郭佳琳 ，李燕 ，程露露， ，梁振 ，唐海蘭 ，扈盛

1.武漢體育學(xué)院運動醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢 430079；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，安徽 合肥 230012

腰背肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pain syndrome，MPS）又稱腰背肌筋膜炎、腰背肌纖維織炎，是典型的無菌性炎癥疾病之一。該病的主要臨床特征是激痛點和疼痛，還會伴有功能障礙、交感神經(jīng)興奮等癥狀[1]。研究表明，人一生中患此病概率高達85%，且隨人口老齡化逐年增加[2-3]。MPS誘因復(fù)雜多樣，反復(fù)勞損、長期久坐、姿勢不良等可致腰背肌群耐疲勞程度降低，從而誘發(fā)MPS[4]。但其機制尚未明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認為肌肉長期反復(fù)勞損引起肌纖維持續(xù)收縮，局部代謝產(chǎn)物積聚，神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)增加，局部傷害性感受器活化外周神經(jīng)敏化，長期外周刺激最終導(dǎo)致中樞敏化[5-6]。

針刺是一種微侵入性療法，具有安全易操作、療效好等特點[7]，不僅能改善氣血運行，還可以調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性，對緩解慢性疼痛、改善功能障礙有獨特療效[8]，在肌肉骨骼疾病中應(yīng)用廣泛。本研究通過數(shù)據(jù)挖掘整理針刺治療MPS的腧穴處方，總結(jié)選穴配伍規(guī)律，為制定臨床方案提供思路與參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索方法

檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（萬方數(shù)據(jù)）、維普中文期刊服務(wù)平臺（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）建庫至2022年8月31日針刺治療MPS臨床相關(guān)文獻。以CNKI為例，進行主題詞精確檢索，檢索式為“SU=(腰背肌筋膜疼痛綜合征OR腰背肌筋膜炎OR腰背肌纖維織炎)AND(針刺OR針灸OR針法OR電針OR溫針灸)”。

1.2 文獻篩選標準

1.2.1 納入標準

①研究對象明確為MPS患者；②干預(yù)方法為針刺或針刺結(jié)合其他療法；③有明確的腧穴處方，腧穴屬于十四經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴；④臨床研究或療效觀察類文獻；⑤樣本量≥20例且治療結(jié)果顯示有效；⑥語種為中文。

1.2.2 排除標準

①研究對象的患病部位非腰背部；②無針刺腧穴處方或不具體，如只提及經(jīng)絡(luò)名稱、單刺阿是穴或處方腧穴≤2個；③綜述、Meta分析、個案報道、動物實驗、機制研究等文獻；④重復(fù)發(fā)表的文獻僅取1篇；⑤無法獲取全文的文獻；⑥表述不清、無具體樣本或研究結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義的文獻。

1.3 數(shù)據(jù)庫建立與數(shù)據(jù)規(guī)范

利用NoteExpress3.5.0軟件剔除重復(fù)文獻，將符合納入標準的文獻導(dǎo)入Excel2019，提取針刺處方，建立“針刺治療MPS”腧穴處方數(shù)據(jù)庫。記錄文獻基本信息（發(fā)表時間、題目、作者）及腧穴名稱、選穴部位、特定穴屬性、中醫(yī)證型、補瀉手法等關(guān)鍵信息。依據(jù)《腧穴名稱與定位》[9]規(guī)范腧穴名稱，如“絕骨”規(guī)范為“懸鐘”，“輸”“腧”等通假字統(tǒng)一為“俞”。依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]規(guī)范中醫(yī)證型。數(shù)據(jù)規(guī)范化處理及數(shù)據(jù)庫建立分別由2人操作完成，第3人核驗。

1.4 數(shù)據(jù)分析

對處方腧穴進行二值量化歸類，即應(yīng)用某穴記為“1”，非應(yīng)用記為“0”，建立原始處方矩陣。對處方腧穴及其歸經(jīng)、特定穴歸屬、所在部位進行頻次統(tǒng)計。運用SPSS Modeler 18.0軟件進行關(guān)聯(lián)分析，關(guān)聯(lián)規(guī)則建模選擇Apriori算法，設(shè)置最小支持度為10.0%、最小置信度為80.0%、最大前項數(shù)為2，得到腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)。將處方矩陣導(dǎo)入SPSS Statistics 25.0，設(shè)置最小聚類數(shù)為5、最大聚類數(shù)為10，進行系統(tǒng)聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

共檢索文獻676篇，剔除重復(fù)文獻304篇，根據(jù)篩選標準閱讀剩余文獻標題、摘要初步篩選，閱讀全文后復(fù)篩，最終納入文獻128篇，共獲得132首腧穴處方，見圖1。

2.2 描述性分析

2.2.1 腧穴應(yīng)用頻次

132首處方中，應(yīng)用的腧穴包含阿是穴在內(nèi)共85個，應(yīng)用頻次總計954次，其中頻次≥10的腧穴共23個，見表1。

表1 132首針刺治療MPS處方高頻腧穴（頻次≥10）

2.2.2 腧穴歸經(jīng)

