒童屬于居民醫(yī)保參保對(duì)象，保障水平相對(duì)較低。適當(dāng)調(diào)減兒童用藥的先行自付比例，既能體現(xiàn)醫(yī)保政策對(duì)兒童保障的傾斜，又是醫(yī)保部門(mén)對(duì)當(dāng)前鼓勵(lì)生育的人口方針的響應(yīng)，能夠減輕兒童患者的家庭負(fù)擔(dān)。二是罕見(jiàn)病用藥。罕見(jiàn)病用藥即使經(jīng)過(guò)談判降價(jià)準(zhǔn)入醫(yī)保，其用藥費(fèi)用仍會(huì)給罕見(jiàn)病患者帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。在醫(yī)?；鹪试S的前提下，適當(dāng)調(diào)減罕見(jiàn)病藥品的先行自付比例，配合多層次醫(yī)療保障體系，能夠讓更多的罕見(jiàn)病患者用得起藥、看得起病。

3.2.3 臨床使用因素。由于醫(yī)療信息“不對(duì)稱”的特點(diǎn)，患者用藥幾乎由醫(yī)生全權(quán)決定，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)方主要考量的是臨床使用因素。該因素包含“三調(diào)增一調(diào)減”等三個(gè)層面：一是該藥物是否屬于國(guó)家基本藥物?；舅幬锸沁m應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、價(jià)格合理、能夠保障供應(yīng)、公眾可公平獲得的藥品，也是國(guó)家集中帶量采購(gòu)中優(yōu)先考慮的品種。因此，可適當(dāng)調(diào)減基本藥物的先行自付比例，進(jìn)一步提高對(duì)人民群眾常見(jiàn)病、多發(fā)病的保障水平。二是該藥物是否具有臨床優(yōu)勢(shì)。若某藥物在醫(yī)保目錄中已有較多近似作用機(jī)制的藥物，或是醫(yī)保目錄內(nèi)藥物的改良型新藥，則應(yīng)在考慮醫(yī)保目錄內(nèi)同類藥品或相同化學(xué)成分藥品的先行自付比例的基礎(chǔ)上，結(jié)合該藥品的價(jià)格因素適度調(diào)增先行自付比例。三是該藥物是否非治療用藥。這主要指兩方面的藥品，一方面，隨著檢查檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)步，一些檢查檢驗(yàn)用藥也通過(guò)國(guó)談準(zhǔn)入的方式納入醫(yī)保目錄，對(duì)這類藥品可適度調(diào)增先行自付比例；另一方面，如營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充藥物等一些臨床過(guò)程中易濫用的輔助治療藥品，可適度調(diào)增先行自付比例。

