徐文彬，李琳，李雨昕，楊茜*

（1.成都醫(yī)學院護理學院，四川 成都 610083；2.西南醫(yī)科大學護理學院，四川 瀘州 646000）

隨著全球老齡化的不斷加深，發(fā)達國家在20 世紀中后期開始構(gòu)建長期照護保險體系，現(xiàn)已形成一種較成熟的養(yǎng)老保障制度[1-2]。而我國長期照護保險制度起步晚，目前還處于探索階段。報道稱，截止到2050 年，我國失能老年人口將增至1 643 萬[3]，失智老年人口將超過4 000 萬[4]。針對此國情，我國針對失能失智老人全面建立補貼制度，并與長期照護保險制度銜接。經(jīng)過多年嘗試，長期照護保險制度的實施初見效果。但目前我國尚未建立一套科學、系統(tǒng)的失能失智老人長期照護質(zhì)量評價指標體系，且各地區(qū)的照護質(zhì)量評價標準不同，相關(guān)指標未統(tǒng)一。國外研究表明，構(gòu)建長期照護質(zhì)量評價指標體系是發(fā)展長期照護服務(wù)最重要的內(nèi)容之一，失能失智老人的健康情況和生活質(zhì)量與長期照護服務(wù)質(zhì)量有直接關(guān)系[5]，且許多發(fā)達國家已形成一套成熟的、適合本國國情的長期照護質(zhì)量評價指標體系[6]。故本文對長期照護保險制度下國內(nèi)外常用的長期照護質(zhì)量評價體系進行梳理分析，為我國失能失智老人構(gòu)建統(tǒng)一的長期照護質(zhì)量評價指標體系提供參考。

1 長期照護保險制度現(xiàn)狀

1.1 國外長期照護保險制度現(xiàn)狀

目前在英國，相對于機構(gòu)照護服務(wù)，更多的老年人更愿意選擇社區(qū)居家式照護服務(wù)模式[7]。英國近年來將服務(wù)重點轉(zhuǎn)向整合照護，開始實施了一系列優(yōu)化照護服務(wù)和提升收入績效的改革政策。如何優(yōu)化照護效果，完美地將醫(yī)康護養(yǎng)融合，是目前英國長期照護保險制度在實施中著重考慮的內(nèi)容。日本是亞洲第一個建立長期照護保險制度的國家，它實施的長期照護保險制度具有典型的社會保險性質(zhì)[8]。日本長期照護保險制度又稱為介護保險制度[9]，滿足患各種疾病或身體殘疾的人的日常生活需求是該制度實施的基本目標。它可以提供給對象從飲食起居的照料到急診治療、身體康復(fù)等一系列長期照護服務(wù)[10]。德國在1995 年頒布《長期照護保險法》，該法案宣布開始建立并實行社會長期照護保險制度。2008 年，德國開始改革長期照護保險制度，妥善解決了該制度在運行過程中遇到的問題[11-12]。德國的長期照護保險制度從實施開始就得到了政府和民眾的高度支持[13]。美國于1974 年開始推行長期照護保險制度，是最早制定該制度的國家。美國的長期照護保險制度總體上發(fā)展較成熟，已擁有了一套較完備的法律法規(guī)。此外，美國照護評估系統(tǒng)也發(fā)展較完善，如最小數(shù)據(jù)集MDS（Minimum Data Sat）評估系統(tǒng)已被廣泛應(yīng)用于提供長期照護服務(wù)的機構(gòu)[14-16]。由此可見，國外發(fā)達國家對于人口老齡化問題關(guān)注較早，長期照護保險制度的建立與實行也較早。且通過不斷地摸索、不斷地改革，多國已形成一套較完備的制度體系。其嚴格的需求認定標準、多元化的照護準則、最大化的惠民政策都值得借鑒。但隨著長期照護保險制度的發(fā)展，一些新的問題也隨之產(chǎn)生，如長期照護保險制度的高福利性使國家的財政壓力加大、老齡化程度加深，致使從事長期照護服務(wù)的人員明顯不足等。

