張笑天 張志葉 賴曉波

（1珠海醫(yī)療保險研究會 珠海 519000；2中國人壽保險股份有限公司珠海分公司 珠海 519000）

商業(yè)健康保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要補充部分，相關(guān)部門先后制定實施《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》《關(guān)于促進社會服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見》等政策文件，積極支持商業(yè)健康保險發(fā)展，但商業(yè)健康保險在我國多層次醫(yī)療保障體系中的補充保障作用有待提高。近幾年，普惠性城市定制型商業(yè)健康保險（以下簡稱定制險，多地也稱之為“惠民?！保┭杆侔l(fā)展，相關(guān)部門在發(fā)展空間、信息共享、經(jīng)辦協(xié)同、基金管理等方面充分支持，為其高質(zhì)量發(fā)展創(chuàng)造了條件。在醫(yī)療保障需求不斷提高、政府籌資能力有限的情況下，惠民保在社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進一步發(fā)揮了補充保障作用，分擔(dān)了患者醫(yī)療費用和大病風(fēng)險；滿足了特殊人群以及多樣化、高層次的保障需求。由于產(chǎn)品本身購買門檻低，隨著時間周期拉長，也將面臨“死亡螺旋”風(fēng)險，產(chǎn)品可持續(xù)性有待驗證。因此，商業(yè)健康保險未來發(fā)展方向究竟如何，成為醫(yī)療保障研究的一個重要課題。

本文通過對我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題進行分析，以珠海市定制險實踐經(jīng)驗為補充，提出我國商業(yè)健康保險未來的發(fā)展方向和定位，以期為推動商業(yè)健康保險的發(fā)展提供理論依據(jù)。

1 我國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 在多層次醫(yī)療保障中的作用不足

我國商業(yè)健康保險的保費收入從2012年的863億元增長至2022年的8653億元，但商業(yè)健康保險在全國醫(yī)療總費用支出中所占比例仍然較低。2020年、2021年全國商業(yè)健康保險賠付金額分別約為0.2萬億元和0.4萬億元，約占當(dāng)年衛(wèi)生總費用的2.7%（7.2萬億元）和5.3%（7.5萬億元），約占當(dāng)年直接醫(yī)療支出的5%和7.3%，到2022年賠付金額降為0.36萬億元[1-3]。以上數(shù)據(jù)說明，商業(yè)健康保險對減輕我國居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的作用十分有限，在多層次醫(yī)療保障體系中的補充作用尚未充分發(fā)揮。

1.2 惠民保的發(fā)展實踐

2020年，惠民保在全國多地快速推開。截至2022年12月，全國共上線246款惠民保產(chǎn)品，累計保費規(guī)模約320億元，總參保人次已達(dá)2.98億，覆蓋了29個省份、150多個地區(qū)[4]。從分布情況來看，廣東、山東、江蘇、浙江、四川5個省份的惠民保產(chǎn)品數(shù)量均超過10個，其中廣東最多，共有26款[5]。2021年6月，原國家銀保監(jiān)會發(fā)文將這一險種統(tǒng)稱為城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險[6]。

然而，惠民保在發(fā)展過程中也遇到不少困難?；菝癖Ｒ缘捅ＹM、低門檻、高保額為特色，打破了傳統(tǒng)商業(yè)保險的風(fēng)險防范理念，較為強烈的討論就是這款商業(yè)健康保險產(chǎn)品的定位以及運營管理，其性質(zhì)究竟是商業(yè)性質(zhì)還是非營利性質(zhì)的；它該如何設(shè)計產(chǎn)品和運營管理。由于設(shè)計思路不同，各地惠民保的實施方案也不相同，實施效果差距很大。較為突出的問題是很多地方投保率、賠付率較低，根據(jù)查閱到的67款惠民保產(chǎn)品投保率數(shù)據(jù)來看，平均投保率為19.95%，最高的是麗水的“浙麗?！保侗Ｂ蕿?4.05%；最低的是鹽城的“鹽惠保”，投保率僅為1.36%[7]。多地的惠民保產(chǎn)品投保對象是基本醫(yī)療保險的參保者，曾經(jīng)被傳統(tǒng)商業(yè)保險排除在外的高齡群體也可以參加，相比之下，高齡群體和帶病群體的參保意愿更為強烈，而健康狀況較好的人群在支付保費后并沒有享受相關(guān)服務(wù)，參保意愿可能下降甚至不再續(xù)保，長此以往，惠民保也難逃“死亡螺旋”風(fēng)險。

