林靖，凌云桃，李佳妮，梁燕霞，陳舒敏

（吳川市人民醫(yī)院，廣東 吳川 524500）

股骨近端發(fā)生骨折主要是由于局部受到巨大暴力作用導致的，如高處墜落傷、砸傷、交通事故傷等。股骨近端骨折為老年骨折中較難處理的疾病，常以外科手術治療為主，股骨近端防旋髓內釘固定術（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）近年來以微創(chuàng)手術和效果優(yōu)勢在臨床上受到廣泛青睞。但老年患者術后治療過程可能出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥，如肺部感染、心肺功能衰竭，而導致后期骨折傷口愈合延遲、股骨頭壞死、髖內翻等不良現(xiàn)象，甚至造成下肢功能永久喪失乃至全身多器官衰竭而引發(fā)死亡，因此大多數(shù)術后患者較易產生焦慮、緊張等應激反應。Snyder 希望理論基于一個新的心理發(fā)展視角，其作為一種護理理念已在護理領域逐漸應用[1-4]。我院骨科自2021 年6月起嘗試將Snyder 希望理論應用于老年股骨近端骨折術后患者的護理實踐中，通過評價患者、提高認知、制定目標、重塑希望、增強信念的護理方法，提高其治療依從性和心理素質、希望水平、生命質量及髖關節(jié)運動功能，增進健康，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：（1）經MR 或CT 檢查確診為股骨近端骨折，并接受股骨近端防旋髓內釘固定術（PFNA）[5-6]；（2）年齡≥60 歲；（3）有讀寫能力；（4）自愿參加本研究者。排除標準：（1）全身多處骨折；（2）骨折前患側肢體功能障礙者；（3）合并其他危及生命的疾病，如癌癥晚期、器官衰竭等。經我院醫(yī)學倫理委員的審批后進行研究。選取2021 年6 月1 日至2022 年12 月31 日期間在我院骨科一至骨科三3 個病區(qū)住院的患者，將符合納入、排除標準的120 例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各60 例。兩組患者的性別、年齡、體質量指數(shù)、骨折分類等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組老年股骨近端骨折患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of aged patients with proximal femur fractures

1.2 護理方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)康復護理，在患者術后病情穩(wěn)定2 d 后給予心理疏導和康復指導，進行床上、床邊活動以及坐位、站立活動，借助工具在走廊行走，鼓勵戶外活動，根據(jù)康復情況及時調整訓練強度。

1.2.2 觀察組在常規(guī)康復護理的基礎上予以Snyder 希望理論的護理干預模式，Snyder 希望理論的護理干預措施如下。（1）Snyder 希望理論培訓：將列入研究的患者召集起來，4～5 人設為一個培訓小組，課題人員參與其中，并邀請親屬或朋友共同參與Snyder 希望理論教育活動，活動時間為4 w。（2）評價心理狀態(tài)、希望水平、生命質量和髖關節(jié)運動功能：使用癥狀自評量表（SCL-90）[7]和Herth 希望量表（Herth Hope Index，HHI）[8]對患者的心理和希望水平進行評分；采用生命質量量表（WHOQOLBREF）[9]和Harris 評分量表[10]對患者的生命質量和髖關節(jié)運動功能進行評分。（3）提高患者疾病認知：詳細了解患者的外傷病史、手術治療經過以及患者對治療的知曉度，告知患者手術的外科快速康復知識，給患者講解快速康復的方法和無痛理念，給予超前鎮(zhèn)痛，增加患者康復過程的舒適度，以提升其恢復健康的希望。（4）與患者建立康復目標：告知患者實施早期鍛煉的重要性，將制訂的康復訓練目標制成表格并告知患者熟記，如術后2 d 內在床上活動，2 d 后在醫(yī)護人員協(xié)助下離床練習，能努力克服和忍痛堅持訓練者給予肯定的眼神和語言夸獎。護士每天記錄訓練過程，能完成目標者用（+）表示，不能完成者用（-）表示。（5）使用希望療法幫助患者建立健康信念：以Snyder希望理論進行宣教，鼓勵患者每天都快樂生活，營造友好氣氛和溫馨環(huán)境。（6）希望活動的效果討論：每周與患者及其家屬進行1～2 次的深入交流和總結，對未完成目標者，護士找出康復過程的漏洞并分析，制定下一個康復計劃。（7）希望活動的結果確認：干預4 w 后再次評價心理狀態(tài)、希望水平、生命質量和髖關節(jié)運動功能，與干預前比較確定成效，是否符合預期目標。效果確認后把活動過程形成的經驗制定為護理標準，用于指導臨床實踐。