3.2.4 市場(chǎng)導(dǎo)向因素。市場(chǎng)需求決定著企業(yè)的研發(fā)方向，而先行自付比例的調(diào)整在一定程度上起到了引導(dǎo)市場(chǎng)需求的作用。一是適當(dāng)調(diào)減創(chuàng)新藥先行自付比例。鼓勵(lì)創(chuàng)新的最好方式就是為創(chuàng)新藥品提供市場(chǎng)。隨著我國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展，近年來(lái)我國(guó)自主研發(fā)的創(chuàng)新藥品不斷增多，對(duì)這些創(chuàng)新藥品予以一定的政策傾斜是醫(yī)保部門(mén)對(duì)支持醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的具體實(shí)踐。以我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)為例，其為鼓勵(lì)醫(yī)藥企業(yè)基于當(dāng)?shù)厝巳禾卣鏖_(kāi)展臨床研究，會(huì)適當(dāng)提高在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)開(kāi)展臨床試驗(yàn)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)[10]。近年來(lái)，藥監(jiān)部門(mén)對(duì)藥品注冊(cè)分類的改革也為我們提供了辨別創(chuàng)新藥的良好抓手——1類化藥、1類治療用生物制品及1類中成藥。這些藥品突出體現(xiàn)了“全球新”的概念，通過(guò)適當(dāng)降低其先行自付比例，可為其提供更廣闊的市場(chǎng)空間，從而反哺醫(yī)藥市場(chǎng)，形成正向循環(huán)。二是適當(dāng)調(diào)減首仿、搶仿藥的先行自付比例。仿制藥的使用對(duì)患者及醫(yī)?；鸲远际亲罱?jīng)濟(jì)的選擇。從國(guó)際上看，如德國(guó)、法國(guó)、澳大利亞、日本等諸多國(guó)家都鼓勵(lì)仿制藥的使用，強(qiáng)調(diào)仿制藥對(duì)原研藥的替代，從而起到醫(yī)?；痱v籠換鳥(niǎo)的作用[11-13]?？梢罁?jù)國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)的《第一批鼓勵(lì)仿制藥品目錄建議清單》和《第二批鼓勵(lì)仿制藥品目錄》，針對(duì)這類藥品的首仿藥研發(fā)，不僅是對(duì)我國(guó)藥品種類的有效補(bǔ)充，在價(jià)格上相對(duì)原研藥品也有一定的優(yōu)勢(shì)，從而安全、合法地緩解患者的燃眉之急。因此，對(duì)于國(guó)談藥中未在國(guó)內(nèi)上市的首仿藥，可適當(dāng)降低先行自付比例。

3.3 先行自付比例確定的基本原則

梳理總結(jié)上述國(guó)談藥先行自付比例確定，研究認(rèn)為先行自付比例的確定應(yīng)該把握三個(gè)方面的基本原則。第一，堅(jiān)持保障基本，盡力而為。先行自付比例的確定既關(guān)系到醫(yī)療保障待遇水平，又關(guān)系到醫(yī)保基金安全、可持續(xù)發(fā)展。各地先行自付比例的確定需結(jié)合當(dāng)?shù)鼗鹂沙惺苣芰Γ跀?shù)據(jù)測(cè)算分析的基礎(chǔ)上，既要盡力而為，又要量力而行，合理確定可用于國(guó)談藥的基金總量，進(jìn)而確定國(guó)談藥先行自付比例，確保醫(yī)保基金安全可持續(xù)。第二，堅(jiān)持分類制定，公正科學(xué)。在合理確定基準(zhǔn)比例的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持ATC分類，在同類藥品先行自付比例相當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，分類確定國(guó)談藥的先行自付比例，體現(xiàn)醫(yī)保助力產(chǎn)業(yè)政策落地、維護(hù)參保人員利益、保障待遇適度等，制定各類國(guó)談藥的先行自付比例。第三，堅(jiān)持治療優(yōu)先，有減有增。對(duì)于一些改良劑型藥品、診斷藥品、營(yíng)養(yǎng)支持藥品等，可在基準(zhǔn)比例的基礎(chǔ)上適當(dāng)提高其先行自付比例。對(duì)一些創(chuàng)新型腫瘤治療用藥、罕見(jiàn)病用藥，可以降低其個(gè)人先行自付比例。

基于以上基本原則，可根據(jù)上文提出的醫(yī)保方、患者負(fù)擔(dān)、臨床使用和市場(chǎng)因素等四方因素，在基準(zhǔn)比例的基礎(chǔ)上，對(duì)國(guó)談藥先行自付比例予以一定幅度的調(diào)整，這一調(diào)整幅度在本研究中稱為“調(diào)整幅”。對(duì)于符合其中一個(gè)因素的談判藥品，可在基準(zhǔn)比例上調(diào)增或調(diào)減一個(gè)“調(diào)整幅”（見(jiàn)表9），得到該藥品的先行自付比例。對(duì)于符合多個(gè)分類指標(biāo)的談判藥品，則可在基準(zhǔn)比例的基礎(chǔ)上調(diào)整或調(diào)減多倍的“調(diào)整幅”。由此，最終可形成類似第五類方式確定個(gè)人先行自付比例的區(qū)間。“調(diào)整幅”應(yīng)與基準(zhǔn)比例相適宜，所形成的各先行自付比例區(qū)間段應(yīng)具有一定的區(qū)分度，從而切實(shí)發(fā)揮先行自付比例對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)的引導(dǎo)作用，提高基金使用效率。

