楊帆，陳華輝，許志劍，徐虎，虞凱杰，童民鋒

經(jīng)額立體定向丘腦血腫穿刺治療中等量丘腦出血破入腦室的療效研究

楊帆，陳華輝，許志劍，徐虎，虞凱杰，童民鋒

金華市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江金華 321000

探討經(jīng)額立體定向丘腦血腫穿刺治療中等量丘腦出血破入腦室的療效?；仡櫺苑治?018年1月至2021年12月在金華市中心醫(yī)院神經(jīng)外科行鉆孔引流的中等量丘腦出血（15～30ml）破入腦室的73例患者的臨床資料，其中51例行經(jīng)額框架立體定向丘腦血腫穿刺置管引流（丘腦穿刺組），22例僅行側(cè)腦室穿刺置管引流（腦室穿刺組），比較兩組患者的臨床特征及療效。兩組的性別、年齡、高血壓和糖尿病比例、抗血小板和抗凝藥物服用、入院格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）、丘腦血腫量、左/右側(cè)出血、發(fā)病至手術(shù)時間、再出血率、顱內(nèi)感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥0.05）；腦室穿刺組引流管留置時間和住院時間均長于丘腦穿刺組（<0.05），丘腦穿刺組出院前、術(shù)后1個月、術(shù)后2個月、術(shù)后3個月的Barthel指數(shù)[（65.4±9.7）分、（68.7±9.5）分、（71.2±9.0）分、（73.8±8.1）分]均高于腦室穿刺組[（55.3±10.3）分、（57.5±9.9）分、（60.1±8.2）分、（61.4±9.5）分]（<0.05）。經(jīng)額立體定向丘腦血腫穿刺治療中等量丘腦出血破入腦室可短期內(nèi)清除丘腦血腫，縮短引流管留置時間和住院時間，改善患者預(yù)后。

立體定向；丘腦；血腫；腦室；治療效果

丘腦出血占所有自發(fā)性腦出血的15%～30%，僅次于基底節(jié)出血，丘腦出血約有45%破入腦室，形成腦室血腫，引起急性腦積水，病情危重且復(fù)雜，嚴(yán)重時可導(dǎo)致患者意識障礙，有較高的病死率和致殘率[1]。中等量丘腦出血保守治療往往預(yù)后差[2-3]，但丘腦位置深，手術(shù)難度大，風(fēng)險高。目前臨床治療丘腦出血破入腦室多采用腦室置管外引流緩解腦積水，但因丘腦血腫機(jī)械壓迫，導(dǎo)致引流管留置時間過長，感染風(fēng)險高，手術(shù)效果仍不理想[4]。因此，如何能以微創(chuàng)方式安全有效地清除丘腦血腫是目前臨床治療的難題。本研究回顧性分析73例丘腦出血破入腦室患者的臨床資料，探討經(jīng)額框架立體定向丘腦血腫穿刺治療丘腦出血破入腦室患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月至2021年12月在金華市中心醫(yī)院神經(jīng)外科行鉆孔引流的丘腦出血破入腦室患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病后48h內(nèi)就診；②經(jīng)頭顱CT確診為丘腦出血，并根據(jù)多田公式計(jì)算丘腦血腫量15～30ml；③丘腦血腫破入腦室并伴急性腦積水；④入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）4～12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由腦動脈瘤、血管畸形、創(chuàng)傷或腦腫瘤引起的丘腦出血；②既往有神經(jīng)功能障礙；③合并嚴(yán)重心、肺、腎等器官疾病。最終納入73例丘腦出血破入腦室患者，根據(jù)是否行經(jīng)額框架立體定向丘腦血腫穿刺置管，分為丘腦穿刺組和腦室穿刺組。73例患者中男42例，女31例；年齡45～88歲，平均（61.92±14.13）歲。既往有高血壓病66例，糖尿病18例；口服抗血小板藥11例，抗凝藥6例；入院GCS（9.1±1.5）分。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批號：（2017）倫審第（186）號]，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

