林志艷，王亞玉，趙媛

4種量表對(duì)急性缺血性卒中橋接治療不良預(yù)后的預(yù)測(cè)分析

林志艷，王亞玉，趙媛

北京市順義區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 101300

比較Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）及致密動(dòng)脈、改良Rankin量表、年齡、血糖、介入治療時(shí)間和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[dense artery，modified Rankin scale（mRS），age，glucose，onset-to-treatment time and National Institute of Health stroke scale（NIHSS），DRAGON]評(píng)分及血管事件總體健康風(fēng)險(xiǎn)量表（totaled health risks in vascular events，THRIVE）及血糖、早期梗死征、致密層、年齡和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（sugar，early infarct signs，dense artery，age and NIHSS，SEDAN）評(píng)分，對(duì)北京市順義區(qū)顱內(nèi)大血管閉塞所致急性缺血性卒中靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓治療患者3個(gè)月不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值?；仡櫺赃B續(xù)收集2020年1月1日至2022年1月1日北京市順義區(qū)醫(yī)院急診收入院的接受靜脈溶栓并機(jī)械取栓橋接治療且經(jīng)證實(shí)為前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞所致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者，共58例，分別對(duì)患者使用ASPECTS、DRAGON、THRIVE評(píng)分和SEDAN量表進(jìn)行評(píng)分，以卒中后3個(gè)月臨床預(yù)后為觀察終點(diǎn)，應(yīng)用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）分析各評(píng)分對(duì)3個(gè)月不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。22例患者預(yù)后不良，兩組間介入24h的NIHSS評(píng)分、血糖、CT血管高密度征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；其中ASPECTS、DRAGON、SEDAN評(píng)分在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROC曲線分析顯示，ASPECTS、DRAGON、SEDAN評(píng)分的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.724、0.753、0.715。ASPECTS、DRAGON和SEDAN評(píng)分可預(yù)測(cè)顱內(nèi)大血管閉塞致急性缺血性卒中橋接治療3個(gè)月不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。

缺血性卒中；預(yù)后；預(yù)測(cè)模型

靜脈溶栓是急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）急性期最有效的治療方式，同時(shí)對(duì)前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞所致急性缺血性卒中靜脈溶栓橋接機(jī)械取栓治療是安全有效的[1]。目前，臨床有很多AIS預(yù)后的預(yù)測(cè)模型，如Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）模型，致密動(dòng)脈、改良Rankin量表、年齡、血糖、介入治療時(shí)間和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表[dense artery，modified Rankin scale（mRS），age，glucose，onset-to-treatment time and National Institute of Health stroke scale（NIHSS），DRAGON]評(píng)分模型，血管事件總體健康風(fēng)險(xiǎn)量表（totaled health risks in vascular events，THRIVE）評(píng)分模型，血糖、早期梗死征、致密層、年齡和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（sugar，early infarct signs，dense artery，age and NIHSS，SEDAN）評(píng)分模型，缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分（ischemic stroke predictive risk score，iScore）模型等，部分臨床研究證實(shí)上述模型對(duì)靜脈溶栓的預(yù)后有一定預(yù)測(cè)作用，但對(duì)靜脈溶栓橋接動(dòng)脈取栓治療的預(yù)后尚無(wú)有效及普及的預(yù)測(cè)模型，且各模型的評(píng)分方法和變量不同，對(duì)國(guó)內(nèi)人群的預(yù)測(cè)效能尚缺乏足夠的驗(yàn)證分析?；诖?，本研究通過(guò)受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）分析，探討ASPECTS、DRAGON、THRIVE、SEDAN評(píng)分對(duì)前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞所致AIS接受橋接治療患者的3個(gè)月預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性連續(xù)收集2020年1月1日至2022年1月1日北京市順義區(qū)醫(yī)院急診收入院的接受靜脈溶栓并機(jī)械取栓橋接治療且經(jīng)證實(shí)為前循環(huán)顱內(nèi)大血管閉塞所致AIS患者，共58例，其中男40例（68.97%），女18例（31.03%）；年齡66（61.5，72.0）歲。根據(jù)橋接后90d改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分，將58例患者分為預(yù)后良好組（mRS評(píng)分0～2分）和預(yù)后不良組（mRS評(píng)分3～6分）。其中預(yù)后良好組36例，預(yù)后不良組22例，兩組患者的年齡、發(fā)病時(shí)NIHSS評(píng)分、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡>18歲；符合靜脈溶栓治療適應(yīng)證，發(fā)病時(shí)間距溶栓時(shí)間<4.5h，且溶栓藥物為阿替普酶；發(fā)病至血管穿刺時(shí)間≤6h，癥狀持續(xù)>30min；發(fā)病前mRS評(píng)分≤1分；基線NIHSS評(píng)分6～30分；影像學(xué)證實(shí)大血管閉塞部位為頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈M1或M2段；術(shù)前均由患者或其法定代理人簽署知情同意書；有完整的臨床資料及預(yù)后隨訪資料。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 獲取影像學(xué)結(jié)果至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間>70min；存在影響神經(jīng)功能評(píng)估的其他神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病；致病原因可疑癲癇、感染性栓塞、動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈炎或煙霧??；既往3個(gè)月內(nèi)有增加出血風(fēng)險(xiǎn)的疾?。恍g(shù)前血肌酐>177μmol/L或腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min；妊娠或哺乳期婦女；對(duì)比劑或麻醉藥物過(guò)敏；3個(gè)月內(nèi)非缺血性卒中相關(guān)死亡者。

