何阿妹 徐 源 宋 捷 陳珉惺

（上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心（上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所）上海 200031）

自2018年國家醫(yī)保局成立以來，連續(xù)5年開展醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判，累計(jì)將341種藥品通過談判新增進(jìn)入目錄，價(jià)格平均降幅超過50%[1]，醫(yī)保目錄內(nèi)藥品結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，腫瘤藥、慢病藥、罕見病用藥和兒童用藥等保障短板逐步補(bǔ)齊。前期醫(yī)保藥品談判主要集中在抗腫瘤藥品、抗感染藥品、心血管疾病藥品等方面，2019年新版醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時(shí)提出加強(qiáng)對罕見病用藥的關(guān)注。在當(dāng)年調(diào)整過程中，將治療多發(fā)性硬化癥的特立氟胺片等罕見病用藥納入了國家醫(yī)保藥品目錄，此后每次談判均成功納入罕見病用藥，罕見病患者保障水平明顯提升?！吨袊币姴《x研究報(bào)告2021》將新生兒發(fā)病率小于1/10000、患病率小于1/10000、患病人數(shù)少于14萬的疾病列入罕見病。罕見病雖然發(fā)病率低，但由于我國人口基數(shù)較大，罕見病患病人群超2000萬人，因此，從總量來看，罕見病在我國并不罕見。隨著納入醫(yī)保目錄的藥物數(shù)量不斷增加、基本醫(yī)保保障水平不斷提高，罕見病用藥可及性與可負(fù)擔(dān)性均得到有效提升，但由于罕見病用藥價(jià)格較為昂貴，很多家庭仍然承受著較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可能產(chǎn)生“因病致貧”風(fēng)險(xiǎn)。

為了解國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱談判藥品）中罕見病用藥的落地情況，本研究以2019年—2021年談判成功并仍在協(xié)議期內(nèi)的20種罕見病用藥為例進(jìn)行分析，共涉及15種罕見?。ㄒ姳?）。通過總結(jié)這三批罕見病用藥在全國31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的醫(yī)院、藥房（普通定點(diǎn)藥房及“雙通道”藥房）的實(shí)際配備情況，分析其落地情況以及落地情況產(chǎn)生差異的原因，提出對策建議，為促進(jìn)罕見病用藥“最后一公里”落地提供理論依據(jù)。

表1 20種罕見病用藥基本信息

1 研究資料與方法

1.1 資料來源

藥品配備數(shù)據(jù)來自國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)（該數(shù)據(jù)是藥品納入醫(yī)保目錄后企業(yè)自主上報(bào)），數(shù)據(jù)摘錄時(shí)間為2021年10月—2023年6月，20種藥品均在協(xié)議期內(nèi)，藥品適應(yīng)癥來自國家醫(yī)保目錄限制使用范圍。

1.2 分析方法

通過摘錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)藥品數(shù)據(jù)，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法了解這20種罕見病用藥在全國31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院、藥房的分布情況。實(shí)地調(diào)研并開展知情人訪談，訪談對象包括政府工作人員、醫(yī)院管理者、臨床專家、藥劑科主任、藥店負(fù)責(zé)人，共計(jì)訪談30人。

2 結(jié)果

2.1 全國醫(yī)院和藥房總體配備情況

20種罕見病用藥中，只有30%的品種在全國31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均有配備，分別為波生坦片、司來帕格片、馬昔騰坦片、依達(dá)拉奉氯化鈉注射液、諾西那生鈉注射液、依洛尤單抗注射液，這6種藥品在全國醫(yī)院配備數(shù)量分別為571家、342家、527家、1075家、246家、417家，藥 房配備數(shù)量分別為768家、498家、627家、0家、48家、1470家。全國范圍內(nèi)落地總數(shù)相對較少的3種藥品分別為醋酸艾替班特注射液、麥格司他膠囊、氨吡啶緩釋片，在全國分別有7個(gè)、13個(gè)、4個(gè)省份暫未落地。僅有30家醫(yī)院、31家藥房配備了醋酸艾替班特注射液，37家醫(yī)院、48家藥房配備了麥格司他膠囊，21家醫(yī)院、78家藥房配備了氨吡啶緩釋片。依達(dá)拉奉氯化鈉注射液在全國醫(yī)院配備數(shù)量最多，卻是唯一沒有在藥房落地的藥品（見表2）。

