邱建武，聶莉莉，彭耋，曾雅麗，王粵芳，王冬妹，羅福男

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512026）

新生兒窒息是由于出生前、出生時(shí)或出生后的多種原因造成阻礙新生兒在出生后建立正常的自主呼吸，并導(dǎo)致全身缺氧和多器官損傷，每年全世界約有100 萬(wàn)新生兒死于窒息，在這些新生兒中，許多沒(méi)有進(jìn)行正確的復(fù)蘇，正確的復(fù)蘇是降低新生兒窒息死亡率和致殘率的主要措施[1]。新生兒復(fù)蘇技能是新生兒科醫(yī)護(hù)人員必須具備的能力之一，是確保胎兒平穩(wěn)順利向新生兒過(guò)渡、提高圍產(chǎn)兒搶救成功率、降低新生兒窒息導(dǎo)致的死亡和致殘率、提高新生兒生存質(zhì)量的重要保障。PDCA 循環(huán)是一個(gè)經(jīng)典的質(zhì)量管理模型，由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明博士提出[2]，故又稱戴明循環(huán)。PDCA 循環(huán)包括計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Do）、檢查（Check）、糾正處理（Action），是一種標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化的質(zhì)量管理體系，強(qiáng)調(diào)不間斷地、持續(xù)地質(zhì)量管理改進(jìn)。PDCA 循環(huán)已成功應(yīng)用于各種疾病的診斷、治療、護(hù)理管理中，在護(hù)理管理的標(biāo)準(zhǔn)化中發(fā)揮著重要作用[3]。近年來(lái)，PDCA 循環(huán)逐漸在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域得到應(yīng)用，并取得了優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)效果[4-7]。一些醫(yī)院在新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)中應(yīng)用PDCA 循環(huán)，并取得了一定的效果[8]?；洷比嗣襻t(yī)院新生兒科在每年常規(guī)2 次以上復(fù)蘇培訓(xùn)、考核的基礎(chǔ)上開(kāi)展了PDCA 活動(dòng)，提高了新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)質(zhì)量，取得了顯著成效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至10 月粵北人民醫(yī)院新生兒科參加新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的44 名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分析，其中醫(yī)生7 人，護(hù)士37 人；工齡2 年以內(nèi)（含2 年）8 人，工齡2 年以上至5 年以內(nèi)（含5 年）16 人，工齡5 年以上至10 年以內(nèi)（含10 年）11 人，工齡10 年以上9 人；年齡23～55 歲，平均年齡（30.9±7.2）歲；學(xué)歷：大專10 名，本科31 名，研究生3 名；職稱：初級(jí)32 名，中級(jí)12 名。

1.2 方法

組建由科主任為組長(zhǎng)，多名有多年新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上級(jí)別的醫(yī)師為組員的新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)小組。選用人民衛(wèi)生出版社出版的《新生兒復(fù)蘇教程》（第6 版）及新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)課件作為培訓(xùn)資料，制訂詳細(xì)的復(fù)蘇培訓(xùn)計(jì)劃，分配好培訓(xùn)任務(wù)，使用復(fù)蘇培訓(xùn)小組建設(shè)的模擬病例題庫(kù)及統(tǒng)一的新生兒復(fù)蘇考核測(cè)評(píng)表進(jìn)行評(píng)估考核。復(fù)蘇培訓(xùn)小組負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行新生兒復(fù)蘇理論和實(shí)踐技能培訓(xùn)、評(píng)估及考核。