1.3 評價工具

在干預前和干預4 w 后分別進行評價。

1.3.1 心理狀態(tài)采用癥狀自評量表（SCL-90）對兩組患者的心理問題進行評估，此表有9 個維度90 個條目，維度包括焦慮、抑郁、偏執(zhí)、強迫癥狀等，采用Likert 5 級評分法，得分之和為總分，最低90 分，最高450 分，得分越高表示個體心理問題越嚴重。

1.3.2 希望水平采用Herth 希望量表（HHI）對兩組患者的希望水平進行評分。Herth 希望量表包含3 個維度：對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度（4 條）、采取積極的行為（4 條）、與他人保持親密的關系（4 條），共12 個條目。采取Likert 4 級評分法，非常反對、反對、同意、非常同意分別賦1～4 分。最低12 分，最高48 分，分數(shù)越高表示個體希望水平等級越高。等級劃分為：12～23 分為低級，24～35 分為中級，36～48 分為高級。

1.3.3 生命質量采用生命質量測定量表（WHOQOL-BREF）對兩組患者的生命質量評分。表內有26 個條目4 個生存領域，包括生理、心理、社會關系和環(huán)境等方面的質量評價，評分越高表示生命質量越好。

1.3.4 髖關節(jié)運動功能采用Harris 評分量表對兩組患者的髖關節(jié)運動功能評分。內容包括日常活動、平穩(wěn)度、疼痛度、步態(tài)等方面，得分范圍0～100 分，分數(shù)越高表示髖關節(jié)功能恢復越好。功能分級標準為：≥85 分為優(yōu)、70～84 分為良、60～69 分為一般、＜60 分為差。

1.4 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件分析，心理狀態(tài)、希望水平等計量資料以（±s）描述，對照組與觀察組比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較

干預4 w 后觀察組患者的心理癥狀（SCL-90）各維度評分及總分均顯著低于對照組（P=0.000），見表2。

表2 兩組患者心理癥狀（SCL-90）9 個維度評分及總分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores and total scores of 9 dimensions of psychological symptoms (SCL-90) between the two groups（±s，score）

表2 兩組患者心理癥狀（SCL-90）9 個維度評分及總分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores and total scores of 9 dimensions of psychological symptoms (SCL-90) between the two groups（±s，score）

組別強迫癥狀n 軀體化對照組觀察組60 60 t P總分181.35±5.97 136.20±6.49 34.786 0.000 21.68±2.77 14.48±2.04 12.657 0.000 20.15±2.67 16.03±1.72 9.835 0.000人際關系20.05±2.51 15.57±2.05 9.695 0.000抑郁26.27±2.11 19.72±2.66 14.318 0.000焦慮21.43±2.75 17.87±2.42 7.894 0.000敵對15.22±1.96 11.23±1.82 9.936 0.000恐怖17.75±2.06 11.38±1.40 24.767 0.000偏執(zhí)16.95±2.63 11.93±1.34 11.681 0.000精神病性21.85±2.56 17.98±1.94 8.418 0.000

2.2 兩組患者希望水平比較

干預4 w 后觀察組患者希望水平的3 個維度（對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度、采取積極的行為、與他人保持親密的關系）得分

2.3 兩組患者的生命質量比較

干預4 w 后觀察組的生命質量各維度得分均顯著高于對照組（P=0.000），見表3。

表3 兩組患者希望水平各維度得分及總分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores and total scores of the dimensions of hope level of patients in the two groups（±s，score）