丘腦穿刺組采用經(jīng)額框架立體定向丘腦血腫置管引流，同時行側(cè)腦室置管外引流；腦室穿刺組僅行側(cè)腦室穿刺置管外引流。經(jīng)額框架立體定向丘腦血腫置管方法：頭皮局部麻醉，安裝立體定向框架，行頭顱CT薄層掃描，將影像導(dǎo)入國產(chǎn)ASA620手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)并行術(shù)前丘腦血腫穿刺路徑規(guī)劃。以前額作為穿刺點(diǎn)，根據(jù)血腫三維空間形態(tài)，選擇最佳手術(shù)靶點(diǎn)，規(guī)劃個性化的穿刺路徑，并確定立體定向參數(shù)?；颊呷砺樽砗?，依照術(shù)前規(guī)劃，置入穿刺針并抽吸血腫，達(dá)到血腫總體積50%以上或夾雜少量腦組織時停止抽吸，術(shù)畢血腫腔置入F14引流管。術(shù)后根據(jù)殘余血量選擇是否經(jīng)引流管注入尿激酶2萬～4萬U，注入尿激酶后夾管2h打開。當(dāng)血腫<5ml時，予以拔除引流管。側(cè)腦室置管外引流：采用常規(guī)的Kocher點(diǎn)穿刺側(cè)腦室額角并置入F14引流管，術(shù)后經(jīng)引流管注入尿激酶溶解腦室內(nèi)血腫。術(shù)后復(fù)查CT，當(dāng)包括第三腦室在內(nèi)的腦脊液循環(huán)通路通暢后，拔除腦室引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

包括丘腦血腫量、左/右側(cè)出血、發(fā)病至手術(shù)時間、術(shù)后再出血發(fā)生率、顱內(nèi)感染率、肺部感染率、側(cè)腦室引流管留置時間及ICU住院時間。轉(zhuǎn)出ICU指征：脫離機(jī)械通氣24h以上、肺部情況穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)。

1.4 術(shù)后療效評估及隨訪

分別于術(shù)后第1天、第３天、第7天行頭顱CT檢查，并根據(jù)病情進(jìn)一步復(fù)查，根據(jù)CT計(jì)算血腫殘留體積及明確有無新發(fā)血腫。用Barthel指數(shù)評估患者出院前和術(shù)后1個月、2個月和3個月的生活自理能力。Barthel指數(shù)共分5級[5]。0級：生活自理（100分）；Ⅰ級：輕度功能障礙（61～99分）；Ⅱ級：中度功能障礙（41～60分）；Ⅲ級：重度功能障礙（≤40分）；Ⅳ級：完全殘疾（<20分）。比較兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況，評估手術(shù)療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的年齡?性別?合并癥?口服抗血小板藥和抗凝藥物情況、入院GCS、丘腦血腫量、左/右側(cè)出血、發(fā)病至手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥0.05），見表1。

2.2 兩組患者的術(shù)后效果比較

兩組患者的術(shù)后再出血發(fā)生率?顱內(nèi)感染率?肺部感染率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥0.05）；丘腦穿刺組引流管留置時間（8.9±1.1）d和ICU住院時間（10.2±2.3）d均明顯短于腦室穿刺組[（11.2±2.1）d和（12.8±2.9）d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見表1。丘腦血腫穿刺組尿激酶注射后，一般術(shù)后3～5d丘腦血腫殘留<5ml，即可拔除丘腦血腫引流管，血腫清除效果滿意，見圖1。術(shù)后丘腦穿刺組Barthel指數(shù)出院前（65.4±9.7）分、術(shù)后1個月（68.7±9.5）分、2個月（71.2±9.0）分、3個月（73.8±8.1）分，均高于腦室穿刺組[（55.3±10.3）分、（57.5±9.9）分、（60.1±8.2）分、（61.4±9.5）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見表2。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：*為2；#為矯正2；△為

圖1 患者，女，57歲，突發(fā)神志不清4h入院

A.左側(cè)丘腦出血破入腦室伴腦積水；B.立體框架導(dǎo)航下行左側(cè)經(jīng)額丘腦血腫+右側(cè)腦室穿刺置管引流術(shù)后第1天，引流管位于血腫中心；C.術(shù)后第4天，丘腦與腦室血腫引流滿意，拔除丘腦血腫引流管；D.術(shù)后第7天，已拔腦室引流管，無腦積水表現(xiàn)