1.2.1 計(jì)劃（Plan）階段對(duì)參加新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的44 名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行理論和實(shí)踐技能培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，考核教師對(duì)接受培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行模擬操作評(píng)估考核，由教師提供模擬案例，考核對(duì)象口述并在復(fù)蘇模具上進(jìn)行操作，教師現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分并在評(píng)分表上標(biāo)注具體失分點(diǎn)，成績(jī)＞90 分為優(yōu)秀。復(fù)蘇培訓(xùn)小組利用“頭腦風(fēng)暴”、魚(yú)骨圖等對(duì)其失分原因進(jìn)行分析，得出新生兒復(fù)蘇技能考核存在的主要問(wèn)題為：正壓通氣不規(guī)范、胸外按壓不規(guī)范、復(fù)蘇流程不熟練、復(fù)蘇前準(zhǔn)備不到位。對(duì)考核存在的主要問(wèn)題，復(fù)蘇培訓(xùn)小組按“5—3—1”法則進(jìn)行要因評(píng)分，一共10名培訓(xùn)小組成員參與評(píng)分，滿分為10×5=50 分，依照“二八原則”，得分在10×5×80%=40 分以上者為要因，最后得分見(jiàn)表1。這些要因經(jīng)過(guò)查檢表、數(shù)據(jù)驗(yàn)證后確定培訓(xùn)沒(méi)有針對(duì)性、培訓(xùn)方法單一、團(tuán)隊(duì)配合不默契、急救物品擺放不合理、團(tuán)隊(duì)溝通不到位為真因。對(duì)真因問(wèn)題進(jìn)行糾正處理，復(fù)蘇培訓(xùn)小組制訂改進(jìn)措施，見(jiàn)表2。全體復(fù)蘇培訓(xùn)小組成員就可行性、迫切性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力4 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)秀5 分、合格3 分、差1 分，滿分為200 分，根據(jù)“二八原則”，200×0.8=160 分，選定160 分以上的對(duì)策。根據(jù)不同層級(jí)人員進(jìn)行有針對(duì)性的重點(diǎn)培訓(xùn)；進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，并使用模擬人及模具進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化練習(xí)；操作培訓(xùn)由單一的操作示范改為工作坊，分組進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)；拍攝視頻供大家隨時(shí)觀看學(xué)習(xí)；分角色重點(diǎn)培訓(xùn)；采用多樣的教學(xué)方法；考核方式由單純的操作考核改為站點(diǎn)式考核；多角色互換練習(xí)；多情景練習(xí)；制作急救用物清單；所有復(fù)蘇物品需定位擺放；多學(xué)科聯(lián)合演練被選為對(duì)策。選定的對(duì)策整合成改善培訓(xùn)方式、增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)配合能力及溝通能力、加強(qiáng)急救物品管理三部分，每部分指定一名負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對(duì)策實(shí)施。

表1 新生兒復(fù)蘇技能考核存在的主要問(wèn)題要因得分Table 1 Main problems and main factor scores in test of neonatal resuscitation skill

表2 真因問(wèn)題改進(jìn)措施Table 2 Improvement measures for true cause problems

1.2.2 實(shí)施（Do）階段由復(fù)蘇培訓(xùn)小組成員擔(dān)任授課教師，按照擬定的對(duì)策措施理論與實(shí)踐相結(jié)合，教師采用理論授課、操作示范、工作坊、觀看視頻、多角色互換練習(xí)、多情景模擬、TBL等多種教學(xué)模式；對(duì)工齡不同的醫(yī)護(hù)人員實(shí)行分層教學(xué)；按照培訓(xùn)目標(biāo)及計(jì)劃進(jìn)行培訓(xùn)，保證每個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量和進(jìn)度。

1.2.3 檢查（Check）階段經(jīng)再次理論與實(shí)踐技能培訓(xùn)后，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行模擬操作評(píng)估考核，及時(shí)指出存在的問(wèn)題，反饋給醫(yī)護(hù)人員，使每位接受培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員都能掌握新生兒復(fù)蘇技能，同時(shí)了解其對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方法的意見(jiàn)。

1.2.4 糾正處理（Action）階段培訓(xùn)結(jié)束后，再次指出醫(yī)護(hù)人員存在的問(wèn)題，便于其及時(shí)糾正。對(duì)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)，找出優(yōu)、缺點(diǎn)，制訂標(biāo)準(zhǔn)化新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)評(píng)估流程，便于完善下一次培訓(xùn)，從而進(jìn)入第二輪PDCA 循環(huán)，做好持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

將考核成績(jī)＞90 分定為優(yōu)秀，分析PDCA 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)考核成績(jī)優(yōu)秀情況以及PDCA 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員技能考核現(xiàn)狀查檢存在問(wèn)題的改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)PDCA 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員新生兒復(fù)蘇技能考核評(píng)估成績(jī)優(yōu)秀率、技能考核現(xiàn)狀查檢存在的問(wèn)題進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PDCA 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員考核優(yōu)秀情況（見(jiàn)表3）

表3 PDCA 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員考核優(yōu)秀情況[n（%）]Table 3 Excellent performance test of medical staff before and after implementation of PDCA[n（%）]

由表1 可見(jiàn)，PDCA 實(shí)施后全科醫(yī)護(hù)人員考核優(yōu)秀率明顯優(yōu)于實(shí)施前（P＜0.05），特別是工齡2 年以內(nèi)（含2 年）的醫(yī)護(hù)人員改善明顯，與PDCA 實(shí)施前優(yōu)秀率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 PDCA 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員考核現(xiàn)狀查檢存在的問(wèn)題比較（見(jiàn)表4）

表4 PDCA 實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員考核現(xiàn)狀查檢存在的問(wèn)題比較[n（%）]Table 4 Comparison of the test status of medical staff before and after the implementation of PDCA[n（%）]