1.3 研究方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

基線資料：性別、年齡、糖尿病、高血壓病、心房顫動(dòng)、腫瘤病史、發(fā)病時(shí)間、發(fā)病至溶栓時(shí)間、溶栓至穿刺時(shí)間、發(fā)病前mRS評(píng)分、溶栓前NIHSS評(píng)分、發(fā)病時(shí)血糖、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查、DRAGON評(píng)分、ASPECTS評(píng)分、THRIVE評(píng)分、SEDAN評(píng)分、阿替普酶（rt-PA）用量等。高血壓病、糖尿病、心房顫動(dòng)的評(píng)價(jià)分別參照相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。參與病例收集及錄入的人員均經(jīng)過(guò)培訓(xùn)。

1.4 量表

所有患者采用ASPECTS、DRAGON、THRIVE和SEDAN評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

1.5 結(jié)局與隨訪

橋接治療后3個(gè)月[（90±7）d]，采用門診或電話方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，臨床隨訪以mRS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良，6分為死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

58例患者卒中前mRS均為0分，無(wú)合并腫瘤患者，發(fā)病至治療時(shí)間（124.03±33.90）min，中位時(shí)間119.50min；發(fā)病至穿刺時(shí)間（199.22±52.86）min，中位時(shí)間180.00min；CT血管高密度征38例（65.5%），DARGON評(píng)分6（5，7）分，ASPECTS評(píng)分10（6，10）分，THRIVE評(píng)分4（4，5）分、SEDAN評(píng)分3（2，3）分。兩組間介入24h NIHSS評(píng)分、血糖、CT血管高密度征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見表1；兩組其余基線和臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。

2.2 評(píng)分模型的辨識(shí)能力及預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度

ASPECTS、DRAGON、THRIVE、SEDAN對(duì)橋接治療后3個(gè)月預(yù)后的預(yù)測(cè)效果分析，AUC分別為0.724（=0.004）、0.753（=0.001）、0.525（=0.749）、0.715（=0.006），其中ASPECTS、DRAGON、SEDAN評(píng)分在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且AUC均>0.7，提示ASPECTS、DRAGON、SEDAN評(píng)分預(yù)測(cè)效果良好，見表2。