表2 20種罕見病用藥全國醫(yī)院和藥房配備情況

2.2 全國各省份醫(yī)院和藥房配備情況

20種罕見病用藥在不同省份落地情況差異較大，2019年的7種藥品中，落地?cái)?shù)量最多的品種是波生坦片，僅云南就有218家醫(yī)院和藥房配備了該藥品，山東共有130家醫(yī)院和藥房配備了該藥品（見表3）。2020年的6種藥品中，落地?cái)?shù)量最多的是乙磺酸尼達(dá)尼布軟膠囊，僅浙江就有173家醫(yī)院和藥房配備了該藥品，廣東共有128家醫(yī)院和藥房配備了該藥品（見表4）。2021年的7種藥品中依洛尤單抗注射液落地的醫(yī)院和藥店數(shù)量最多，在河南、廣東分別有319家、239家醫(yī)院和藥房配備了該藥品（見表5）。

表3 2019年7種罕見病用藥在各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)院和藥房配備情況

表4 2020年6種罕見病用藥在各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)院和藥房配備情況

表5 2021年7種罕見病用藥在各省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)院和藥房配備情況

4種肺動(dòng)脈高壓用藥中波生坦片落地情況最好，在全國各省份均有落地，共有1339家醫(yī)院和藥房配備了該藥品。司來帕格片和馬昔騰坦片在山東醫(yī)院和藥房落地?cái)?shù)量最多，分別為88家和104家，在西藏落地最少，均為1家。利奧西呱片在廣東醫(yī)院和藥房落地?cái)?shù)量最多，共計(jì)42家，在西藏沒有落地（見表3）。4種多發(fā)性硬化用藥中特立氟胺片在廣東醫(yī)院和藥房落地?cái)?shù)量最多，共48家，在西藏沒有落地。鹽酸芬戈莫德膠囊在江蘇、四川醫(yī)院和藥房落地?cái)?shù)量較多，均為12家，在海南等多個(gè)省份沒有落地。西尼莫德片在河南、廣東、四川等省份醫(yī)院和藥房落地?cái)?shù)量較多，分別為22家，在西藏沒有落地。氨吡啶緩釋片在內(nèi)蒙古、江蘇醫(yī)院和藥房落地?cái)?shù)量較多，均為12家，廣西、海南等地沒有落地（見表3—表5）。2種血友病用藥中注射用重組人凝血因子Ⅶα落地醫(yī)院和藥房總數(shù)最多的省份是廣東，共40家；人凝血因子IX落地?cái)?shù)量最多的省份為山東，共51家（見表3、表5）。

3 總結(jié)

3.1 全國落地情況總結(jié)

20種罕見病用藥落地情況差異較大，僅有6種藥品在全國31個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均有配備，其他14種藥品在多數(shù)地區(qū)并沒有全部落地。廣東、江蘇、浙江、山東、河南5個(gè)省份落地情況優(yōu)于其他省份，落地醫(yī)院和藥房數(shù)量較多，20種罕見病用藥均有落地。上海的醫(yī)院和四川省的藥房罕見病用藥落地情況相對良好。多個(gè)品種在西藏、海南、寧夏這3個(gè)省份沒有落地，未落地?cái)?shù)量分別為14種、8種、8種，且這3個(gè)省份落地的醫(yī)院和藥房數(shù)量較少。從藥物劑型來看，口服制劑藥房落地?cái)?shù)量更多，輸注藥品的醫(yī)院落地情況優(yōu)于藥房落地情況。

3.2 不同疾病用藥落地情況總結(jié)