表2 兩組患者的Barthel指數(shù)比較（，分）

3 討論

丘腦出血病情危重且復(fù)雜，血腫體積與患者的預(yù)后密切相關(guān)，有文獻(xiàn)報道丘腦血腫超過5.5ml時，患者的預(yù)后相對不良[2]。第三腦室毗鄰丘腦，且空間狹小，丘腦出血后血凝塊可直接破入第三腦室或經(jīng)側(cè)腦室涌入第三腦室，導(dǎo)致急性腦積水并繼發(fā)顱內(nèi)高壓，相關(guān)研究已表明伴有第三腦室梗阻的丘腦出血預(yù)后較差[6]。

丘腦出血手術(shù)指征一般參照基底節(jié)區(qū)腦出血，也有研究建議丘腦出血≥10～20ml行手術(shù)治療[7-8]。目前有多種手術(shù)方式，包括腦室外引流、血腫穿刺置管、開顱血腫清除等，各種手術(shù)方式各具優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上仍存在爭議[9-10]。當(dāng)丘腦血腫較小、破入腦室伴急性腦積水時，單純腦室置管外引流術(shù)是優(yōu)先選擇。Wang等[11]回顧性分析84例5～15ml丘腦血腫患者資料，其中35例行立體定向血腫置管，余保守治療，比較兩組術(shù)后3個月療效，置管組預(yù)后明顯好于保守組。雖然側(cè)腦室置管引流可解決急性腦積水問題，但對中等量及以上的丘腦出血，血腫和繼發(fā)腦水腫的占位效應(yīng)可持續(xù)對周圍正常腦組織及第三腦室造成機(jī)械性壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)功能進(jìn)行性下降，且腦室引流管留置時間長，感染風(fēng)險增高[4]。在緩解腦積水的同時，以最小創(chuàng)傷方式清除丘腦血腫是目前治療的趨勢。

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)已逐步應(yīng)用于丘腦血腫破入腦室的治療中[12-14]。Chen等[15]對丘腦平均血腫量為35ml的患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)額小骨窗行腦室血腫和丘腦血腫清除，術(shù)后效果優(yōu)于單純腦室置管組。神經(jīng)內(nèi)鏡優(yōu)勢在于可抵鏡直視下清除腦室內(nèi)和丘腦內(nèi)血腫。但通道的建立對額葉造成的損傷較血腫穿刺置管明顯，且術(shù)中對無菌操作要求較高，更適合血腫較大的重癥患者。

傳統(tǒng)丘腦血腫穿刺一般根據(jù)術(shù)前CT影像手工測量定位，經(jīng)顳上回穿刺血腫。Liu等[16]根據(jù)術(shù)前CT影像，以手工測量的方式行丘腦血腫穿刺，并與腦室外引流組對比，研究表明6個月后丘腦穿刺組療效優(yōu)于腦室置管組。但此穿刺方法誤差大，且有一定的不確定性，特別是丘腦血腫位置深，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)束密集，內(nèi)囊內(nèi)有皮質(zhì)核束、皮質(zhì)脊髓束、丘腦中央輻射、視放射等重要纖維束通過。經(jīng)顳上回穿刺時，多數(shù)需經(jīng)過內(nèi)囊，難免對殘留的神經(jīng)纖維傳導(dǎo)束造成破壞，若多次穿刺，則損傷更大。

