陳一鳴　從承志　李洋　韓琦　胡月迪　劉健

【摘 要】 難治性痛風(fēng)的特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，近年來發(fā)病率逐漸升高。劉健教授基于“久病入絡(luò)”理論認(rèn)為，難治性痛風(fēng)的病機(jī)是脾虛濕盛，濕痰瘀蓄積絡(luò)中；治療上要遵循健脾、通絡(luò)兩大治則，根據(jù)病程階段、病邪偏盛而選用不同治法。

【關(guān)鍵詞】 難治性痛風(fēng)；久病入絡(luò)；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；劉健

劉健教授是安徽省名中醫(yī)，勤于臨床40余年，其以新安醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，深入的痛風(fēng)研究為脈絡(luò)，提出了從“久病入絡(luò)”理論論治難治性痛風(fēng)的觀點(diǎn)。

痛風(fēng)是一種因血尿酸水平持續(xù)升高，導(dǎo)致尿酸鈉晶體沉積在關(guān)節(jié)局部，從而誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和組織破壞的疾?。?］。臨床上常以高尿酸血癥、關(guān)節(jié)紅腫疼痛、痛風(fēng)石形成、腎功能損害等表現(xiàn)為特征［2］。目前，多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查表明，全球痛風(fēng)發(fā)病率為1.2%～1.5%，且呈逐年上升趨勢(shì)［3-6］。難治性痛風(fēng)是痛風(fēng)的一種特殊類型，須具備以下3條中至少1條：①單用或聯(lián)用常規(guī)降尿酸藥物足量、足療程，但血尿酸仍≥360 μmol·L-1；②接受規(guī)范化治療，痛風(fēng)每年仍發(fā)作≥2次；③存在多發(fā)性和（或）進(jìn)展性痛風(fēng)石［7］?，F(xiàn)將劉健教授治療難治性痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 久病入絡(luò)理論之內(nèi)涵

1.1 絡(luò)病辨析 絡(luò)脈為支持人體氣血滲灌的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)通道之分支，根據(jù)絡(luò)脈交錯(cuò)縱橫，連絡(luò)內(nèi)外的性質(zhì)，可將絡(luò)脈主要分為2類，其一是浮顯體表之陽絡(luò)，《靈樞·經(jīng)脈》云：“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也。”“諸絡(luò)脈皆不能經(jīng)大節(jié)之間，……其會(huì)皆見于外?！边@表示絡(luò)脈比經(jīng)脈更表淺，外邪侵襲人體，常先侵犯體表膚腠之絡(luò)脈，即“絡(luò)病在表”；其二是深入體內(nèi)之臟腑陰絡(luò)，《臨證指南醫(yī)案》言：“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)?！碧崾娟幗j(luò)位深屬里，聯(lián)絡(luò)臟腑。葉天士提出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”的觀點(diǎn)，指出久病中血與絡(luò)的密切聯(lián)系，即“久病入絡(luò)”。

絡(luò)脈自經(jīng)脈別出，言絡(luò)必不離經(jīng)。就疾病變化而言，經(jīng)脈介于陽絡(luò)與陰絡(luò)之間，構(gòu)成“陽絡(luò)-經(jīng)脈-陰絡(luò)”的疾病轉(zhuǎn)化途徑?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“經(jīng)氣注絡(luò)，絡(luò)氣還經(jīng)?！敝赋鼋?jīng)脈和絡(luò)脈之氣血可以相互轉(zhuǎn)化灌注?！夺t(yī)門法律》又曰：“絡(luò)盛則入于經(jīng)，……故經(jīng)盛入絡(luò)，絡(luò)盛返經(jīng)，留連不已?！敝赋鼋?jīng)病和絡(luò)病基于氣血的相互灌注可以相互轉(zhuǎn)化。本文所論述的“久病入絡(luò)”之絡(luò)為臟腑陰絡(luò)。病久由經(jīng)脈延及絡(luò)脈，邪入絡(luò)脈標(biāo)志著疾病的發(fā)展，病理產(chǎn)物位深屬里，氣血津液流通受阻，則絡(luò)脈郁滯。