1.2 國內(nèi)長期照護保險制度現(xiàn)狀

目前我國老齡化進程發(fā)展迅速，社會公共服務(wù)體系面臨著失能失智老人急劇增加的重要威脅。《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011—2015 年）》[17]指示，應(yīng)積極探索并建立以“機構(gòu)為支撐、居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托”為核心的長期護理服務(wù)指標。經(jīng)過長達十年的摸索，人社部在2016 年下發(fā)了《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，該文件指示在我國15 個城市正式開始長期照護保險制度的試點。有學者對其中幾座試點城市長期照護保險制度的實施情況進行了對比分析，發(fā)現(xiàn)其服務(wù)方式主要分為醫(yī)療機構(gòu)照護、養(yǎng)老機構(gòu)照護和居家照護，服務(wù)內(nèi)容主要包括生活照料與醫(yī)療護理[18]。大部分地區(qū)根據(jù)具體情況對服務(wù)的具體內(nèi)容做了規(guī)定，并出臺了相對應(yīng)的項目指南。以青島為例，在2005 年開始實行長期照護保險制度，并將參保對象范圍從城鎮(zhèn)擴大到了農(nóng)村。同時，青島市也成為全國首個對全體城鄉(xiāng)參保人實行長期照護保險制度的城市。長期照護保險制度從試行開始，就大幅度提升了照護服務(wù)質(zhì)量，且把城鄉(xiāng)尤其是農(nóng)村的失能者納入保障范圍，有助于推動照護的社會化建設(shè)，解決城鄉(xiāng)失能者的護理難點問題[18-20]。然而，從目前各試點城市頒布的相關(guān)政策內(nèi)容來看，大多數(shù)缺少針對性，這易導(dǎo)致醫(yī)護人員無法根據(jù)不同被照護者的需求針對性提供服務(wù)，出現(xiàn)這種問題的原因主要是評估工具的缺失[21]。

2 失能失智老人照護服務(wù)質(zhì)量評價體系研究現(xiàn)狀

2.1 國外失能失智老人照護服務(wù)質(zhì)量評價體系研究現(xiàn)狀

2.1.1 美國美國一直致力于探究并構(gòu)建一套完備的長期照護服務(wù)效果評價體系。美國醫(yī)學中心所提出的質(zhì)量評價標準于1987 年被納入護理院改革法案，要求為每一位住院患者建立一套綜合性保健實施計劃，并要求定期進行評估[22]。該保健計劃的評估工具需要在住院患者評估工具的基礎(chǔ)上形成一個最小的數(shù)據(jù)集（MDS），所有護理院都需要收集整合此數(shù)據(jù)。美國在2002 年建立了名為“護理院比較”（Nursing Home Compare）的網(wǎng)站，該網(wǎng)站最初用于護理院，可提供機構(gòu)的人員配置水平、投訴服務(wù)、住院者信息等相關(guān)數(shù)據(jù)。此模式經(jīng)過不斷發(fā)展，后來也應(yīng)用于居家衛(wèi)生照護機構(gòu)[23]。美國RAND 公司為進一步細化老年護理質(zhì)量評價體系，以循證醫(yī)學為理論框架，構(gòu)建了一套更加詳細、更加科學、重視過程的照護質(zhì)量評價指標體系，即虛弱老年人的照護質(zhì)量評價指標體系（Assessing Care of Vulnerable Elders，ACOVE）。該體系共有236 個指標，聚焦老年人22 種常見疾病的診斷、治療、隨訪和預(yù)防，評價對象為存在較高病死率、較高功能喪失風險的社區(qū)虛弱老年人。此指標體系實用性強、科學性高，現(xiàn)已在歐洲、亞洲多個國家得到應(yīng)用[24]。美國長期照護服務(wù)質(zhì)量評價體系結(jié)構(gòu)完備，準入標準嚴格，可為我國長期照護服務(wù)質(zhì)量評價體系的建立提供參考。