表3 兩組患者希望水平各維度得分及總分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores and total scores of the dimensions of hope level of patients in the two groups（±s，score）

n 對現(xiàn)實與未來的積極態(tài)度采取積極的行為與他人保持親密的關系組別希望總分60 60對照組觀察組t P 6.35±2.03 10.35±0.92 14.223 0.000 7.68±2.12 11.20±1.30 14.012 0.000 8.58±2.41 11.55±1.37 8.415 0.000 22.62±3.02 33.10±2.28 26.572 0.000

2.4 兩組患者的髖關節(jié)運動功能比較

干預4 w 后觀察組的Harris 髖關節(jié)運動功能得分顯著高于對照組（P=0.000），見表4。

表4 兩組患者生命質量各維度評分以及Harris 髖關節(jié)運動功能評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the scores of the dimensions of life quality and Harris test of articulatio coxae movement function scores between the two groups（±s，score）

表4 兩組患者生命質量各維度評分以及Harris 髖關節(jié)運動功能評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the scores of the dimensions of life quality and Harris test of articulatio coxae movement function scores between the two groups（±s，score）

組別Harris 髖關節(jié)運動功能60 60 n 生理領域心理領域社會關系領域環(huán)境領域對照組觀察組t P 59.60±3.05 78.28±3.08 28.118 0.000 60.18±3.31 80.10±3.13 30.693 0.000 55.85±3.38 67.80±2.55 19.578 0.000 60.77±3.73 72.98±3.74 17.904 0.000 62.85±2.60 80.98±2.18 41.345 0.000

3 討論

3.1 Snyder 希望理論的護理干預能改善老年股骨近端骨折術后患者的心理狀態(tài)和希望水平

我國已經逐漸向老年社會邁進，老年股骨近端骨折的發(fā)病率不斷上升，骨質疏松、輕度外力和間接外力傳導等原因均可引發(fā)此病。骨折后患者傷肢疼痛、活動受限、生活不能自理，原有的生活規(guī)律突然改變，致使老年人不知所措、情緒低落，尤其基礎疾病較多的老年患者，手術康復過程慢，加上手術的創(chuàng)傷、疼痛的刺激，心理負擔重，常常會出現(xiàn)“看不到希望”的情景，嚴重影響患者心理健康。Snyder 希望理論指出希望是交互作用形成的具有積極動力作用的產物，將其應用至護理工作中，可提升患者希望水平，促進患者康復[11]。本研究的護理干預措施是先通過評估表評估患者的心理狀態(tài)和希望水平，了解到患者普遍存在嚴重的心理癥狀，有些老年患者因為術后康復治療，生活不能自理，需要子女（或他人）照護，擔心會加重子女（或他人）的負擔，遂產生愧疚感，令患者心理壓力增大；有些老年患者因為骨折誘發(fā)心腦血管疾病，面對現(xiàn)實看不到未來與希望，一蹶不振；有些患者不但要面對疾病帶來的痛苦，還要承受疾病治療帶來的經濟和社會雙重壓力，對治病失去自信心或希望缺失。針對患者生活能力欠缺、因疾病造成家庭負累、經濟來源銳減等，干預措施之一是提高患者疾病認知，耐心講解先進的治療手段PFNA 能以其微創(chuàng)操作保持手術區(qū)域的穩(wěn)定性，防止旋轉，保證架構牢固，用鼓勵的語言激發(fā)患者追求健康的意愿和信念，術后患者可早期下床活動，心理上得到較大滿足。干預措施之二是與患者建立康復目標，目標有短期的和長期的，如短期目標是術后2 d 內在床上活動，醫(yī)務人員手把手指導患者進行股四頭肌鍛煉、踝關節(jié)背伸和跖屈鍛煉，2 d 后在醫(yī)護人員協(xié)助下離床練習，每天都有進步，能完成目標者用（+）表示，患者發(fā)現(xiàn)自己離目標漸近，喜悅之情倍增，從而走出失望的陰影。干預措施之三是使用希望療法，給予健康宣教，讓患者盡量看到好的一面，暗示患者的病情已經好轉，在“采取積極的行動”上，鼓勵患者盡量不依賴他人，堅持自己鍛煉，并通過討論和確認效果等環(huán)節(jié)，評價干預4 w 后的心理狀態(tài)和希望水平，前后比較，與患者分享進步的樂趣。國內學者彭飛等[12]研究報道，將希望療法運用于腦梗死偏癱康復患者后，患者的負性情緒得到明顯改善，希望水平明顯提高。國內學者黃瓊等[13]研究報道，將希望理論應用于慢性病住院患者中，結果患者的心理狀態(tài)和希望水平都得到提高。本研究應用Snyder 希望理論對老年股骨近端骨折術后患者進行有計劃性的護理干預，調整患者的心態(tài)，提高希望水平。表2～3 結果顯示，觀察組患者心理癥狀（SCL-90）評分顯著低于對照組（P=0.000），希望水平明顯優(yōu)于對照組（P=0.000），說明應用Snyder 希望理論的護理干預能改善老年股骨近端骨折術后患者的心理狀態(tài)和希望水平。