由表4 可見(jiàn)，PDCA 實(shí)施后，考核現(xiàn)狀查檢時(shí)存在問(wèn)題的比例明顯下降，復(fù)蘇前準(zhǔn)備不到位、復(fù)蘇流程不熟練、正壓通氣及胸外按壓不規(guī)范明顯減少，與實(shí)施前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 定期、規(guī)范、常態(tài)化開(kāi)展新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)有利于改善新生兒復(fù)蘇結(jié)果

胎盤(pán)循環(huán)在出生時(shí)停止，隨后出現(xiàn)心血管和呼吸系統(tǒng)快速生理變化，如果這種變化不能發(fā)生將導(dǎo)致心肺功能不良，發(fā)生新生兒窒息，需要立即進(jìn)行復(fù)蘇。大約85%的足月嬰兒會(huì)在出生后30 秒內(nèi)開(kāi)始自主呼吸，另外有10%的嬰兒會(huì)在擦干和觸覺(jué)刺激后出現(xiàn)自主呼吸，大約5%～10%的新生兒在出生時(shí)需要正壓通氣等輔助通氣來(lái)建立正常呼吸，0.1%的新生兒需接受心臟按壓，0.05%的新生兒需要接受腎上腺素及心臟按壓[9]。窒息可導(dǎo)致缺氧、酸中毒，重者可發(fā)生全身多臟器功能受損，分娩時(shí)窒息可導(dǎo)致急性神經(jīng)損傷[10]。大多數(shù)智力障礙、腦癱及新生兒死亡的原因是新生兒窒息導(dǎo)致的。因此，及時(shí)有效地進(jìn)行新生兒復(fù)蘇是減少窒息死亡及后遺癥發(fā)生的有效措施[1]。發(fā)生窒息時(shí)，如果不能及時(shí)對(duì)新生兒進(jìn)行有效復(fù)蘇，耽誤了出生時(shí)的黃金搶救時(shí)間，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，在一些資源匱乏地區(qū)新生兒窒息死亡率高達(dá)23%[11]，只有醫(yī)護(hù)人員掌握規(guī)范的復(fù)蘇流程、操作熟練，才能使復(fù)蘇成功率提高?！缎律鷥簭?fù)蘇指南》明確要求每次分娩時(shí)，必須至少有一名能夠進(jìn)行初步復(fù)蘇并啟動(dòng)正壓通氣的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，負(fù)責(zé)護(hù)理新生兒，如果有高危因素，則應(yīng)派多名醫(yī)護(hù)人員組建一支熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的團(tuán)隊(duì)[12-15]。新生兒復(fù)蘇要在標(biāo)準(zhǔn)化的流程和統(tǒng)一的實(shí)踐指南指導(dǎo)下進(jìn)行，目的是改善圍產(chǎn)期和新生兒結(jié)局，從而降低新生兒窒息導(dǎo)致的死亡以及致殘風(fēng)險(xiǎn)[16]。新生兒復(fù)蘇技能是新生兒科醫(yī)護(hù)人員必須具備的能力之一，通過(guò)復(fù)蘇技能培訓(xùn)能提高其復(fù)蘇技能，提高科室的綜合能力，還能為醫(yī)院培養(yǎng)一支訓(xùn)練有素的新生兒復(fù)蘇隊(duì)伍，為每一個(gè)娩出的新生兒保駕護(hù)航，提高圍產(chǎn)質(zhì)量。在新生兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）工作的醫(yī)護(hù)人員需100%掌握新生兒復(fù)蘇技能，且醫(yī)護(hù)人員間要默契配合、無(wú)縫銜接，力爭(zhēng)以最快速度、最高質(zhì)量、最小傷害、零差錯(cuò)來(lái)完成每一次復(fù)蘇。對(duì)新生兒科醫(yī)護(hù)人員持續(xù)進(jìn)行規(guī)范化復(fù)蘇培訓(xùn)，可有效降低新生兒重度窒息發(fā)生率和圍產(chǎn)期死亡率，提高新生兒生存質(zhì)量[17-18]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，復(fù)蘇操作要點(diǎn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也在不斷更新，要求新生兒復(fù)蘇訓(xùn)練每2 年重復(fù)一次[9]。國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員在復(fù)蘇培訓(xùn)結(jié)束6 個(gè)月之后會(huì)慢慢遺忘所學(xué)內(nèi)容[8]，頻繁的培訓(xùn)有利于其知識(shí)和技能的鞏固[14-15]，對(duì)改善新生兒復(fù)蘇結(jié)果具有重要作用。因此，為防止復(fù)蘇技能的生疏，我科以每半年為一個(gè)新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)考核評(píng)估周期，對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期、規(guī)范的復(fù)蘇培訓(xùn)，是我科常態(tài)化工作之一。