2 珠海實踐

珠海市商業(yè)健康保險對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系的補充作用較為顯著，其實踐經(jīng)驗對探索商業(yè)健康保險發(fā)展，或有值得總結(jié)和分析的地方。

2.1 發(fā)展歷程

珠海市在基本醫(yī)療保險建立早期就曾探索嘗試與商業(yè)保險合作，1999年，曾推出一項高額醫(yī)療費用補充保險，主要由商保公司運營，三年后因成效不明顯收歸基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)運營。珠海市通過研究國內(nèi)外商業(yè)健康保險的基本概念、功能定位、發(fā)展路徑，于2009年提出一種新的醫(yī)療保險發(fā)展模式[8]，即對非營利民營醫(yī)療保險要有一個正確的認(rèn)識和定位，要同基本醫(yī)療保險有機地結(jié)合在一起才能有生命力，并要設(shè)計合理的路徑。

2012年12月，珠海市人民政府辦公室印發(fā)了《珠海市補充醫(yī)療保險暫行辦法》，提出由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險公司以非營利方式承辦，依靠個人繳費（含個人賬戶）支付重大疾病自費項目的補充醫(yī)療保險定位。同時，文件中還預(yù)留了更具有市場機制的附加補充醫(yī)療保險的發(fā)展空間[9]。

2018年，珠海市承辦補充醫(yī)療保險的商保公司聯(lián)合第三方專業(yè)醫(yī)療保險研究機構(gòu)，根據(jù)上述文件的要求開發(fā)了一款具有政商協(xié)同特征的非營利性醫(yī)療保險項目（即惠民保），其主要特征表現(xiàn)為政府主導(dǎo)、政策支持、實施監(jiān)管；商業(yè)保險公司以非營利方式承辦；保費低、參保限制低、保障高。通俗地說，相當(dāng)于政府代表基本醫(yī)保參保人團購了一款價廉質(zhì)高的商業(yè)健康保險。

2.2 具體成效

珠海市的惠民保有效地防范化解了市民“因病致貧返貧”的風(fēng)險，進一步滿足了群眾對創(chuàng)新藥、重特大疾病等的醫(yī)療保障需求。

2019年—2022年，項目累計投保135萬人，投保率46.6%，續(xù)保率連續(xù)3年達(dá)到96%以上?？偙ＹM6.92億元，賠付支出4.26億元，平均賠付率70.41%，最高賠付率達(dá)89.35%；惠及1.89萬人，5.94萬人次，個人享受待遇最高金額100.49萬元，重特大疾病患者報銷比例提升30個百分點，惡性腫瘤自費藥實際減負(fù)率86%。

項目啟動以來，保障責(zé)任不斷迭代調(diào)整，特別是2021年推出的以腫瘤早期篩查為起點的項目行動，標(biāo)志著從疾病保障逐步向健康保障發(fā)展，探索提供全過程、全周期健康管理服務(wù)。每年度由第三方醫(yī)保專業(yè)研究機構(gòu)組織實施的滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，項目的整體滿意度均在95%以上。

2.3 主要經(jīng)驗

2.3.1 積極發(fā)展政商協(xié)同模式。珠海市該商業(yè)健康保險項目定位為非營利性保險，推行關(guān)鍵點就是處理好政府和商保公司的角色定位。珠海市醫(yī)療保障局在項目實施過程對方案予以指導(dǎo)、制定政策框架、推動政策落地、積極對群眾進行宣傳科普、對全流程進行監(jiān)督評價等。保險公司完全獨立經(jīng)營，可收取保費的8%作為管理費，結(jié)余資金轉(zhuǎn)回項目滾存使用，有條件地承擔(dān)虧損責(zé)任等。因為是非營利險，虧損責(zé)任不能全部由保險公司承擔(dān)，所以只能承擔(dān)某些條件下的虧損。通過政府的公信力優(yōu)勢與保險公司的市場機制優(yōu)勢有機地結(jié)合在一起，這是項目順利運行的保障。