3.2.1 肺動(dòng)脈高壓用藥。肺動(dòng)脈高壓是以肺血管重構(gòu)和肺動(dòng)脈壓力增高為主要特征的一種惡性進(jìn)展性疾病，被稱為不罕見的罕見病，該疾病患病率約占全球人口總數(shù)的1%[2]。波生坦片、司來帕格片、馬昔騰坦片3種藥品醫(yī)保限定支付范圍分別為限WHO功能分級II級-IV級、II級-III級的肺動(dòng)脈高壓(WHO第1組)的患者。利奧西呱片醫(yī)保限定支付范圍包括兩類群體，一類是術(shù)后持續(xù)性或復(fù)發(fā)性慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(CTEPH)或不能手術(shù)的CTEPH，且肺動(dòng)脈高壓患者功能分級為IV級的患者；另一類是動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓且WHO功能分級為II-III級患者的二線用藥。波生坦片、司來帕格片、馬昔騰坦片在全國均有落地，利奧西呱片在西藏和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均沒有落地，4種藥品中波生坦片落地情況最佳，利奧西呱片落地醫(yī)院和藥房數(shù)量較少。肺動(dòng)脈高壓用藥醫(yī)院落地情況較好的省份主要有廣東、江蘇、河南、山東、云南，藥房落地情況較好的省份主要有浙江、廣東、江蘇、河南、山東?？梢园l(fā)現(xiàn)落地情況較好省份主要集中在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)、“雙通道”政策落實(shí)較完善、人口較多、保障水平相對較高、患者數(shù)量相對較多的省份。

3.2.2 多發(fā)性硬化用藥。多發(fā)性硬化是免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病，全球多發(fā)性硬化患病率為30.1/10萬[3]。4種藥品醫(yī)保限定支付范圍各不相同，特立氟胺片限常規(guī)治療無效的多發(fā)性硬化患者，鹽酸芬戈莫德膠囊限10歲及以上患者復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化(RMS)的患者，西尼莫德片限成人復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化的患者，氨吡啶緩釋片用于改善多發(fā)性硬化合并步行障礙(EDSS評分4—7分)的成年患者的步行能力。特立氟胺片落地情況相對較好，除西藏和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)外，其他省份均有落地。氨吡啶緩釋片在4個(gè)省沒有落地，醫(yī)院落地情況相對較好省份有北京、廣東、江蘇，藥房落地情況較好省份有江蘇、山東、廣東。4種藥品整體落地?cái)?shù)量不多，多個(gè)省份只有1家醫(yī)院或藥房配備此類藥品?？梢园l(fā)現(xiàn)落地情況同肺動(dòng)脈高壓用藥分布一致。

3.2.3 血友病用藥。血友病是一種X連鎖先天性出血性疾病，由F8或F9單基因突變導(dǎo)致凝血因子VIII（FVIII;血友病A型）或凝血因子IX（FIX;血友病B型）分泌不足所致[4]，分為A型和B型兩種。從我國血友病發(fā)展情況來看，A型血友病占比較高，約為80%—85%，血友病的發(fā)病率約為15—20/10萬，以男性患者居多，目前國內(nèi)血友病患者約12萬人[5]。20種罕見病用藥中有2種血友病用藥，注射用重組人凝血因子Ⅶα應(yīng)用范圍較廣，人凝血因子IX僅用于B型血友病患者的出血治療。注射用重組人凝血因子Ⅶα在4個(gè)省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)沒有落地，全國僅有45家醫(yī)院配備了該藥品，藥房落地相對較好的省份是廣東、浙江，這些地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，保障能力相對較好。人凝血因子IX在吉林、黑龍江、青海、西藏4個(gè)省份未落地，這些地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度和保障水平均有待提高、患者基數(shù)較小，山東、廣東、云南等省份落地情況相對較好。

