張 文 許 瑩 張欣欣 聶曉英 李汶嘉 左 煌

1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 陜西西安 710061;2 陜西省康復(fù)醫(yī)院 陜西西安 710065

罕見(jiàn)病(rare diseases),又稱“孤兒病”(orphan disease),是一種在人群中發(fā)病率極低的疾病[1]。世界各國(guó)根據(jù)疾病發(fā)病的具體情況,對(duì)罕見(jiàn)病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異[2]。2018年,國(guó)家衛(wèi)健委會(huì)同相關(guān)部門(mén)印發(fā)了《第一批罕見(jiàn)病目錄》,首次明確了我國(guó)罕見(jiàn)病病種范圍,劃定了管理范疇。通過(guò)對(duì)《第一批罕見(jiàn)病目錄》中相關(guān)疾病的剖析,《中國(guó)罕見(jiàn)病定義研究報(bào)告2021》發(fā)布,報(bào)告指出,新生兒發(fā)病率小于萬(wàn)分之一、患病率小于萬(wàn)分之一、患病人數(shù)小于14萬(wàn)的疾病,符合其中一項(xiàng)的疾病,即可為罕見(jiàn)病[3]。做好罕見(jiàn)病防治工作,對(duì)提高全民健康水平、建設(shè)健康中國(guó)具有重大意義。現(xiàn)階段,由于缺乏系統(tǒng)全面的罕見(jiàn)病流行病學(xué)、診療用藥及醫(yī)療保障數(shù)據(jù),導(dǎo)致無(wú)法明確我國(guó)的罕見(jiàn)病患病狀況及罕見(jiàn)病群體的生存狀況,不利于罕見(jiàn)病診療、藥物研發(fā)及保障工作的開(kāi)展。醫(yī)院作為疾病診治的有效載體,有義務(wù)建立多角度的罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)指標(biāo)體系,并以完善的信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集,建立罕見(jiàn)病患者數(shù)據(jù)庫(kù),為我國(guó)罕見(jiàn)病診療及研發(fā)提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。本文將對(duì)我國(guó)罕見(jiàn)病病例登記現(xiàn)狀進(jìn)行闡述,對(duì)醫(yī)院建立完善的罕見(jiàn)病病例登記上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行展望,旨在為建立系統(tǒng)全面的罕見(jiàn)病健康監(jiān)測(cè)平臺(tái)提供借鑒。

1 研究背景

2017年,中共中央辦公廳、國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見(jiàn)》,意見(jiàn)要求“建立罕見(jiàn)病患者登記制度”。 2019年,國(guó)家衛(wèi)健委組織開(kāi)發(fā)了中國(guó)罕見(jiàn)病診療服務(wù)信息系統(tǒng)(簡(jiǎn)稱信息系統(tǒng)),進(jìn)行罕見(jiàn)病病例診療信息登記工作。要求省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)配合全國(guó)罕見(jiàn)病診療協(xié)作網(wǎng)(以下簡(jiǎn)稱協(xié)作網(wǎng))成員醫(yī)院對(duì)罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)進(jìn)行上報(bào),意在摸清中國(guó)罕見(jiàn)病流行和疾病負(fù)擔(dān)情況。除此之外,北京協(xié)和醫(yī)院聯(lián)合全國(guó)二十家罕見(jiàn)病診療優(yōu)勢(shì)醫(yī)院建立了罕見(jiàn)病在線注冊(cè)登記平臺(tái)——中國(guó)罕見(jiàn)病注冊(cè)登記系統(tǒng)(NRDRS),旨在建立罕見(jiàn)病研究隊(duì)列,推動(dòng)我國(guó)罕見(jiàn)病臨床診療能力提升[4]。兩個(gè)平臺(tái)的作用互為補(bǔ)充,各司其職,一定程度上推動(dòng)了我國(guó)罕見(jiàn)病研究進(jìn)程,但也存在一定不足,總結(jié)如下:① 121種罕見(jiàn)病不能準(zhǔn)確反映我國(guó)罕見(jiàn)病患病現(xiàn)狀,種類有待增加;② 罕見(jiàn)病健康監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系不夠全面,不能全面反映罕見(jiàn)病群體畫(huà)像,不利于我國(guó)罕見(jiàn)病工作的全面推進(jìn)。

目前,我國(guó)數(shù)百家醫(yī)院向兩個(gè)罕見(jiàn)病系統(tǒng)登記上報(bào)罕見(jiàn)病數(shù)據(jù),各家醫(yī)院的數(shù)據(jù)上報(bào)存在的問(wèn)題及困難,總結(jié)如下:①醫(yī)生對(duì)罕見(jiàn)病的認(rèn)知程度,影響罕見(jiàn)病的診療及上報(bào);②數(shù)據(jù)采集和上報(bào)的信息化程度過(guò)低,增加醫(yī)生工作量的同時(shí),影響數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)量;③隨訪數(shù)據(jù)獲取的困難,影響罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的完整性和罕見(jiàn)病隊(duì)列研究的開(kāi)展;④醫(yī)院對(duì)罕見(jiàn)病的重視程度不足,對(duì)罕見(jiàn)病管理工作的順利展開(kāi)造成影響;⑤醫(yī)院之間信息化水平參差不齊,造成罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)上報(bào)質(zhì)量的差異。綜上所述,作為疾病診治和數(shù)據(jù)產(chǎn)生的有效載體,醫(yī)院層面亟待建立完善的罕見(jiàn)病登記管理體系和信息收集系統(tǒng)來(lái)解決以上問(wèn)題。