2.1.2 日本日本實行的是一種全民性長期護理保險制度，這種制度不但有效降低了醫(yī)療花費成本，而且可使老年人引起政府以及社會的重視，使養(yǎng)老資源在分配上實現(xiàn)全民均等、統(tǒng)一高效的管理[25]。尤其是養(yǎng)老機構(gòu)，一直以來依托長期照護保險制度高速發(fā)展，它完備的服務(wù)質(zhì)量評價體系大幅度提升了養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量與服務(wù)效率。日本養(yǎng)老機構(gòu)主要采用老年評價、養(yǎng)老機構(gòu)自評與第三方評價的方式來對養(yǎng)老護理服務(wù)質(zhì)量進行評價，不同類型的機構(gòu)會根據(jù)自身具體設(shè)置、服務(wù)特征等采用不同的指標。各評價標準體系結(jié)構(gòu)雖有不同，但基本包涵了業(yè)務(wù)管理、機構(gòu)設(shè)置、運營操作、服務(wù)內(nèi)容等，且在不同方面設(shè)置了對應(yīng)的評價標準。評價標準中對評價目標、原則、方式等做出了具體說明，為養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量優(yōu)化提供了依據(jù)。各養(yǎng)老機構(gòu)評價結(jié)果會公布在政府官網(wǎng)上，每一位公民都可以獲悉相關(guān)信息。老人若有需要，可以根據(jù)居住區(qū)域、自我身體狀況選擇合適的養(yǎng)老機構(gòu)。這種信息公開化的方式，可以更好地監(jiān)督和激勵養(yǎng)老機構(gòu)，有效保護了老年人的相關(guān)權(quán)益，并為政府制訂質(zhì)量管理與評價標準、調(diào)整管理政策提供了參考依據(jù)[26]。

2.1.3 英國英國老年醫(yī)療護理機構(gòu)質(zhì)量評價標準[27]體現(xiàn)了英國對老年醫(yī)療護理機構(gòu)的監(jiān)管要求，主要涵蓋機構(gòu)選擇、員工管理、物理環(huán)境、機構(gòu)管理、投訴與保護、護理需求計劃、醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量、生活護理質(zhì)量8 個維度共40 項評價指標。英國護理質(zhì)量委員會依據(jù)此標準每3 年對護理機構(gòu)進行一次評估，其結(jié)果會向社會公布，直接關(guān)系到機構(gòu)運營資質(zhì)。英國還在國家層面建立了專職的老年照護機構(gòu)管理組織，該組織依照法律對全國老年照護機構(gòu)進行質(zhì)量監(jiān)督與管理。

2.1.4 澳大利亞澳大利亞專家研發(fā)了針對老年照護機構(gòu)的質(zhì)量評價工具，是一種包含了個人護理、個體健康、生活方式、護理環(huán)境4 個領(lǐng)域，共24 項照護質(zhì)量評價指標的居民照護質(zhì)量評估工具（Residental Care Quality Assessment）。該工具在老年人照護質(zhì)量的監(jiān)督管理方面應(yīng)用效果較好，現(xiàn)已被多個國家采用[25]。同時澳大利亞的老年護理審核標準和質(zhì)量監(jiān)管系統(tǒng)頗為嚴格，老年護理質(zhì)量機構(gòu)（the Australia Aged Care Quality Agency，AACQA） 作為唯一的老年護理標準及審核評估機構(gòu)，負責從國家層面對老年照護服務(wù)機構(gòu)的場地設(shè)施、服務(wù)質(zhì)量等進行評估與監(jiān)管，評估結(jié)果不合格的機構(gòu)將被網(wǎng)上通報，并上報衛(wèi)生部。同時該結(jié)果將告知老年人及其家屬，確保他們及時獲得準確的信息[28]。

2.2 國內(nèi)失能失智老人照護服務(wù)質(zhì)量評價體系研究現(xiàn)狀

我國長期照護保險制度實施時間較晚，對于我國老人，尤其是失能失智老人照護服務(wù)質(zhì)量評價體系的建立尚處在探索階段，近年來，多地學者也開始此類研究。我國學者多采用質(zhì)性研究和混合性研究兩種方法來建立失能失智老人照護服務(wù)質(zhì)量評價體系。