1.2 久病之含義 久病一詞直接指出了久病是與新病相對(duì)應(yīng)的概念，提示了疾病的發(fā)生和發(fā)展過程。正氣虧虛，感受病邪，后若醫(yī)家失治誤治，或患者不遵醫(yī)囑，恣情縱欲，則新病輕病逐漸加重，由經(jīng)入絡(luò)，由氣入血，轉(zhuǎn)變?yōu)榫貌」植　Ｒ虼?，不可?jiǎn)單地將久病理解為患病時(shí)間久，應(yīng)理解為難以辨證診療、反復(fù)發(fā)作的難病怪病。正如葉天士所言：“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)?！?/p>

1.3 入絡(luò)之含義 “入絡(luò)”兩字間接指出了久病須從絡(luò)論治，將蓄積于絡(luò)中的病理產(chǎn)物清除，方能以成全功。久病生成濕痰瘀等病理產(chǎn)物，三者又阻滯于絡(luò)，使氣血不通，則病情愈重，又生成更多病理產(chǎn)物，陷入惡性循環(huán)。葉天士遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“疏其氣血令其條達(dá)”的原則，提出“絡(luò)以通為用”的觀點(diǎn)，認(rèn)為達(dá)到“血無凝滯，氣血宣通”的效果方能解除疾病。

2 難治性痛風(fēng)與久病入絡(luò)理論的相合性

劉健教授指出，就痛風(fēng)中醫(yī)病名的溯源考據(jù)研究可知，難治性痛風(fēng)屬中醫(yī)學(xué)“頑痹”“濁瘀痹”范疇［8-10］。本病常遷延多年，反復(fù)發(fā)作，病情復(fù)雜，多伴有心腎方面的疾病。同時(shí)，疾病間歇期少有疼痛，患者多誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)，又貪食肥甘，難以堅(jiān)持治療，最終往往發(fā)展為難病怪病，與久病入絡(luò)之久病不謀而合。且后期患者常關(guān)節(jié)刺痛或腫脹，僵硬變形或周圍漫腫，局部肌膚紫黯，有硬結(jié)瘀斑，舌質(zhì)紫暗或胖大，苔白膩，脈細(xì)澀或滑，此為病理產(chǎn)物濕痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，病邪入血入絡(luò)的表現(xiàn)，符合入絡(luò)二字［11］。因此，難治性痛風(fēng)即為久病，須從久病入絡(luò)論治。

3 難治性痛風(fēng)的病因病機(jī)

劉健教授認(rèn)為，痛風(fēng)之病因病機(jī)首在于脾虛濕盛，繼發(fā)于痰瘀互結(jié)，內(nèi)虛邪生，外受淫邪，累于關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹疼痛，發(fā)為痛風(fēng)［12］。而難治性痛風(fēng)是痛風(fēng)的一種特殊類型，其病因病機(jī)又有獨(dú)特之處，即病程中濕痰瘀對(duì)絡(luò)脈的長(zhǎng)期損害。

3.1 脾虛濕盛為本 劉健教授認(rèn)為，難治性痛風(fēng)之本在于脾虛濕盛?；疾≈?，或脾胃素虛，或過勞過累，或嗜食肥甘，損傷脾胃，均可發(fā)生脾胃虧虛，運(yùn)化失常，水液代謝障礙，則水濕停滯，聚而成痰，痰濕壅盛，阻滯關(guān)節(jié)。而方隅在《醫(yī)林絕墨》中有言：“大率痹由氣血虛弱，榮衛(wèi)不能和通，致令三氣乘于腠理之間。”脾胃受損，氣血虧虛，無法抵御風(fēng)寒濕等外邪，邪氣侵襲人體，進(jìn)入經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)之中，與濕痰瘀相合，愈發(fā)痹阻其處，病情更為復(fù)雜。

3.2 久病中絡(luò)脈的長(zhǎng)期損害 久病則脾氣愈虧，濕聚成痰，阻滯關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，致使氣血瘀滯，且脾氣虛則統(tǒng)血功能失常，血溢脈外，易產(chǎn)生瘀血。濕痰瘀相合，蓄積于絡(luò)脈、關(guān)節(jié)并造成持續(xù)損害，導(dǎo)致氣血流轉(zhuǎn)愈發(fā)不通，傷及脾運(yùn)，瘀血更生，互為因果，形成惡性循環(huán)，終致難治性痛風(fēng)，這也是久病入絡(luò)理論在病機(jī)中的體現(xiàn)，正如葉天生所言“久病必入絡(luò)，氣血不行”。