3.2.4 其他疾病用藥。其余罕見病用藥在2023年3月1日前的協(xié)議期內(nèi)均沒有同類產(chǎn)品，乙磺酸尼達(dá)尼布軟膠囊、依達(dá)拉奉氯化鈉注射液、依洛尤單抗注射液這3種藥品落地情況較好，在全國醫(yī)院和藥房落地總數(shù)均超1000家，依達(dá)拉奉氯化鈉注射液在藥房沒有落地，但在全國醫(yī)院均有落地，且落地醫(yī)院數(shù)量高達(dá)1075家。由于其他7種藥品落地?cái)?shù)量并不突出，本文暫不進(jìn)行詳細(xì)描述。

4 原因分析

從前文的分析可以看出，一是經(jīng)濟(jì)狀況較好，醫(yī)?；鹬Ц赌芰^強(qiáng)的省份，藥品落地情況相對較好。二是醫(yī)療資源豐富，擁有罕見病診斷能力較強(qiáng)醫(yī)院的省份藥品落地情況較好。三是“雙通道”政策執(zhí)行較好省份落地情況也相對較好，例如，廣東、山東、云南“雙通道”零售藥店分別為1418家、438家、569家[6]。四是廣東、山東、河南等省份作為人口大省，人口基數(shù)大，患病人數(shù)相比其他省份也會(huì)更多，市場需求量更大，藥品落地更加順暢。相比其他談判藥品，罕見病用藥落地更難，雖然通過“靈魂砍價(jià)”降低了藥價(jià)，但本質(zhì)上還屬于高價(jià)藥品，且受眾范圍較小。部分地區(qū)醫(yī)療資源欠發(fā)達(dá)，罕見病診治能力較弱，配備罕見病用藥的可能性相對較小。

從醫(yī)院角度來看，一是醫(yī)院面臨考核壓力，大量使用高價(jià)藥品可能會(huì)導(dǎo)致次均費(fèi)用等指標(biāo)增速過快，對考核結(jié)果產(chǎn)生影響，從而影響醫(yī)?；鸾Y(jié)算。二是考慮運(yùn)營和自身發(fā)展方向，醫(yī)院傾向于對臨床優(yōu)勢專科和重點(diǎn)發(fā)展?？仆度敫噘Y金，實(shí)行藥品零差率政策后醫(yī)院盈余有所下降，影響醫(yī)院藥品配備意愿。藥房作為成本部門，藥品配送、儲(chǔ)存及損耗等都算作醫(yī)院成本，尤其是價(jià)格高、使用人數(shù)少、周轉(zhuǎn)率低的罕見病藥品將占用醫(yī)院較高的采購成本，如果將罕見病用藥納入院內(nèi)目錄，將使得藥房成本進(jìn)一步增加。三是這部分談判藥品在協(xié)議期滿后，如果轉(zhuǎn)入常規(guī)醫(yī)保藥品目錄或未成功續(xù)約而退出醫(yī)保目錄后，可能會(huì)對醫(yī)院藥品配備使用情況產(chǎn)生影響[7]。

從藥店角度來看，一是罕見病用藥價(jià)格較高，部分地區(qū)對“雙通道”藥店國談品種配備數(shù)量也有要求。例如，上海要求藥店能夠配備50%納入“雙通道”管理的藥品，浙江要求藥店能夠配備30%納入“雙通道”管理的藥品，國談藥品本身價(jià)格就比較高，如果再納入罕見病用藥，藥店成本將會(huì)更高，罕見病患者少，市場需求量小，藥店缺乏足夠的采購動(dòng)力。二是部分國談藥品需要冷鏈運(yùn)輸儲(chǔ)藏，藥店需要配備與經(jīng)營冷鏈藥品相適應(yīng)的儲(chǔ)存、配送設(shè)施，藥店運(yùn)營成本大。