表9 各分類指標(biāo)及建議調(diào)整趨勢(shì)

4 結(jié)論與建議

4.1 建立科學(xué)、合理的國(guó)談藥先行自付比例的制定機(jī)制

先行自付比例是各地醫(yī)保部門(mén)在保障談判藥品落地時(shí)所要面臨的第一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題?？茖W(xué)、合理的先行自付比例能夠起到降低患者個(gè)人負(fù)擔(dān)、引導(dǎo)臨床合理用藥、保障醫(yī)保基金安全可持續(xù)的多重效果，精細(xì)化確定國(guó)談藥先行自付比例變得十分重要。本研究在總結(jié)全國(guó)各地主要經(jīng)驗(yàn)做法，提出“基準(zhǔn)比例+調(diào)整幅”的國(guó)談藥先行自付比例調(diào)整方式。該方式是通過(guò)一系列客觀、可操作的分類指標(biāo)，對(duì)各種國(guó)談藥進(jìn)行評(píng)估分類，并為各類藥品賦予有差異的先行自付比例，最終有理有據(jù)地形成多個(gè)先行自付比例區(qū)間。各地可參照此方式，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；疬\(yùn)行實(shí)際開(kāi)展國(guó)談藥先行自付比例的制定。

4.2 探索建立國(guó)談藥先行自付比例動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

國(guó)談藥先行自付比例的制定既要建立“機(jī)制”，更要明確這一機(jī)制如何“動(dòng)態(tài)調(diào)整”。這包含以下三個(gè)方面：一是建立基準(zhǔn)比例及調(diào)整幅的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。隨著國(guó)談藥的逐步落地使用，藥品的實(shí)際市場(chǎng)表現(xiàn)得以真實(shí)顯現(xiàn)，對(duì)醫(yī)保基金的實(shí)際影響也得以體現(xiàn)。各地可結(jié)合實(shí)際的醫(yī)?；鹬С銮闆r，適時(shí)適當(dāng)調(diào)整基準(zhǔn)比例及“調(diào)整幅”，從而獲得保障水平與基金支出的帕累托最優(yōu)。二是建立分類指標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。各地可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保管理需要，對(duì)分類指標(biāo)的數(shù)量、內(nèi)涵進(jìn)行增刪調(diào)整，形成適用于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策的國(guó)談藥的分類方法，進(jìn)一步完善國(guó)談藥先行自付比例的精細(xì)化管理。三是建立針對(duì)個(gè)別藥品的先行自付比例調(diào)整機(jī)制。對(duì)于個(gè)別在實(shí)際使用中醫(yī)?；鹬С鲲@著高于預(yù)期的藥品，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)控其使用量增速，統(tǒng)籌考量醫(yī)保基金收支及藥品臨床必需性，酌情調(diào)增該藥品的先行自付比例。

4.3 逐步完善常規(guī)乙類藥品的先行自付比例制定模式

在國(guó)談藥先行自付比例實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理后，可逐步探索常規(guī)乙類藥品的先行自付比例調(diào)整機(jī)制。相較而言，常規(guī)乙類藥品與國(guó)談藥的特征不同，且常規(guī)乙類藥品在醫(yī)保目錄中既存時(shí)間較長(zhǎng)，已經(jīng)有了充分、穩(wěn)定的使用數(shù)據(jù)，因此對(duì)于常規(guī)乙類藥品先行自付比例的調(diào)整，可在調(diào)整部分分類指標(biāo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合歷史醫(yī)?；鹬С鰯?shù)據(jù)開(kāi)展。