劉健教授強(qiáng)調(diào)，濕痰瘀三者中，當(dāng)首先關(guān)注瘀的形成和影響。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中強(qiáng)調(diào)瘀血的重要性，“總逐風(fēng)寒，祛濕熱，已凝之血，更不能活”。本病后期，往往以虛實(shí)夾雜，瘀血阻滯為主，瘀血是病因，也是結(jié)果，必須全面把握。

4 治則治法

多項(xiàng)臨床研究顯示，中醫(yī)藥治療難治性痛風(fēng)可有效控制疾病進(jìn)展，緩解關(guān)節(jié)炎癥，降低尿酸水平，且不良反應(yīng)較少［13-15］。難治性痛風(fēng)的常見證型有濕熱蘊(yùn)結(jié)、痰熱痹阻、痰瘀互結(jié)、脾虛濕盛、脾腎虧虛證等［16-18］，因此，臨證中必須辨證準(zhǔn)確，才能正確確立治則治法。

4.1 治則：健脾通絡(luò) 劉健教授認(rèn)為，脾虛濕盛是難治性痛風(fēng)發(fā)生、發(fā)展的根本原因。脾虛則氣血虧虛，不能濡養(yǎng)肌肉筋骨，難以抵御風(fēng)寒濕之侵襲；脾虛則水液運(yùn)化失常，生濕生痰，痹阻關(guān)節(jié)；二因相合則發(fā)為痛風(fēng)。脾胃旺則身體強(qiáng)，《難經(jīng)》曰：“四季脾旺不受邪。”說明脾氣充足，則氣血充盛，腠理緊固，外邪不可干，因此，應(yīng)當(dāng)以健脾為治則。

基于久病入絡(luò)理論，絡(luò)脈當(dāng)以流通為重，治療貴在通暢，難治性痛風(fēng)須清除蓄積于絡(luò)脈、關(guān)節(jié)中的病理產(chǎn)物濕痰瘀，中止其慢性損害，使邪除絡(luò)通。因此，要以通絡(luò)為治則，選用相應(yīng)治法中止?jié)裉叼龅膼盒匝h(huán)。如葉天生所言：“絡(luò)虛邪留，痰瘀互結(jié)，……必用精靈走竄之‘搜剔動(dòng)藥’方能透絡(luò)達(dá)邪?！?/p>

4.2 具體治法 劉健教授認(rèn)為，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)難治性痛風(fēng)的研究并不深入，暫無完善準(zhǔn)確的疾病分類和分期準(zhǔn)則，其根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)暫將難治性痛風(fēng)分為發(fā)作期、間歇期和恢復(fù)期。發(fā)作期多見濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰熱痹阻證、痰瘀互結(jié)證，緩解期多見脾虛濕盛證，恢復(fù)期則多見脾腎虧虛證。

4.2.1 分期辨證論治 發(fā)作期病情呈急性進(jìn)展，關(guān)節(jié)紅腫，疼痛難忍，患者常訴痛如“虎咬”，夜間更甚，病灶周圍或見硬結(jié)瘀斑，舌質(zhì)紅或紫暗，苔黃或滑，脈沉弦或細(xì)澀。劉健教授治療常以通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)濕、止痹痛為主，選用威靈仙、海風(fēng)藤、獨(dú)活等藥物。又根據(jù)病邪偏盛，濕熱重則清熱解毒為輔，選用蒲公英、白花蛇舌草、忍冬藤；痰濕重則祛濕化痰為輔，選用薏苡仁、半夏、膽南星；瘀血重則以活血化瘀為輔，選用桃仁、紅花、雞血藤。

間歇期急性癥狀得到控制，關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯減輕，患者時(shí)覺倦怠乏力，舌淡脈滑。劉健教授認(rèn)為，此期治療需以補(bǔ)氣養(yǎng)血健脾為主，選用太子參、黃芪、當(dāng)歸、白芍；但此時(shí)蓄積于絡(luò)脈中的濕痰瘀并未完全清除，仍需加用祛濕化痰活血藥物。久病入絡(luò)，宿邪緩攻，攻中求穩(wěn)，劉健教授強(qiáng)調(diào)，難治性痛風(fēng)患者體質(zhì)虛弱，濕痰瘀膠結(jié)頑固，用藥需緩圖為宜，勿求速達(dá)，注意顧護(hù)脾胃，不可急投峻補(bǔ)猛攻之品。

