王俊輝，沈佩燁，沈欣怡，魯佳，陳肖敏

ICU患者使用身體約束影響因素的系統(tǒng)評價和Meta分析

王俊輝1，沈佩燁2，沈欣怡1，魯佳1，陳肖敏3

1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州 310053；2.湖州師范學院醫(yī)學院護理學院，浙江湖州 313000；3.浙江省人民醫(yī)院護理部，浙江杭州 310014

通過系統(tǒng)評價和Meta分析明確ICU患者使用身體約束的影響因素。計算機檢索PubMed、EmBase、The Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中國知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數據庫，檢索時限均為建庫至2022年5月。由2名研究人員獨立篩選文獻、提取資料及評價偏倚風險后，對ICU患者身體約束的影響因素進行描述性分析，并采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。共納入17篇文獻，樣本量合計6090例。描述性分析結果顯示：共發(fā)現31項與ICU患者使用身體約束相關的影響因素；Meta分析結果顯示：輕度意識障礙（=3.31，95%：1.84～5.97）、中度意識障礙（=13.10，95%：6.55～26.18）、譫妄（=6.50，95%：4.19～10.08）、使用鎮(zhèn)靜藥物（=2.39，95%：1.40～4.09）、機械通氣（=5.48，95%：2.62～11.44）是ICU患者身體約束的危險因素。輕度意識障礙、中度意識障礙、譫妄、使用鎮(zhèn)靜藥物、機械通氣是ICU患者使用身體約束的獨立危險因素。受納入研究數量和質量的限制，其他影響因素仍需高質量的研究予以驗證。

身體約束；重癥監(jiān)護室；影響因素；Meta分析

身體約束是指使用任何物理或機械設備、材料或工具附加在患者的身體，使患者不能輕易將其移除，以達到限制患者自主活動或使患者身體不能正常接近自己身體某部位的任何行為或方法[1]。研究顯示，國外ICU患者的身體約束使用率為48.4%～68.0%，國內為39.4%～77.2%[2]。身體約束作為臨床中一種常見的醫(yī)療輔助性措施，主要被用來預防患者的跌倒、墜床、非計劃性拔出導管等意外事件[3-4]。然而已有多項研究發(fā)現，身體約束并不能減少非計劃性拔管等意外事件的發(fā)生，甚至還會給患者帶來生理和心理的雙重不良影響[5-8]；此外，身體約束的使用會增加ICU患者譫妄的發(fā)病風險，也可能與ICU幸存者的創(chuàng)傷后應激障礙相關[9-10]。由此可見，身體約束影響患者的預后，而早期識別身體約束的影響因素有助于醫(yī)務人員及時采取干預措施以預防或減少身體約束的使用。目前，國內外均對ICU患者使用身體約束的影響因素進行探討，但不同研究樣本量大小不一，部分研究結果不一致。鑒于此，本研究采用定性與定量相結合的方法系統(tǒng)評價ICU患者使用身體約束的影響因素，以期為ICU患者實施身體約束的早期預防與干預提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、EmBase、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、中國知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數據庫共9個數據庫，檢索ICU患者使用身體約束影響因素的相關文章，檢索時限從建庫至2022年5月。中文檢索詞：（重癥監(jiān)護室OR監(jiān)護病房OR特護病房OR重癥護理OR ICU）AND（身體約束OR軀體約束OR約束）AND（影響因素OR相關因素OR危險因素OR風險因素OR預測因素OR原因）。英文檢索詞：[ICU OR (intensive care unit) OR (intensive care) OR (critical care)]AND [(physical restraint) OR restraint] AND [(influence factor) OR (impact factor) OR (relative factor) OR (correlative factor) OR (associated factor) OR (risk factor) OR（predictivefactor）OR predictor OR reason OR cause]。

1.2 納入標準

①研究對象：入住?？苹蚓C合ICU的患者，年齡≥18歲；②研究類型：觀察性研究，包括橫斷面研究、隊列研究等；③研究內容：ICU患者使用身體約束的影響因素或預測因素；④結局指標：主要為身體約束的影響因素。

1.3 排除標準

①重復發(fā)表的文獻；②無法獲取全文或所含信息不完整的文獻；③非中英文文獻；④綜述、個案報道、會議論文、以摘要形式發(fā)表的研究成果；⑤偏倚風險評價為低質量的文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取