5 建議

5.1 政府層面

國家已開始重視罕見病保障問題，罕見病診療和保障工作得到了快速發(fā)展，但實(shí)際上罕見病患者社會(huì)權(quán)利仍處于淺度配置階段，除了將部分罕見病用藥納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)以及提供醫(yī)療救助外，并沒有對罕見病患者提供其他基本公共服務(wù)項(xiàng)目[8]。因此，從國家層面應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)部門協(xié)同，完善醫(yī)院考核機(jī)制，將合理使用的罕見病用藥單列，不納入醫(yī)藥總收入增幅、醫(yī)療服務(wù)收入占比、次均費(fèi)用等指標(biāo)考核范圍，以免影響罕見病用藥落地。繼續(xù)完善醫(yī)保報(bào)銷政策，將部分治療周期長、費(fèi)用高的病種納入門診特殊病保障范圍，符合大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的罕見病患者，繼續(xù)享受大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助待遇。完善罕見病患者及家庭的綜合救助體系，明確慈善組織、商業(yè)保險(xiǎn)的功能作用，構(gòu)建以政府為主導(dǎo)、多方共付、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的罕見病高值藥物保障體系，進(jìn)一步提升罕見病患者的醫(yī)療保障水平。

5.2 醫(yī)院層面

可以及時(shí)召開藥事委員會(huì)推進(jìn)醫(yī)保談判藥品進(jìn)院，確?；颊哂兴幙捎谩λ幤贩N類多導(dǎo)致管理有壓力或者院內(nèi)藥品目錄數(shù)量已經(jīng)較多的醫(yī)院，要進(jìn)一步完善臨時(shí)采購機(jī)制。不同醫(yī)院臨采流程不同，一般由臨時(shí)用藥臨床科室填寫臨采用藥申請表，科室主任、主管藥師等相關(guān)人員層層簽字審核，用藥及時(shí)性容易受到影響，因此，需明確責(zé)任劃分，進(jìn)一步簡化審批流程，對于臨采次數(shù)較多的罕見病用藥，可以考慮納入醫(yī)院常規(guī)目錄，保障患者用藥[9]。

“雙通道”政策通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道滿足患者對談判藥品的需求，但仍需強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)在配備使用過程中的主體責(zé)任，不能以藥店可以購買為由，將談判藥品處方全部外配。

此外，研究顯示我國罕見病患者需輾轉(zhuǎn)3家—6家醫(yī)院才能確診[10]，醫(yī)院層面需進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)師罕見病專業(yè)知識(shí)教育，開展多學(xué)科綜合診治，提高罕見病診斷能力，盡可能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行診療并明確用藥情況，延緩病程進(jìn)展。

5.3 藥店層面

醫(yī)保部門通過制定“雙通道”政策保障藥品供應(yīng)，但現(xiàn)階段零售藥店端作用有待提升，電子處方流轉(zhuǎn)是實(shí)現(xiàn)“雙通道”藥品使用和醫(yī)保支付的重要環(huán)節(jié)。目前，大部分省份電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)仍在建設(shè)中，以處方流轉(zhuǎn)為核心的連通定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等環(huán)節(jié)的全流程管理仍未完全實(shí)現(xiàn)。藥店需完善信息平臺(tái)對接、建立符合規(guī)定的存儲(chǔ)配送系統(tǒng)、配備專業(yè)人才，從而提供更全面的藥事服務(wù)。對于有條件的藥店，可以和醫(yī)院、企業(yè)共同建立輸注中心，保障輸注藥品的使用。

5.4 企業(yè)層面

醫(yī)保談判創(chuàng)新藥品在臨床使用中缺乏真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)，藥品開具細(xì)則不明確，醫(yī)生較難把握。藥企可以做好學(xué)術(shù)推廣和藥事服務(wù)工作，對藥品的安全性、有效性進(jìn)行詳細(xì)評估，盡可能提供真實(shí)世界研究數(shù)據(jù)，提高醫(yī)生開具談判藥品處方動(dòng)力。

6 研究局限

本文對國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)國談藥品配備數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，該數(shù)據(jù)由企業(yè)自主上報(bào)，可能會(huì)導(dǎo)致部分信息遺漏，使得平臺(tái)上藥品配備的醫(yī)院和藥房數(shù)小于實(shí)際配備數(shù)，造成落地分析結(jié)果出現(xiàn)偏差，后續(xù)研究應(yīng)采用更多真實(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，減少分析誤差。