2.3.2 實現(xiàn)項目低繳費、低門檻、高待遇特征的基本條件是要有足夠高的投保率。為實現(xiàn)50%以上的投保率，政府和承保公司采取了一系列措施，包括項目啟動時的個賬繳費反向確認(rèn)法，政府和媒體廣泛宣傳，引導(dǎo)、鼓勵團體投保，承保公司積極承擔(dān)市場推廣責(zé)任。

2.3.3 提供一體化的多層次醫(yī)療保障服務(wù)。該商業(yè)健康保險實現(xiàn)了與基本醫(yī)保待遇銜接、系統(tǒng)對接、數(shù)據(jù)共享和服務(wù)協(xié)同。住院費用理賠一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、業(yè)務(wù)辦理全面實現(xiàn)掌上辦、線下服務(wù)窗口延伸至醫(yī)院等一系列高效便捷服務(wù)，為被保險人提供了良好服務(wù)體驗，服務(wù)滿意度一直保持在95%以上。同時，這種一體化的服務(wù)也為探索健康管理和管理式醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。

2.3.4 依靠保險專業(yè)化的有力支持。在實施過程中，從方案制定、費用測算、實施評估和方案的完善深化，始終獲得第三方醫(yī)保專業(yè)研究機構(gòu)的支持服務(wù)。特別是非營利性的政策把控上，第三方研究機構(gòu)充分利用其對基本醫(yī)保政策及經(jīng)辦情況的熟悉，結(jié)合商保的規(guī)律，設(shè)計了一系列兼顧公益性和市場性的折中性條款，例如準(zhǔn)強制參保的設(shè)定、有既往疾病參保的適度門檻、患規(guī)定重大疾病的適當(dāng)現(xiàn)金補償?shù)取?/p>

3 商業(yè)健康保險的發(fā)展方向

通過總結(jié)珠海市商業(yè)健康保險發(fā)展經(jīng)驗，結(jié)合對其他城市商業(yè)健康保險發(fā)展經(jīng)驗的探究以及相關(guān)文獻(xiàn)研究，本文認(rèn)為我國商業(yè)健康保險在未來發(fā)展中，可以進一步發(fā)展非營利性定制險，主要理由如下。

3.1 國際經(jīng)驗借鑒

從國際健康險發(fā)展經(jīng)驗來看，商業(yè)健康保險由于要遵循自愿參保原則，難以解決逆向選擇的道德風(fēng)險，也很難承擔(dān)大規(guī)模人群的醫(yī)療保障職責(zé)。許多實行社會保險的國家，為彌補保障不足，又實行了補充醫(yī)療保險，主要由保險公司以非營利方式運營，國家給予稅收和補貼等政策支持。例如，法國的補充醫(yī)療保險在其社會保障體系中發(fā)揮了重要作用[10,11]。即使在美國這種高度市場化的國家，醫(yī)療保險也主要是以非營利方式運營，比如美國最大的健康保險公司就是非營利性公司。

3.2 商業(yè)健康保險的職責(zé)要求

黨的二十大報告提出，要健全社會保障體系，促進多層次醫(yī)療保障有序銜接，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。將來，我們要全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。這種體系設(shè)計，說明商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療保障體系中將承擔(dān)重要補充職責(zé)。同時，中央政府和金融監(jiān)管部門要求商業(yè)健康保險開展管理式醫(yī)療，開展健康管理，為中國健康事業(yè)作出更多貢獻(xiàn)。因此，商業(yè)健康險要擴大體量和規(guī)模，服務(wù)更多人群，這是必然的趨勢。原來的純商保發(fā)展思路不具備普惠性，既不符合商業(yè)健康保險發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，也不符合新時代對商業(yè)健康保險的要求。

3.3 社會和市場的現(xiàn)實需求

從社會發(fā)展來看，基本醫(yī)保逐漸實現(xiàn)省級統(tǒng)籌是大趨勢，同時由此產(chǎn)生的人群和地方之間的醫(yī)療保障需求差異問題將會凸顯出來，解決這種差異的重要手段包括鼓勵發(fā)展地方商業(yè)健康保險，定制險可以成為商業(yè)健康保險的重要形式。