按照納入和排除標準，由2名研究人員獨立進行文獻檢索、剔重、初篩、復篩、資料提取，如遇到意見不一致，則與第3名研究人員協(xié)商決定。資料提取內容主要包括：①納入研究的基本特征，如題目、作者、發(fā)表時間；②納入研究的基線特征，包括樣本量、研究類型等；③偏倚風險評價的各項指標要素；④所關注的結局指標，主要為身體約束的影響因素。

1.5 文獻的偏倚風險評價

由2名研究人員對納入的隊列研究采用紐卡斯爾–渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）進行風險評價，NOS對研究人群的選擇、組間可比性及暴露因素的測量進行評價；總分為9分，≥7分為高質量文獻[11]。橫斷面研究采用美國衛(wèi)生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的質量評價標準進行評價，11個條目分別用“是”“不清楚”和“否”進行判斷，“是”計1分，“不清楚”和“否”計0分；評分0～3分為低質量，4～7分為中質量，8～11分為高質量[11]。本研究最終納入中、高質量文獻。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用描述性分析法對納入研究得出的結果進行匯總分析并分類，探討ICU患者使用身體約束的影響因素。采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析，二分類變量以及95%表示合并效應量。采用2檢驗判斷研究間是否存在異質性，同時結合2評估異質性大小。若2<50%且>0.10，選用固定效應模型進行Meta分析；若2≥50%且≤0.10，采用隨機效應模型進行Meta分析，并進一步進行敏感性分析探討異質性來源。運用漏斗圖進行發(fā)表偏倚評價。<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

初檢共獲得相關文獻905篇，其中中文文獻447篇，英文文獻458篇。根據文獻納入與排除標準進行文獻篩選及偏倚風險評價后，最終納入17篇文獻[2,12-27]。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果

納入的17篇文獻[2, 12-27]中，16項[2,12-16,18-27]橫斷面研究，1項[17]隊列研究；調查樣本量合計6090例，國內外ICU患者身體約束的使用率為23.0%～80.5%，近5年內文獻占比70%以上。納入橫斷面研究的偏倚風險評分5～8分，隊列的偏倚風險評分8分。納入研究的基本特征及偏倚風險評價見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 ICU患者使用身體約束影響因素的基本特征

注：①為年齡；②為性別；③為意識狀態(tài)[格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）]；④為里士滿躁動鎮(zhèn)靜評分（Richmond agitation-sedation scale，RASS）或鎮(zhèn)靜躁動評分（sedation-agitation scale，SAS）；⑤為譫妄；⑥為合作；⑦為易怒；⑧為鎮(zhèn)靜；⑨為鎮(zhèn)痛；⑩為抗精神病藥物；?為機械通氣；?為鼻胃管；?為中心靜脈置管；?為Ⅱ級管道；?為高危管道；?為侵入性管路種類（個數）；?為非計劃性拔管評分；?為拔管史；?為肌力；?為康復活動；?為巴氏評分；?為Morse評分；?為急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）；?為術后；?為無法交流；?為壓力性損傷；?為住院時長；?為ICU類型或規(guī)模；?為護患比；?為夜班；?為醫(yī)護共同決策

2.3 ICU患者使用身體約束影響因素的描述性分析和Meta分析結果

2.3.1 ICU患者使用身體約束影響因素的描述性分析 從17項研究中共提取出31個影響ICU患者使用身體約束的相關因素；根據影響因素的特點大致分為社會人口學資料、行為狀況、用藥情況、置管情況、活動狀況、疾病情況和其他因素七大類別，同時根據保護因素和危險因素對文獻進行歸類，ICU患者使用身體約束影響因素的描述性分析結果見表2。

表2 ICU患者使用身體約束影響因素的描述性分析

2.3.2 ICU患者使用身體約束影響因素的Meta分析 意識狀態(tài)：9項[2,13-16,20-21,26-27]研究報道意識狀態(tài)對ICU患者使用身體約束的影響，其中6項[2,13,15,20-21,26]研究數據可進行分類合并分析。意識狀態(tài)分為正常（對照）、輕度意識障礙、中度意識障礙和昏迷。探討輕度意識障礙對使用身體約束的影響，異質性檢驗結果2=0、=0.62，采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示輕度意識障礙是ICU患者身體約束的影響因素（=3.31，95%1.84～5.97，<0.001），見圖2；探討中度意識障礙對使用身體約束的影響，異質性檢驗結果顯示2=31%、=0.23，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示中度意識障礙是ICU患者使用身體約束的影響因素（=13.10，95%：6.55～26.18，<0.001）；昏迷并非ICU患者使用身體約束的影響因素（=0.91，95%：0.59～1.39，=0.66）。