2.2.1 采用質(zhì)性研究構(gòu)建評價指標體系劉曉輝等[29]以服務(wù)質(zhì)量差距模型為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻法、半結(jié)構(gòu)式訪談法和德爾菲專家咨詢法構(gòu)建了護理院失能老年人長期照護服務(wù)質(zhì)量評價指標體系，最終確立了包括10 項一級指標、21 項二級指標和66項三級指標在內(nèi)的護理院失能老年人長期照護服務(wù)質(zhì)量評價指標體系。該指標體系以服務(wù)質(zhì)量差距模型作為基礎(chǔ)框架，使內(nèi)容更為全面具體，內(nèi)容更能反映醫(yī)養(yǎng)結(jié)合特色。周曉俊等[30]選用文獻分析法、訪談法及德爾菲專家咨詢法，最終確定了安全照護、功能維護、生活照護、非治療性照護4 個一級指標和24個二級指標的照護質(zhì)量評價指標體系，構(gòu)建了成都市失智老年人長期照護服務(wù)質(zhì)量評價指標體系。該指標體系內(nèi)容全面具體，將脫抑制行為、游蕩/走失行為、攻擊行為等納入照護項目中，具有較強的科學性與專業(yè)性。皮紅英等[31]通過采用文獻研究、預(yù)調(diào)查和小組討論等方法，擬訂出長期照護質(zhì)量評價指標體系初稿，再通過德爾菲專家調(diào)查法進行完善，最終確立了我國失能老年人長期照護質(zhì)量評價指標體系，該指標體系包括3項一級指標、14 項二級指標和80 項三級指標。李晶等[32]采用文獻回顧法、德爾菲專家咨詢法構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)失能老人護理質(zhì)量評價指標體系，包括一級指標3 個、二級指標8 個、三級指標43 個。該指標體系以“三維質(zhì)量模型”為理論框架，具有較強的科學性。

2.2.2 采用混合性研究構(gòu)建評價指標體系除此之外，部分學者采用混合性研究構(gòu)建長期照護服務(wù)質(zhì)量評價指標體系。朱哲[33]以失能老人社區(qū)照護的服務(wù)質(zhì)量為研究對象，以需求層次理論、福利多元主義理論以及社區(qū)照顧理論為理論基礎(chǔ)，運用訪談法、問卷法和統(tǒng)計分析法等方法，從可靠性、保證性、響應(yīng)性、移情性以及可感知性等5 個維度構(gòu)建上海失能老人社區(qū)照護服務(wù)質(zhì)量評價模型。劉珍[34]基于量性及質(zhì)性研究的方法，參考國內(nèi)外遠程醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+” 社區(qū)衛(wèi)生健康管理服務(wù)等構(gòu)建農(nóng)村失能老人遠程照護質(zhì)量評價指標體系。該指標體系彰顯了遠程照護的優(yōu)勢，有較強的適用性，有利于滿足農(nóng)村失能老人養(yǎng)老需求，為后續(xù)農(nóng)村地區(qū)遠程照護的規(guī)范化實施提供了參考。

3 討論

3.1 國外失能失智老人照護服務(wù)質(zhì)量評價體系對我國的啟示

3.1.1 建立數(shù)據(jù)庫國外長期照護質(zhì)量評價指標體系形成早，多國已建立起一套統(tǒng)一的長期照護質(zhì)量評價體系。我國可參考國外長期照護質(zhì)量評價體系，建立長期照護服務(wù)質(zhì)量評價數(shù)據(jù)庫，并將數(shù)據(jù)公開，幫助公眾根據(jù)自身情況選擇合適的照護服務(wù)。

3.1.2 構(gòu)建本土化管理標準與評價標準可借鑒國外養(yǎng)老機構(gòu)的管理標準、質(zhì)量管理與評價的核心內(nèi)容，將其本土化，以構(gòu)建符合我國國情的管理標準與評價標準，為實現(xiàn)我國養(yǎng)老機構(gòu)科學化管理與客觀性評價提供重要的指導(dǎo)作用。