恢復(fù)期患者的癥狀基本消失，此時(shí)患者因痛風(fēng)久累，身體羸弱，關(guān)節(jié)變形，偶覺腰膝酸軟，腹脹納呆。治療應(yīng)以補(bǔ)脾益氣為主，選用白術(shù)、茯苓、甘草；以調(diào)補(bǔ)腎之陰陽為輔，選用熟地黃、肉桂、枸杞子、鱉甲膠、菟絲子、杜仲。

4.2.2 用藥特色 劉健教授認(rèn)為，藤類藥外形纏繞蔓延，如絡(luò)脈縱橫全身，有通達(dá)之效，入絡(luò)之性，合“久病入絡(luò)”之理。肝藏血且喜條達(dá)，藤類藥多歸肝經(jīng)，能調(diào)達(dá)肝木、活絡(luò)養(yǎng)血，用于難治性痛風(fēng)其效甚好，臨床中可辨證選用絡(luò)石藤、忍冬藤、雷公藤、海風(fēng)藤、雞血藤等。

對(duì)于蟲類藥，劉健教授用藥極為審慎。食血之蟲，飛者走絡(luò)中氣分，走者走絡(luò)中血分，無微不入，無堅(jiān)不破。地龍、蜈蚣、全蝎、僵蠶、烏梢蛇等，辛燥峻猛，走竄穿透，效力極強(qiáng)，而難治性痛風(fēng)患者病程較長(zhǎng)，體質(zhì)虧虛，脾胃受損，無法耐受，臨床中須謹(jǐn)慎辨證應(yīng)用。對(duì)于體質(zhì)尚可，脾胃運(yùn)化功能正常者，可稍加1～2味，用量要輕；而對(duì)于年老體弱，脾胃虧虛者，盡量不使用蟲類藥，如有必要，則須配伍蜂蜜等滋補(bǔ)脾胃藥同服。

疼痛是難治性痛風(fēng)最典型最痛苦的表現(xiàn)，臨床中選藥正確，及時(shí)解除疼痛是第一要?jiǎng)?wù)。劉健教授認(rèn)為，痛在上肢者，用桂枝、姜黃通行絡(luò)脈；痛在腰背者，用續(xù)斷、杜仲補(bǔ)虛榮絡(luò)；痛在下肢者，用川牛膝、木瓜逐瘀活絡(luò)；痛在小關(guān)節(jié)者，用藤類藥通行關(guān)節(jié)深處之細(xì)小絡(luò)脈；服藥后疼痛難消者，可再加蟲類藥搜絡(luò)止痛。

5 病案舉例

患者，男，48歲，2020年8月2日初診。以雙膝關(guān)節(jié)、右臀部疼痛半個(gè)月為主訴?；颊咂剿厥仁撤矢?，17年前初次痛風(fēng)發(fā)作，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血尿酸偏高，予以非布司他、秋水仙堿等藥物，具體用量不詳。此后每年間斷發(fā)作，發(fā)作時(shí)雙膝、雙踝、右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，伴局部瘀斑，外院多次檢查血尿酸均為500～700 μmol·L-1。近2年口服別嘌呤醇片每次100 mg，每日3次，但服藥后癥狀改善并不明顯。半個(gè)月前與朋友聚會(huì)后疼痛再次發(fā)作，前來就診，刻下癥：雙膝關(guān)節(jié)、右臀部疼痛，局部皮膚紅腫發(fā)熱，雙膝、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)處可見痛風(fēng)石，雙下肢屈伸不利，口干口苦，小便黃。舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)，舌苔白膩，脈細(xì)澀。輔助檢查：血尿酸 550 μmol·L-1，紅細(xì)胞沉降率48 mm·h-1，超敏C反應(yīng)蛋白56.03 mg·L-1，補(bǔ)體C3 1.59 g·L，補(bǔ)體C4 0.65 g·L-1，肝腎功能等指標(biāo)未見明顯異常。西醫(yī)診斷：難治性痛風(fēng)。中醫(yī)診斷：頑痹，痰瘀互結(jié)夾熱證。治法：祛痰化瘀，通絡(luò)瀉熱。處方：當(dāng)歸15 g、川芎15 g、陳皮10 g、半夏10 g、膽南星10 g、蒲公英10 g、黃柏10 g、白茯苓10 g、丹參10 g、川牛膝10 g、桃仁6 g、紅花6 g、甘草3 g。14劑，每日1劑，水煎，分2次餐后服用。同時(shí)，予以解毒化瘀、消腫止痛之芙蓉膏外涂患處，囑其多飲水，多休息，禁食高嘌呤食物。