譫妄：10項[2,12,15-17,20,22,25-27]研究報道譫妄對ICU患者使用身體約束的影響，其中9項[2,12,15-16,20,22,25-27]研究數據可合并分析。異質性檢驗結果顯示2=68%、=0.002，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示譫妄是ICU患者使用身體約束的危險因素（=6.50，95%：4.19～10.08，<0.001），見圖3；通過依次排除單個研究的方法進行敏感性分析，異質性檢驗和Meta分析結果無明顯改變。

鎮(zhèn)靜藥物：8項[15,18-20,23,25-27]研究報道鎮(zhèn)靜藥物對ICU患者使用身體約束的影響，其中6項[15,19-20,25-27]研究數據可合并分析。異質性檢驗結果顯示2=90%、<0.001，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示使用鎮(zhèn)靜藥物是ICU患者使用身體約束的危險因素（=2.39，95%：1.40～4.09，=0.002），見圖4；通過依次排除單個研究的方法進行敏感性分析，異質性檢驗和Meta分析結果無明顯改變。

機械通氣：6項[12,15,18,22,24-25]研究報道機械通氣對ICU患者使用身體約束的影響，其中5項[12,15,22,24-25]研究數據可合并分析。異質性檢驗結果顯示2=89%、<0.001，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示機械通氣是ICU患者使用身體約束的危險因素（=5.48，95%：2.62～11.44，<0.001），見圖5；通過依次排除單個研究的方法進行敏感性分析，異質性檢驗和Meta分析結果無明顯改變。

2.4 發(fā)表偏倚分析

鑒于進行Meta分析時，納入研究<10項，漏斗圖的檢驗效能相對較低，故不予進行發(fā)表偏倚分析。

3 討論

查閱文獻暫未發(fā)現國內外與ICU患者使用身體約束影響因素有關的系統(tǒng)評價，本研究通過描述性分析和Meta分析，系統(tǒng)評價與整合ICU患者使用身體約束的影響因素，可為臨床醫(yī)務人員實施身體約束提供循證依據；本研究共納入17篇文獻，且14項研究質量較高（NOS量表得分≥8分/AHRQ得分≥7分)，故研究結果較為可靠。

圖2 意識狀態(tài)影響ICU患者使用身體約束的Meta分析森林圖

圖3 譫妄影響ICU患者使用身體約束的Meta分析森林圖

圖4 鎮(zhèn)靜藥物影響ICU患者使用身體約束的Meta分析森林圖

圖5 機械通氣影響ICU患者使用身體約束的Meta分析森林圖

3.1 ICU患者身體約束使用現狀不容樂觀

研究顯示，納入的17篇文獻中，國內外ICU患者的身體約束使用率為23.0%～80.5%，遠高于住院患者[28]。由此可見，ICU仍較普遍地使用身體約束。有研究表明，過度或不恰當的身體約束會導致患者出現煩躁、焦慮和恐懼等不良情緒反應，發(fā)生神經損傷、皮下瘀斑和皮膚損傷等身體傷害[29]。盡管有研究顯示使用身體約束可在一定程度上降低ICU患者非計劃拔管的發(fā)生率，但其應用效果仍存在較大爭議[7]。澳大利亞Joanna Briggs機構循證衛(wèi)生保健國際合作中心曾指出應盡量避免身體約束[30]；我國2016年出版的《護理敏感質量指標實用手冊》將身體約束作為一項護理敏感指標，也提出應降低身體約束率，使約束更加合理化[1]；因此如何提供最小化約束已成為當下研究的熱點。有研究者通過成立管理小組、制定與實施身體約束縮減方案有效降低身體約束率及相關并發(fā)癥的發(fā)生[31]；也有研究者基于循證理念總結ICU患者身體約束的最佳證據，為臨床醫(yī)療機構開展規(guī)范化約束、實施約束替代措施、減少身體約束提供參考[32]。臨床醫(yī)務人員應進一步重視身體約束的使用現狀，通過成立約束小組、運用評估工具、實施約束替代等方法減少不必要的約束，緩解患者的不適與痛苦，改善患者的預后。