除阿是穴外，84個腧穴包括80個經(jīng)穴、4個經(jīng)外奇穴，共涉及10條經(jīng)脈，見表2。其中應(yīng)用頻率最高的為足太陽膀胱經(jīng)，其次為督脈。

表2 132首針刺治療MPS處方腧穴歸經(jīng)

2.2.3 特定穴

84個腧穴共涉及9類特定穴，見表3。應(yīng)用頻次最高的特定穴為背俞穴，其次為五輸穴。

表3 132首針刺治療MPS處方特定穴分布

2.2.4 選穴部位

84個腧穴分別分布于頭頸部、腹部、背部、骶部、上肢部、下肢部。背部和下肢部的腧穴應(yīng)用頻率最高，占全部腧穴的87.22%；兩者共選穴58個，占全部腧穴的69.05%。見表4。

表4 132首針刺治療MPS處方腧穴部位分布

2.2.5 證型-腧穴及補瀉手法

132首處方中26首涉及中醫(yī)證型，大致分為4種：風(fēng)寒濕邪型多取腰陽關(guān)，氣滯血瘀型多取膈俞，氣血虧損型、寒濕瘀阻型多取腎俞，見表5。70首處方對補瀉手法進行描述，平補平瀉法出現(xiàn)頻次最高（51次，72.86%），其次為瀉法（11次，15.71%），見圖2。

表5 132首針刺治療MPS處方證型-腧穴頻次

圖2 針刺治療MPS補瀉手法

2.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

對高頻腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，后溪、天宗兩穴與其他穴位共現(xiàn)次數(shù)均小于10，故設(shè)置最低鏈接閾值為10，得到21個腧穴間的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)，見圖3。支持度居前列的配伍有：腎俞-委中、腎俞-大腸俞、腎俞-腰陽關(guān)、腎俞-委中-阿是穴、腎俞-腰陽關(guān)-阿是穴。見表6。

表6 132首針刺治療MPS處方高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則（支持度≥10.00%，置信度≥80.00%）

圖3 132首針刺治療MPS處方高頻腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)

2.4 聚類分析

對高頻腧穴進行聚類分析，得到4大聚類，見圖4。聚類1：肺俞、心俞、風(fēng)門、大杼、膈俞、風(fēng)池、大椎、天宗；聚類2：阿是穴、夾脊；聚類3：腰陽關(guān)、命門、關(guān)元俞、氣海俞、腎俞、大腸俞、委中、陽陵泉、志室、昆侖、環(huán)跳、秩邊；聚類4：后溪。

圖4 132首針刺治療MPS處方高頻腧穴聚類樹狀圖

3 討論

MPS屬中醫(yī)學(xué)“筋痹”“肌痹”范疇。《素問·痹論篇》指出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！盡PS由筋絡(luò)勞損，失于濡養(yǎng)，寒濕凝筋兼氣滯血瘀所致，加之風(fēng)寒濕邪入體，經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血不暢，脈滯不通，筋阻則痛，故MPS多為夾寒型、夾瘀型，虛實夾雜、本虛標實為該病基本病機，夾寒夾瘀型為其常見證型[11]。臨床多采用平補平瀉針法，通過提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉可導(dǎo)引經(jīng)氣、補虛瀉實[12]。

本研究頻次分析結(jié)果顯示，腎俞、阿是穴、委中、大腸俞、腰陽關(guān)在臨床中應(yīng)用頻次較高。針刺腎俞具有益腎填精、壯腰利濕作用[13]。阿是穴的應(yīng)用頻次僅次于腎俞，針刺“以痛為腧”，阿是穴是異常反應(yīng)點（痛/熱敏點等穴位敏化現(xiàn)象）的統(tǒng)稱[14]?！端目傃ǜ琛酚小把澄星蟆保槾涛锌商岣週3～L5節(jié)段局部溫度[15]，能通過下調(diào)白細胞介素-17等炎癥因子、上調(diào)血小板衍生生長因子CC等生長因子含量，降低炎癥反應(yīng)、促進修復(fù)[16-17]。大腸俞主“脊強不能仰俯”，針刺可刺激L4～L5神經(jīng)根緩解疼痛，改善腰脊功能[18]。鐘根平等[19]比較背部諸穴發(fā)現(xiàn)，腰陽關(guān)熱敏性相對較高，對冷熱刺激變化的感知較為明顯，故寒濕型肌筋病多取腰陽關(guān)[20]。

腧穴歸經(jīng)分析顯示，取穴應(yīng)用陽經(jīng)多達7條，其中膀胱經(jīng)和督脈的腧穴應(yīng)用頻率共占75.27%。膀胱經(jīng)屬陽中之陽，內(nèi)聯(lián)臟腑、外抵寒邪，針刺可調(diào)節(jié)衛(wèi)氣、溫通陽氣?？抡龔姷萚21]通過按灸膀胱經(jīng)治療腰背痛患者顯效率達90%。督脈為“陽脈之?！?，可調(diào)節(jié)各陽脈氣血。唐宏亮等[22]運用督脈滯針法有效松解肌肉粘連，且長期鎮(zhèn)痛效果顯著。MPS多由風(fēng)寒濕邪所致，選取陽經(jīng)腧穴符合臨床辨證選穴的特點。