2020年,商業(yè)健康保險保費收入8173億元,同比增長16%，賠付支出2952億元，同比增長24%，為參保群眾積累了1.6萬億元的長期健康保障風(fēng)險準(zhǔn)備金。商業(yè)健康保險通過靈活多樣的產(chǎn)品設(shè)計，擴大保障范圍、提高保障水平，一定程度上滿足了參保群眾多樣化的健康保障需求[12]。

同時，保險業(yè)積極發(fā)揮自身優(yōu)勢，加強與醫(yī)保部門的合作，從2001年開始，保險業(yè)接受政府委托，積極穩(wěn)妥參與各類醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。例如，全面承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。2020年，18家保險公司在全國31個?。▍^(qū)、市）開展了大病保險業(yè)務(wù)。商業(yè)健康保險的引入能夠承擔(dān)基本醫(yī)療保險所不能承擔(dān)的部分，更好滿足大病患者基本醫(yī)療保障之外的保障需求。

上述分析可以看出，商業(yè)健康保險仍有較大的發(fā)展空間，在多層次醫(yī)療保障體系中應(yīng)承擔(dān)更多責(zé)任。

4 商業(yè)健康保險的發(fā)展定位和策略

4.1 明確商業(yè)健康保險的性質(zhì)

上文所述的珠海市商業(yè)健康保險其實是一種非營利醫(yī)療保險，所謂非營利醫(yī)療保險就是指由非政府機構(gòu)（例如保險公司等）興辦的不以營利為目的的醫(yī)療保險。它與其他非營利事業(yè)組織（例如公立醫(yī)院、供水公司等）的基本特征相似：政府予以專項政策扶持，采用企業(yè)管理方式運營，不能盈利分紅，資金受到監(jiān)管等[13]。這種非營利醫(yī)療保險特點和優(yōu)勢在于：位處社會基本醫(yī)療保險和純商業(yè)醫(yī)療保險之間，身兼兩者共同優(yōu)點，既具有社會基本醫(yī)療保險一系列的公平性（普惠性）特征，又具有商業(yè)醫(yī)療保險高效率運作的優(yōu)點，同時還能彌補純政府社會保險和純商業(yè)保險的不足。因此，非營利醫(yī)療保險可能是我國定制險更適合的發(fā)展方式。但是非營利不等于沒有收入，而是不以盈利作為考核標(biāo)準(zhǔn)，也不能分紅，通過提取管理費用進行企業(yè)化的經(jīng)營，后文將進一步說明這一概念。

4.2 商業(yè)健康保險的功能定位

商業(yè)健康保險在多層次醫(yī)療保障體系中的功能有以下幾方面。

4.2.1 補充基本醫(yī)療保險的不足。這種補充主要包括兩個方面，一是補充基本醫(yī)保在醫(yī)療費用保障方面的不足，即業(yè)內(nèi)所稱的醫(yī)保目錄內(nèi)自付部分。二是補充基本醫(yī)保保障范圍的不足，即醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用部分。下一步還要提供醫(yī)療費用以外的疾病損失補償（例如重大疾病現(xiàn)金補償、生活護理補償、安寧療護補償?shù)龋?，還要為相關(guān)的健康服務(wù)項目提供補償。

4.2.2 促進醫(yī)療保險管理水平的提高。由政府舉辦的基本醫(yī)療保險受行政管理體制的影響，容易出現(xiàn)活力不足、效率和質(zhì)量不高等問題。在醫(yī)療保障中引入商業(yè)保險，其目的之一是引入市場機制，為醫(yī)療保障體系帶來更多活力。因此，定制險在發(fā)展中要跳出傳統(tǒng)商保理賠報銷的模式，將管理重心轉(zhuǎn)移到對醫(yī)療供方的管理上，要進一步提高供方的業(yè)務(wù)管理水平、引進先進的技術(shù)方法、加強人才隊伍和專業(yè)技能建設(shè)。