3.2 影響因素眾多，尚需進一步的研究

本研究納入的文獻多為橫斷面研究，涉及的ICU數量與類型不一致，相關的影響因素眾多。進一步閱讀文獻，發(fā)現各項原始研究中樣本量與影響因素測量時機存在一定的異質性，同時身體約束的使用也缺乏相關規(guī)范，這可歸因于原始研究結果尚不一致、影響因素眾多。本研究描述性分析匯總31項與ICU患者使用身體約束的影響因素并劃分為七大類別，與傳統(tǒng)綜述僅對部分原始研究分析不同，該研究以表格形式直觀簡潔呈現，內容與結果更為全面客觀；但大多數身體約束的影響因素僅有個別文獻支持，尚不能有效指導臨床實踐，因此有必要對有較多文獻支持的影響因素進行Meta分析。本研究對有5項以上文獻支持的影響因素進行Meta分析，結果顯示輕度意識障礙、中度意識障礙、譫妄、鎮(zhèn)靜藥物、機械通氣是ICU患者使用身體約束的獨立危險因素。Meta分析可提高影響因素的可靠度與證據等級，其研究結果對減少與預防身體約束、指導臨床實踐具有重要意義。臨床醫(yī)務人員未來可對身體約束的獨立危險因素進行干預，如通過早期康復進行記憶和鍛煉，改善患者的認知水平[33-34]；通過譫妄的監(jiān)測與管理、早期活動、家庭參與等方式預防或減少譫妄的發(fā)生[35-36]；重視機械通氣患者的心理感受，密切關注患者的病情變化，加強心理疏導和支持，減少身體約束的使用。

本研究存在一定的局限性：①納入研究大多為橫斷面調查，受研究設計所限，樣本選擇、實施、測量等偏倚無法避免；②大多數研究未提及是否使用身體約束評估工具及是否根據約束指征進行約束，可能有一定異質性；③盡管在研究中納入人口學因素、用藥情況、置管情況等因素，但大多未探討心理因素對身體約束的影響，還可能存在其他未知的變量，可在今后研究中進行分析；④納入研究的影響因素及其評估工具以量表為主，存在一定的主觀性，有可能出現不同研究結果。

綜上所述，輕度意識障礙、中度意識障礙、譫妄、鎮(zhèn)靜藥物、機械通氣是ICU患者使用身體約束的獨立危險因素，其他因素對ICU患者使用身體約束的影響尚需進一步驗證與探索。臨床醫(yī)務人員應關注身體約束的影響因素，重點加強對ICU患者的評估和篩查，及早對ICU患者使用身體約束的危險因素進行有效預防和控制。今后可開展多中心、大樣本的研究進一步明確ICU患者使用身體約束的影響因素，并在此基礎上構建風險預測模型，以便快速對ICU患者進行篩查，為臨床醫(yī)務人員進行預防和管理提供參考。

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A systematic review and Meta-analysis of factors influencing the use of physical restraint in ICU patients

WANG Junhui, SHEN Peiye, SHEN Xinyi, LU Jia, CHEN Xiaomin

1.School of Nursing, Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine, Hangzhou 310053, Zhejiang, China; 2.School of Nursing, School of Medicine of Huzhou Normal University, Huzhou 313000, Zhejiang, China; 3.Department of Nursing, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou 310014, Zhejiang, China

To clarify the influencing factors of physical restraint in ICU patients through systematic review and Meta-analysis.We searched PubMed, EmBase, the Cochrane Library, Web of Science, CINAHL, CNKI, WanFang, VIP database and CBM from the establishment of the database to May 2022. After independently screening literature, extracting data and evaluating the risk of bias of the included literature, we conducted a descriptive analysis of the influencing factors of physical restraint in ICU patients and used RevMan 5.3 software for Meta-analysis.A total of 17 studies were included,with a total sample size of 6090. The results of descriptive analysis showed that a total of 31 influencing factors related to the use of physical restraint in ICU patients were found.The results of Meta-analysis showed that mild disturbance of consciousness (=3.31, 95%: 1.84～5.97), moderate disturbance of consciousness (=13.10, 95%: 6.55～26.18), delirium (=6.50, 95%: 4.19～10.08), sedative drugs using (=2.39, 95%: 1.40～4.09), mechanical ventilation (=5.48, 95%: 2.62～11.44) were risk factors for physical restraint in ICU patients.Mild disturbance of consciousness, moderate disturbance of consciousness, delirium, sedative drugs and mechanical ventilation are independent risk factors for physical restraint in ICU patients. Limited by the quantity and quality of the included studies, other influencing factors still need to be verified by further studies.

Physical restraint; Intensive care unit; Influencing factors; Meta analysis

R47

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.27.017

陳肖敏，電子信箱：chenxm7301@163.com

（2022–10–12）

（2023–08–25）