2020年8月18日二診，患者訴關(guān)節(jié)紅腫疼痛緩解，患處皮溫正常，無口干口苦，無小便黃。但覺關(guān)節(jié)僵硬，易疲勞，舌質(zhì)紫暗，脈澀。復(fù)查血尿酸480 μmol·L-1。上方去蒲公英、黃柏，加蜈蚣5 g、雞血藤15 g、黃芪20 g。28劑，煎服方法同前，外用藥同前。

2020年9月26日三診，患者關(guān)節(jié)已無不適，痛風(fēng)石稍減小，無口干口苦，大小便正常。自覺兩膝酸軟，疲勞無力，舌質(zhì)淡胖，脈細(xì)。復(fù)查血尿酸370 μmol·L-1。上方去蜈蚣、膽南星、桃仁、紅花，白茯苓增至20 g，加白術(shù)15 g、杜仲10 g、續(xù)斷10 g。28劑，煎服方法同前，停用芙蓉膏。

患者治療后雙膝酸軟消失、疲勞緩解，余無不適，繼服三診方半年，并囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒，少食油膩辛辣食物，定期復(fù)查。隨訪至2022年6月，血尿酸每月復(fù)查均 ﹤360 μmol·L-1，未再發(fā)作。

按語：患者17年痛風(fēng)病史，血尿酸長(zhǎng)期偏高，關(guān)節(jié)處可見多發(fā)痛風(fēng)石，因嗜食肥甘，耗傷脾氣，血運(yùn)無力，生痰生瘀，痹阻關(guān)節(jié)絡(luò)脈而發(fā)為難治性痛風(fēng)，治宜祛痰化瘀、瀉熱通絡(luò)。方用雙合湯、身痛逐瘀湯化裁，先除痰瘀互結(jié)之標(biāo)，注意顧護(hù)脾胃后天之本。當(dāng)歸、川芎通經(jīng)活絡(luò)，活血化瘀；陳皮、半夏燥濕化痰，但太過溫散，故加膽南星清化痰熱；蒲公英、黃柏、川牛膝清下肢濕熱之毒；丹參、桃仁、紅花加強(qiáng)破瘀瀉熱之功，白茯苓、甘草健脾和胃。二診時(shí)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可知此時(shí)濕熱之毒已去，大部痰化瘀散，但仍有久瘀深伏絡(luò)中，故加蜈蚣搜邪剔絡(luò)，雞血藤活血通絡(luò)。蟲類藥和藤類藥相配，務(wù)必祛除絡(luò)中病邪。再加黃芪補(bǔ)氣健脾養(yǎng)絡(luò)。三診時(shí)患者癥狀已無，血尿酸水平接近正常，故去蜈蚣、膽南星、桃仁、紅花。兩膝酸軟、疲勞無力是因病久脾腎兩虛，故增白茯苓用量，再加白術(shù)，合原有黃芪共補(bǔ)脾氣，加杜仲、續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)絡(luò)。

本案辨證準(zhǔn)確，用藥恰當(dāng)，根據(jù)不同階段的病邪偏盛遣方用藥，顧護(hù)脾胃貫穿全程，尤為重視對(duì)絡(luò)脈中病理產(chǎn)物的清除，且患者耐心服藥，聽從醫(yī)囑，取得了良好的療效。

6 結(jié) 語

近年來，難治性痛風(fēng)的發(fā)病率逐漸升高，患者疼痛難忍，關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重，極其影響生活質(zhì)量。因此，需要加強(qiáng)對(duì)難治性痛風(fēng)的重視，臨證中務(wù)必以脾虛濕盛為本，全程顧護(hù)脾胃，重點(diǎn)關(guān)注濕痰瘀的偏盛，選用合適藥物以通絡(luò)祛邪。

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收稿日期：2023-03-18；修回日期：2023-04-26