隨著神經(jīng)導(dǎo)航立體定向技術(shù)的發(fā)展，以其微創(chuàng)、精準(zhǔn)、個體化的優(yōu)勢，已逐步開始應(yīng)用于腦深部病灶，包括腫瘤活檢、血腫穿刺等，與傳統(tǒng)開顱手術(shù)及內(nèi)鏡手術(shù)相比，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少[17-18]。目前導(dǎo)航分為框架和無框架導(dǎo)航，此外還有機(jī)器人和智能手機(jī)軟件導(dǎo)航等[11,19]?？蚣軐?dǎo)航較其他導(dǎo)航設(shè)備成本低，且定位精準(zhǔn)，誤差小，更容易被廣大基層醫(yī)院所接受。通過框架立體定向系統(tǒng)，可為每位患者制定個性化的手術(shù)通道，避免對重要功能區(qū)和可見血管造成損傷[20]。通過術(shù)中抽吸及術(shù)后尿激酶沖洗，可在術(shù)后3～4d內(nèi)清除大部分丘腦血腫，緩解其局部占位效應(yīng)，改善局部血液流動，減少血腫分解產(chǎn)物的細(xì)胞毒性作用和后期腦水腫的進(jìn)展，促進(jìn)遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)。經(jīng)額血腫穿刺，可最大限度避開重要的神經(jīng)傳導(dǎo)束和側(cè)裂區(qū)血管。本研究采用經(jīng)額框架立體定向丘腦血腫穿刺，早期清除丘腦血腫，經(jīng)對比發(fā)現(xiàn)，腦室穿刺組引流管留置時間明顯長于丘腦穿刺組，腦室穿刺組感染率略高于丘腦穿刺組，且丘腦穿刺組ICU住院時間和總住院時間明顯短于腦室穿刺組，丘腦穿刺組患者出院前及術(shù)后1～3個月的生活自理能力評分均優(yōu)于腦室穿刺組。

綜上所述，在中等量丘腦出血破入腦室的患者中，采用經(jīng)額框架立體定向丘腦血腫置管合并腦室外引流的療效優(yōu)于單純腦室置管引流。經(jīng)額個體化的手術(shù)路徑在減少神經(jīng)傳導(dǎo)束損傷的同時，可在較短時間內(nèi)清除丘腦血腫，解除血腫占位壓迫和降低血腫分解產(chǎn)物的細(xì)胞毒性作用，從而提高患者療效。但采用立體定向穿刺丘腦血腫仍需要嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證、熟練的手術(shù)技術(shù)和加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，從而有效改善患者的預(yù)后。

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Effect of transfrontal stereotactic puncture drainage in the treatment of moderate thalamic hemorrhage breaking into ventricles

Department of Neurosurgery, Jinhua Municipal Central Hospital, Jinhua 321000, Zhejiang, China

To investigate the effect of transfrontal stereotactic puncture drainage in the treatment of moderate thalamic hemorrhage breaking into ventricles.From January 2018 to December 2021, the clinical data of 73 patients with moderate thalamic hemorrhage (15-30 ml) breaking into ventricles who underwent puncture drainage in the Department of Neurosurgery, Jinhua Municipal Central Hospital were retrospectively analyzed. Among them, 51 patients underwent frame stereotaxic through frontal thalamic hematoma puncture and drainage (thalamic puncture group) and 22 patients underwent lateral ventricle puncture and drainage (ventricle puncture group). The clinical characteristics and efficacy of two groups were compared.There were no significant differences in gender, age, the proportion of hypertension and diabetes, antiplatelet and anticoagulant drugs, admission Glasgow coma scale (GCS), thalamic hematoma volume, left/right bleeding, onset to operation time, rebleeding rate and intracranial infection rate between two groups (≥0.05). The drainage tube indwelling time and hospitalization time in ventricle puncture group were longer than those in thalamic puncture group (<0.05). The Barthel index before discharge (65.4±9.7), 1 month(68.7±9.5), 2 months(71.2±9.0) and 3 months after operation (73.8±8.1) in thalamic puncture group were higher than those in ventricle puncture group (55.3±10.3), (57.5±9.9), (60.1±8.2) and (61.4±9.5) (<0.05).Transfrontal stereotactic puncture drainage treatment can remove moderate thalamus hematoma in the short term, shorten the indwelling time of drainage tube and hospitalization time, and improve the prognosis of patients.

Stereotactic; Thalamus; Hematoma; Ventricle; Treatment outcome

R615

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.012

金華市科技局重點(diǎn)項(xiàng)目（2022-3-092）

童民鋒，電子信箱：jhneurosurgery@163.com

（2022–10–26）

（2023–08–25）