特定穴分析顯示，背俞穴、五輸穴應(yīng)用較多。腰部背俞穴與脊神經(jīng)后支密切相關(guān)，針刺背俞穴可調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，緩解疼痛癥狀[23]。五輸穴中輸穴（后溪等）、合穴（委中等）多被應(yīng)用?！安r間時甚者取之輸”，針刺輸穴對反復(fù)發(fā)作性風(fēng)濕痹證有益氣祛濕、化瘀止痛之效[24]。臟腑經(jīng)脈氣血深聚合穴，寒邪入里，從合瀉之，行瀉法針刺合穴可疏通寒氣，治療寒邪所致疾病[25]，故臨床也常用瀉法。

腧穴部位分布表明，背部的腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)及下肢部的委中等穴應(yīng)用廣泛?！半蜓ㄋ?，主治所在”，腎俞、大腸俞、腰陽關(guān)分布于腰背部L2～L4脊柱區(qū)，深層為豎脊肌、腰方肌等，體現(xiàn)局部取穴的特點?！敖?jīng)脈所過，主治所及”，委中位于腘窩處，此處血管神經(jīng)豐富，深層有脛神經(jīng)、腘動靜脈穿行，常刺絡(luò)放血治療腰背疼痛[18]，體現(xiàn)循經(jīng)取穴的特點。

從關(guān)聯(lián)性結(jié)果分析可知，臨床多用腎俞，常與阿是穴、委中、大腸俞、腰陽關(guān)成對或成組配伍?！澳I俞→委中”支持度為57.25%，關(guān)聯(lián)程度最強?！澳I俞→腰陽關(guān)-大腸俞”置信度達97.44%，說明選取大腸俞、腰陽關(guān)同時應(yīng)用腎俞的概率較高。研究表明，腎俞-委中配伍針刺，可有效促進多裂肌損傷大鼠Pax7、成肌分化抗原等修復(fù)因子基因及蛋白表達，說明兩穴配伍能有效促進肌肉修復(fù)[26]。腰陽關(guān)橫通大腸俞，連及足太陽經(jīng)背部諸俞以通臟腑，為足太陽經(jīng)與督脈的交通隘道[27]。腎俞和大腸俞是腎、大腸之背俞穴，兩穴配伍可協(xié)同疏泄臟腑濕邪寒氣。這5個腧穴應(yīng)用頻率高，而且關(guān)聯(lián)程度最為密切，體現(xiàn)臨床多采用局部取穴、本經(jīng)配穴法。

腧穴聚類分析結(jié)果顯示，4個聚類多在足太陽經(jīng)、督脈、足少陽經(jīng)等陽脈取穴，且呈明顯的節(jié)段性分布，相同或相近神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)的穴位配伍可發(fā)揮或增強腧穴相關(guān)效應(yīng)[28]。聚類1腧穴多在膀胱經(jīng)第一側(cè)線，主要集中在T7節(jié)段以上項背部，其中膈俞為血會，針刺有活血化瘀之效，故夾瘀型多配伍膈俞[29]。聚類2為阿是穴配夾脊穴，夾脊穴分布于脊柱兩側(cè)病灶周圍，針刺夾脊穴可調(diào)節(jié)血液流變、增強肌耐力、緩解腰痛[30]。聚類3可分為兩小類：“腰陽關(guān)-命門-關(guān)元俞-氣海俞-腎俞-大腸俞”分布于L1～L4節(jié)段的督脈與膀胱經(jīng)，腰陽關(guān)-命門兩穴位置相近，均可調(diào)腎通經(jīng)、利腰解痙[31]，關(guān)元俞-氣海俞均為腹腔濕熱水氣外輸通道，深層有腰神經(jīng)后支分布，深刺可直接作用于病變部位神經(jīng)根、神經(jīng)干緩解疼痛[32]；“委中-陽陵泉-志室-昆侖-環(huán)跳-秩邊”多位于下肢的膀胱經(jīng)和膽經(jīng)，深層均有神經(jīng)走行，常相互配伍用于治療下肢萎痹、牽涉痛等癥狀[33]。聚類4為后溪，“輸主體重節(jié)痛”，主治頸腰椎疾病及腰肌勞損等筋傷病[34]。

綜上，腎俞、阿是穴、委中、大腸俞、腰陽關(guān)為針刺治療MPS的核心處方。臨床選穴多遵循局部取穴、陽脈選穴、本經(jīng)配穴原則。近年來對MPS的研究逐漸成為熱點，且多集中于針灸推拿的療效研究[35]，總結(jié)其針刺處方規(guī)律是必要的。本研究尚存在不足之處：①僅檢索了中文數(shù)據(jù)庫，未涉及國外研究；②僅部分文獻分型論治，未發(fā)現(xiàn)證型與補瀉手法間的相關(guān)性；③某些研究質(zhì)量較低，可能缺乏客觀性。本研究總結(jié)的選穴原則與配伍規(guī)律可為臨床提供一定思路和參考。