4.2.3 助推健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。定制險可以依靠其靈活的市場機制，積極推動和參與健康服務(wù)業(yè)務(wù)，包括參與支付方式改革、實施管理式醫(yī)療、新辦健康管理項目和高端醫(yī)療保險服務(wù)等，助推健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

4.3 商業(yè)健康保險的發(fā)展策略

4.3.1 舉辦形式要突出體現(xiàn)政商協(xié)同機制。政府在定制險中的主要職責(zé)是對開展定制險提出指導(dǎo)意見，提供政策支持，對保險方案進行論證和備案，開展宣傳，信息對接，監(jiān)管評估等。商保公司的主要職責(zé)是負(fù)責(zé)產(chǎn)品開發(fā)和實施全過程，在這個過程中要特別注意與政府的醫(yī)療保障政策和規(guī)劃相銜接，與基本醫(yī)保制度的對接，還要發(fā)揮商保公司的優(yōu)勢，助力政府完善和豐富醫(yī)療保障相關(guān)領(lǐng)域業(yè)務(wù)。

4.3.2 投保擴面應(yīng)該體現(xiàn)準(zhǔn)強制性的理念。定制險的性質(zhì)和特征，決定了投保率是保證其能否成功和可持續(xù)運行的關(guān)鍵因素。因此，在投保政策上既不能簡單等同于基本醫(yī)保，也不能是純市場性的自由投保。政府可通過提供免稅或降低稅率、對特定人群提供補貼、自動續(xù)保等政策來支持提升投保率。商保公司應(yīng)采用新投保設(shè)立適當(dāng)?shù)却?、帶病投保的待遇有所差別、實施團體投保和家庭投保政策、連續(xù)長期投保適當(dāng)獎勵等策略，來鼓勵投保和續(xù)保，降低逆向選擇風(fēng)險。

4.3.3 定制險資金的運營方式應(yīng)體現(xiàn)非營利性。定制險資金的管理與常規(guī)的商業(yè)健康保險有著本質(zhì)不同，經(jīng)營不以營利為目的，只收取規(guī)定比例的管理費，資金運營狀況還要受到政府的監(jiān)管。當(dāng)然這不等于公司運營行政化，還得按照企業(yè)化管理的規(guī)律來運營，包括人事、薪酬、制度等，政府不得進行干預(yù)。區(qū)別在于不以盈利作為經(jīng)營目標(biāo)，而是以服務(wù)品質(zhì)優(yōu)劣作為經(jīng)營方向，服務(wù)質(zhì)量由一系列考核指標(biāo)構(gòu)成，基金結(jié)余可以作為考核指標(biāo)之一，結(jié)余過多或過少都是質(zhì)量不高的表現(xiàn)，公司從保費中提取管理費用作為運營費用，提取比例與其服務(wù)質(zhì)量和保險基金結(jié)余情況掛鉤。政府相關(guān)部門（醫(yī)保部門和金融監(jiān)管部門）要制定新的相關(guān)制度和考核指標(biāo)。

4.3.4 定制險的創(chuàng)新重點在于健康管理和管理式醫(yī)療。相比傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險，定制險在保障對象和資金的體量上將發(fā)生根本改變，使商保公司有條件介入更多的醫(yī)療健康領(lǐng)域。為了實現(xiàn)與基本醫(yī)保差異化的發(fā)展和在醫(yī)保領(lǐng)域的創(chuàng)新，定制險要盡快開展健康管理和管理式醫(yī)療。具體來說，就是通過支付方式的創(chuàng)新（例如實行按簽約人頭包干付費），與醫(yī)療服務(wù)供方緊密合作，形成中國特色的健康維護組織（Health Maintenance Organization，HMO）。通過基本醫(yī)保與補充醫(yī)保的一體化服務(wù)，以提升服務(wù)質(zhì)量和病人的體驗感為中心，開展疾病醫(yī)療全過程管理，直至開展投保人群全生命周期健康管理。管理式醫(yī)療保險產(chǎn)品的實現(xiàn)步驟可以采取由小到大、由點及面的逐步開發(fā)過程，可以先開發(fā)單病種產(chǎn)品，再探索多病種產(chǎn)品，然后實現(xiàn)按投保人群的管理式醫(yī)療保險產(chǎn)品供給。