3.2 Snyder 希望理論的護理干預能提高老年股骨近端骨折術后患者的生命質量及髖關節(jié)運動功能

隨著年齡增長，骨質逐漸疏松，加之老年人平衡協(xié)調能力退化，肌力減弱，容易出現(xiàn)跌倒損傷[14]。老年股骨近端骨折患者術后需較長時間臥床，肢體活動能力差，生活不能自理，生命質量低下，術后康復鍛煉和提高髖關節(jié)運動功能仍是護理關鍵。諸多的研究[15-18]顯示，“希望”是一個對人類身心健康有著重要影響的課題。通過對患者精神上的支持和鼓勵，告知患者術后早期下床活動可避免出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成，減少壓瘡、肺炎、傷口感染等多種并發(fā)癥；通過手術外科快速康復理念護理，增加患者康復過程的舒適度，耐心講解并從旁指導老人進行直腿抬高練習，股四頭肌、足趾及踝關節(jié)等長收縮練習；針對老年患者動作遲緩、記憶力差、對肢體訓練技巧難于掌握的情況，從目標、信念、意志等方面展開細致干預，以目標為核心，鼓勵患者每天反復訓練，使他們更快康復，提升他們的希望水平，有助于改善患者生活質量。國內學者李燕江等[19]研究報道，提升希望感的護理干預模式可提高2 型糖尿病合并冠心病患者自我管理行為，加速患者康復進程；國內學者彭曉娟等[20]研究報道，通過希望理論能提升患者對康復的期望，主動積極配合訓練，提升生存質量。本研究中對照組采用常規(guī)康復護理，即在患者術后病情穩(wěn)定2 d 后給予心理疏導和康復指導，但常規(guī)的心理疏導措施較為單調，程序化的護理干預未能將患者的潛在動力激發(fā)出來，患者被動執(zhí)行，護理效果較為局限。而Snyder 希望理論的護理干預作為一種強大的精神動力，注重培養(yǎng)患者的個人生活能力，提高患者的健康責任感，雖然不能緩解患者軀體癥狀，但能明顯改善患者的心理狀態(tài)，提高其治療依從性。干預4 w 后評價兩組患者的生命質量及髖關節(jié)運動功能，觀察組患者大多日常生活基本可以自理，還可適應負重活動，自行上下樓梯不需扶手，能坐上高椅子半小時。而對照組患者大部分生活不能完全自理，步態(tài)跛行，需助行裝置才能在室內行走，步行距離一般不超于300 m，不能獨自上下樓梯，不能進行戶外活動。如表4 所示，觀察組患者生命質量各維度及Harris 髖關節(jié)運動功能得分均優(yōu)于對照組（P=0.000），說明應用Snyder 希望理論的護理干預能提高老年股骨近端骨折術后患者的生命質量及髖關節(jié)運動功能。

本課題通過一系列的心理干預，可使患者對康復產生希望，激發(fā)斗志。實踐證明，應用Snyder 希望理論的護理干預，能改善老年股骨近端骨折術后患者的心理狀態(tài)、希望水平、生命質量及髖關節(jié)運動功能，值得臨床推廣。