3 討論

ASPECTS、DRAGON、SEDAN評(píng)分是近年來(lái)關(guān)于靜脈溶栓預(yù)后應(yīng)用較多的預(yù)測(cè)模型[2]。隨著介入治療的普及，一些針對(duì)介入治療安全性及有效性的評(píng)分也被提出，如TAG、ASIAN、THRIVE、ACTS評(píng)分等，但各模型間對(duì)比研究較少，且將模型應(yīng)用于橋接患者的研究亦不多[3-4]。目前，前循環(huán)大血管閉塞所致急性缺血性卒中的機(jī)械取栓治療已納入指南，但對(duì)患者的篩選尚在不斷調(diào)整中，主要是基于影像學(xué)的評(píng)估，但對(duì)基層醫(yī)院來(lái)說(shuō)，卒中的急診室影像評(píng)估尚不完善，若將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院則會(huì)錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)，增加預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)，所以簡(jiǎn)單有效的量表評(píng)分系統(tǒng)對(duì)基層醫(yī)院橋接患者的篩選顯得尤為重要。對(duì)橋接患者而言，目前尚無(wú)普遍認(rèn)可的模型應(yīng)用，本研究對(duì)4種模型應(yīng)用在橋接患者中的預(yù)測(cè)效果進(jìn)行分析比較，發(fā)現(xiàn)ASPECTS、DRAGON、SEDAN評(píng)分在橋接患者中有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。ASPECTS評(píng)分最早由兩所北美教學(xué)醫(yī)院在分析117例大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死患者的頭部CT過(guò)程中研發(fā)得出，這些患者均在發(fā)病3h內(nèi)接受rt-PA靜脈溶栓治療，因其僅涉及CT結(jié)果，故該評(píng)分具有易獲得、可靠、相對(duì)客觀的特點(diǎn)[2]。后期研究發(fā)現(xiàn)，ASPECTS評(píng)分對(duì)發(fā)病6h內(nèi)的AIS患者預(yù)后也能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，目前ASPECTS評(píng)分被多個(gè)指南引用[5-6]。本研究將ASPECTS評(píng)分應(yīng)用于橋接患者預(yù)后的預(yù)測(cè)也得到陽(yáng)性結(jié)果，可能與ASPECTS評(píng)分的高低與缺血面積相關(guān)。

表1 兩組患者的基線資料及單因素分析

注：1mmHg=0.133kPa

表2 各量表參數(shù)及對(duì)橋接治療后3個(gè)月預(yù)后預(yù)測(cè)效果的ROC曲線

DRAGON評(píng)分模型可用于預(yù)測(cè)rt-PA靜脈溶栓治療，主要針對(duì)前循環(huán)梗死患者，該評(píng)分納入7個(gè)變量，其中年齡、血糖水平、NIHSS評(píng)分、發(fā)病至治療時(shí)間都與臨床預(yù)后相關(guān)[7-10]。目前多個(gè)研究均證實(shí)DRAGON評(píng)分對(duì)靜脈溶栓預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，羅崗等[11]將DRAGON評(píng)分用于顱內(nèi)大血管閉塞致急性缺血性卒中橋接治療臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)，并得出陽(yáng)性結(jié)果。本研究結(jié)果與上述研究一致。

Strbian等[12]在2012年研發(fā)出SEDAN評(píng)分，主要用于rt-PA靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，該評(píng)分主要涉及5項(xiàng)指標(biāo)，均包含在DRAGON評(píng)分中，所以大量研究將DRAGON與SEDAN評(píng)分的預(yù)測(cè)效果進(jìn)行對(duì)比[13-14]。鄭國(guó)將等[15]探討SEDAN評(píng)分對(duì)靜脈溶栓急性期內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)其對(duì)前循環(huán)靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的預(yù)測(cè)效果較好。本研究將SEDAN評(píng)分應(yīng)用于橋接患者遠(yuǎn)期預(yù)后的評(píng)估，并得出陽(yáng)性結(jié)果，可能與其評(píng)分指標(biāo)中包含CT血管高密度征有關(guān)。