3.1.3 制訂統(tǒng)一的質(zhì)量標準在質(zhì)量評價方面，可參照國外經(jīng)驗，對護理院、照護機構(gòu)建立統(tǒng)一的質(zhì)量標準，持續(xù)監(jiān)測其護理質(zhì)量和管理，并采用專用評價指標體系進行上報。

3.2 加快推進我國統(tǒng)一的長期照護服務(wù)質(zhì)量評價體系的建立與完善

我國長期照護質(zhì)量評價體系建立較晚，對失能失智老人的照護服務(wù)缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量標準?，F(xiàn)有的評價指標針對應(yīng)用場所不同，條目各具特點，如社區(qū)居家長期照護質(zhì)量評價體系，重視家庭照護者的護理質(zhì)量[35]，而在醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)，常見不良事件的預(yù)防措施落實率、發(fā)生率是評價指標的重點[36]。因此我國有關(guān)部門應(yīng)盡快總結(jié)為失能失智老人提供長期照護服務(wù)的場所特征，建立統(tǒng)一的照護質(zhì)量評價指標體系，對其實行嚴格監(jiān)管，保證老年人的生活質(zhì)量。

3.3 建立全國性的失能失智老人長期照護網(wǎng)站

我國有關(guān)部門可運用“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，參考他國的先進經(jīng)驗，結(jié)合我國的社會現(xiàn)狀，建立全國性的失能失智老人長期照護網(wǎng)站。老年人可在該網(wǎng)站上注冊個人賬戶，并上傳自己的基本情況、身體健康情況、精神情緒等資料，建立個人數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫可服務(wù)于提供長期照護服務(wù)的機構(gòu)，也可為了解我國老齡化程度、充分把控老年人的養(yǎng)老需求、身體狀況及心理情緒等，構(gòu)建效度及信度較好的養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價指標體系提供參考。同時各機構(gòu)的照護內(nèi)容、軟硬件設(shè)施、聯(lián)系方式、專業(yè)照護人員配備情況等基本信息，以及它的質(zhì)量評分、質(zhì)量排行，各省、市、地區(qū)的機構(gòu)排名等信息也會發(fā)布在該網(wǎng)站上，老年人及其家屬可參照自身情況選擇合適的機構(gòu)。

3.4 采用橫向與縱向研究，增強評價指標體系的普適性

我國目前的失能失智老人照護質(zhì)量評價指標體系研究僅僅只在某一地區(qū)展開，樣本量較少。且多注重老年人本身的感受，鮮有對其他家庭成員的研究。此外，綜觀國內(nèi)外現(xiàn)存的照護質(zhì)量評價指標體系，大多數(shù)評價指標的主觀性較強，僅以老年人的服務(wù)感知為主，但老年人在軀體功能、感知能力、自我評判標準等方面有差異性，服務(wù)接觸面以外的部分無法感知；且缺乏針對失能失智老年人、農(nóng)村偏遠地區(qū)以及不同類型養(yǎng)老機構(gòu)的大范圍分類比較研究，降低了評價指標的可推廣性。因此各學者應(yīng)通過橫向和縱向比較研究，并針對服務(wù)對象所處的不同場所，適時調(diào)整并完善指標結(jié)構(gòu)，增強普適性，推動我國統(tǒng)一的長期照護服務(wù)質(zhì)量評價體系的建立。

4 結(jié)語

長期照護保險制度在我國仍處于起步初期，各地區(qū)的長期照護質(zhì)量評價標準不一，雖各有優(yōu)點，但仍存在不足之處。醫(yī)療保障局及其相關(guān)部門應(yīng)加大考核評估力度，認真分析各地質(zhì)量評價標準的內(nèi)容、評分細則等，為我國構(gòu)建統(tǒng)一的失能失智老人長期照護質(zhì)量評價體系奠定基礎(chǔ)。