3.2 新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)中應(yīng)用PDCA 循環(huán)可提高醫(yī)護(hù)人員考核成績(jī)優(yōu)秀率，減少現(xiàn)狀查檢時(shí)存在的問(wèn)題，提高培訓(xùn)質(zhì)量

PDCA 循環(huán)是一種有效的管理工具，PDCA 循環(huán)的計(jì)劃、實(shí)施、檢查、糾正處理4 個(gè)階段緊密相扣，形成閉環(huán)，通過(guò)循環(huán)和反饋不斷改進(jìn)。PDCA 循環(huán)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)藥、護(hù)理管理等工作中[19-20]，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的規(guī)范化發(fā)揮了重要作用，但目前應(yīng)用于新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的研究不多。在每一個(gè)循環(huán)中，找到復(fù)蘇過(guò)程中存在的問(wèn)題，并根據(jù)問(wèn)題制訂下一個(gè)循環(huán)的培訓(xùn)計(jì)劃，使接受培訓(xùn)的人員熟練掌握新生兒復(fù)蘇流程，逐步提高培訓(xùn)質(zhì)量。在本研究中，第一次培訓(xùn)考核后，復(fù)蘇培訓(xùn)小組發(fā)現(xiàn)正壓通氣不規(guī)范、胸外按壓不規(guī)范、復(fù)蘇流程不熟練、復(fù)蘇前準(zhǔn)備不到位等方面錯(cuò)誤率較高，復(fù)蘇培訓(xùn)小組利用“頭腦風(fēng)暴”、魚(yú)骨圖等工具，分析不規(guī)范的原因并發(fā)現(xiàn)一些有共性的末端因素，主要有工作忙、沒(méi)參與培訓(xùn)，學(xué)習(xí)自主性、積極性不高，認(rèn)為已經(jīng)完全掌握，沒(méi)注意細(xì)節(jié)，部分醫(yī)護(hù)人員理解能力差，沒(méi)掌握培訓(xùn)內(nèi)容，無(wú)強(qiáng)制訓(xùn)練措施，培訓(xùn)沒(méi)有針對(duì)性，培訓(xùn)方法單一等。根據(jù)這些原因復(fù)蘇培訓(xùn)小組全體成員對(duì)這些末端因素應(yīng)用要因評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，最后根據(jù)分?jǐn)?shù)高低，確定了培訓(xùn)沒(méi)有針對(duì)性、培訓(xùn)方法單一、團(tuán)隊(duì)配合不默契、急救物品擺放不合理、團(tuán)隊(duì)溝通不到位為本次重點(diǎn)改進(jìn)的內(nèi)容。復(fù)蘇培訓(xùn)小組制訂了新的培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方法，將理論授課、操作示范單一的教學(xué)模式改為教師理論授課、操作示范、觀看視頻、學(xué)員演示、站點(diǎn)式考核、情景模擬等多種教學(xué)模式；對(duì)工齡不同的醫(yī)護(hù)人員實(shí)行分層教學(xué)。經(jīng)過(guò)這些培訓(xùn)，再進(jìn)行評(píng)估考核，考核后再進(jìn)行總結(jié)，找到本次培訓(xùn)中的不足，為制訂下一次的培訓(xùn)計(jì)劃提供依據(jù)，PDCA循環(huán)使復(fù)蘇培訓(xùn)形成一個(gè)連續(xù)的整體，呈現(xiàn)不斷提高的良性循環(huán)。持續(xù)的強(qiáng)化培訓(xùn)可以提高新生兒復(fù)蘇效果、改善復(fù)蘇結(jié)局[12-15]，因此我科室要求每半年進(jìn)行一次復(fù)訓(xùn)考核，在平時(shí)工作中利用PDCA 做到持續(xù)改進(jìn)，有利于知識(shí)和技能的鞏固，有效保證了科室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)。應(yīng)用PDCA 循環(huán)法后考核成績(jī)優(yōu)秀率明顯提高，考核現(xiàn)狀查檢存在的問(wèn)題也明顯減少，科室醫(yī)護(hù)人員復(fù)蘇水平有較明顯的提高。本研究還發(fā)現(xiàn)，工齡2 年以內(nèi)（含2 年）的醫(yī)護(hù)人員成績(jī)提高特別明顯，說(shuō)明年輕人可塑性、接受能力強(qiáng)，使用PDCA 循環(huán)進(jìn)行復(fù)蘇培訓(xùn)能顯著提高新畢業(yè)醫(yī)護(hù)人員的復(fù)蘇理論水平和操作技能，使他們?cè)诋厴I(yè)后的頭兩年內(nèi)養(yǎng)成良好的執(zhí)業(yè)習(xí)慣，為以后更好地為患兒服務(wù)打下扎實(shí)基礎(chǔ)。