THRIVE評(píng)分主要用于評(píng)估血管內(nèi)治療患者3個(gè)月預(yù)后及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也有多個(gè)報(bào)道認(rèn)為該評(píng)分也可用于靜脈溶栓患者的預(yù)后評(píng)估[16]。本研究中THRIVE評(píng)分在橋接治療患者3個(gè)月預(yù)后的預(yù)測(cè)方面未得出陽(yáng)性結(jié)果，可歸因于該評(píng)分的5個(gè)指標(biāo)（NIHSS評(píng)分、年齡、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)）在本研究中均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

既往研究提示高血糖會(huì)加重腦梗死患者再灌注損傷并影響側(cè)支循環(huán)，加重血–腦脊液屏障損傷，導(dǎo)致不良預(yù)后，與本研究結(jié)論相似[17]。大腦中動(dòng)脈高密度征多認(rèn)為與更嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害、廣泛的梗死面積有關(guān)，是預(yù)后不良的標(biāo)志[18-19]。許多研究證實(shí)血栓密度影響機(jī)械取栓療效，密度較高的血栓對(duì)取栓更敏感，再通率更高[20-21]。也有研究認(rèn)為機(jī)械取栓療效與血栓密度沒(méi)有明顯關(guān)系。部分研究則提示大腦中動(dòng)脈高密度征患者神經(jīng)功能恢復(fù)慢[22]。本研究中，大腦中動(dòng)脈高密度征陽(yáng)性患者預(yù)后較差，與既往研究類似。后續(xù)可對(duì)大腦中動(dòng)脈高密度征的不同類型、長(zhǎng)度、體積等作進(jìn)一步分析。

本研究存在一定的局限性：①單中心研究，樣本來(lái)源單一，可能造成結(jié)果偏倚；納入樣本量小，需繼續(xù)收集病例進(jìn)行分析；②對(duì)患者采用電話隨訪，可能對(duì)結(jié)局的判讀造成一定影響；③最關(guān)鍵的是本研究應(yīng)用量表設(shè)計(jì)時(shí)間較早，多針對(duì)AIS預(yù)后或AIS靜脈溶栓預(yù)后，對(duì)橋接治療患者尚未進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整。目前急需探討研究針對(duì)性的量表以增加臨床工作的安全性及有效性，使更多的患者得到合適的治療。

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Predictive value of 4 scores for poor prognosis after bridge treatment with acute ischemic stroke

Beijing Shunyi District Hospital, Beijing 101300, China

The aim of this study was to investigate the predictive value of Alberta stroke program early CT score (ASPECTS), dense artery, modified Rankin scale (mRS), age, glucose, onset-to-treatment time and National Institute of Health stroke scale (NIHSS) (DRAGON), totaled health risks in vascular events (THRIVE) and sugar, early infarct signs, dense artery, age and NIHSS (SEDAN) scores on the adverse prognosis at 3 months after intravenous thrombolysis bridge with mechanical thrombectomy.Retrospective and continuous collection of 58 patients who underwent intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy bridging treatment from January 1, 2020 to January 1, 2022 at the Emergency Department of Shunyi District Hospital in Beijing, and were confirmed to be acute ischemic stroke (AIS) patients caused by anterior circulation intracranial vascular occlusion. The patients were scored using ASPECTS, DRAGON, THRIVE scores, and SEDAN scales, with clinical prognosis at 3 months after stroke as the observation endpoint, Apply receiver operating characteristic (ROC) curve to analyze the predictive value of each score for a 3 months adverse prognosis.The prognosis of 22 patients was poor, and there was a statistically significant difference in 24-hour NIHSS score, blood glucose, and CT vascular high-density sign between the two groups (<0.05). The ASPECTS, DRAGON, and SEDAN scores showed statistically significant differences between the two groups. ROC curve analysis showed that the area under the curve (AUC) of ASPECTS, DRAGON, and SEDAN scores were 0.724, 0.753, and 0.715.ASPECTS, DRAGON, and SEDAN scores can predict the risk of poor prognosis after 3 months of bridging treatment for acute ischemic stroke caused by intracranial vascular occlusion.

Acute ischemic stroke; Prognosis; Predictive model

R574

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.018

王亞玉，電子信箱：wangyayu_happy@163.com

（2022–11–25）

（2023–09–05）