2 罕見(jiàn)病病例登記的發(fā)展現(xiàn)狀

隨著罕見(jiàn)病研究和上報(bào)登記工作的進(jìn)一步推進(jìn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)提取的信息化建設(shè)及管理,采取多種形式對(duì)罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)進(jìn)行提取及分析,以此滿足數(shù)據(jù)上報(bào)及研究工作。主要有以下幾個(gè)方面:①通過(guò)建立基于病例登記和搜索引擎的罕見(jiàn)病流行病學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù),獲得罕見(jiàn)病流行病學(xué)數(shù)據(jù),豐富和完善了罕見(jiàn)病病例登記系統(tǒng)[5]。②通過(guò)建立罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)采集上報(bào)系統(tǒng),將院內(nèi)HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)及病案系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析匹配,篩選出罕見(jiàn)病病例,填寫(xiě)罕見(jiàn)病電子病歷卡,上報(bào)國(guó)家數(shù)據(jù)平臺(tái)[6]。③開(kāi)展不同專業(yè)的罕見(jiàn)病登記系統(tǒng)研究,如罕見(jiàn)病新生兒篩查與登記、血友病登記系統(tǒng)建設(shè)、軟骨發(fā)育不全患者登記等[7-9],為各專業(yè)的罕見(jiàn)病研究工作提供了數(shù)據(jù)支持。④建立院內(nèi)罕見(jiàn)病診療登記管理體系,規(guī)范管理罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)上報(bào)登記工作[10]。⑤在數(shù)據(jù)收集的基礎(chǔ)上,部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試在罕見(jiàn)病診療協(xié)作網(wǎng)醫(yī)院之間建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)罕見(jiàn)病診療協(xié)作評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,體系包含罕見(jiàn)病病例登記率、罕見(jiàn)病病例登記關(guān)鍵信息準(zhǔn)確完整率及罕見(jiàn)病患者隨訪率等指標(biāo),以此保證罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的填報(bào)率和質(zhì)量[11]。以上措施一定程度上滿足了數(shù)據(jù)收集及上報(bào)及研究的需求,但未形成完善統(tǒng)一的數(shù)據(jù)指標(biāo)體系及管理體系,造成罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)質(zhì)量的差異,不利于全國(guó)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一及共享。

目前,一些國(guó)家已經(jīng)在國(guó)家層面建立了罕見(jiàn)病信息的權(quán)威網(wǎng)站和數(shù)據(jù)庫(kù), 2010年美國(guó)罕見(jiàn)病研究辦公室(ORDR)發(fā)起籌備全球罕見(jiàn)病登記、生物樣本和臨床數(shù)據(jù)交互于一體的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)資源中心。歐盟建立了0RPHANET網(wǎng)站,是全球最大的罕見(jiàn)病公共信息服務(wù)平臺(tái),包括患病率、致病機(jī)制、臨床特點(diǎn)和病因?qū)W信息[12-13]。我國(guó)科研工作者也對(duì)0RPHANET數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了研究介紹[14-15],與發(fā)達(dá) 國(guó)家相比,我國(guó)在罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)庫(kù)建立方面還有一定的差距[16]。對(duì)于罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的登記和收集,不同國(guó)家都在不斷推進(jìn)和改進(jìn),德國(guó)、印度等均提出了建立國(guó)家罕見(jiàn)病登記機(jī)構(gòu),其中印度擬建立以醫(yī)院為基礎(chǔ)的罕見(jiàn)病登記平臺(tái)[17]。

3 醫(yī)院端罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)及管理體系的構(gòu)建

3.1 建立的必要性

醫(yī)院是醫(yī)療數(shù)據(jù)產(chǎn)生的主要部門(mén),如何從源頭建立完善的罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集上報(bào)體系,是建立國(guó)家層面罕見(jiàn)病健康監(jiān)測(cè)平臺(tái)的基礎(chǔ)。隨著罕見(jiàn)病診療協(xié)作網(wǎng)的逐步擴(kuò)大,規(guī)范的罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)將成為各級(jí)醫(yī)院的剛性需求。同時(shí),在醫(yī)院端建立規(guī)范完善的罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集系統(tǒng),為我國(guó)罕見(jiàn)病事業(yè)的發(fā)展奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ),也是醫(yī)院病案信息統(tǒng)計(jì)工作走向精細(xì)化的重要一步。

3.2 建立內(nèi)容

醫(yī)院層面建立罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)庫(kù),主要從罕見(jiàn)疾病的遴選、罕見(jiàn)病診療知識(shí)庫(kù)建立、罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集指標(biāo)體系建立、院端數(shù)據(jù)收集及上報(bào)平臺(tái)建設(shè)及院端管理體系建設(shè)五個(gè)方面展開(kāi)。

3.2.1 罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集系統(tǒng) 罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)指標(biāo)收集系統(tǒng),以電子病歷為基礎(chǔ),將醫(yī)院各項(xiàng)檢查、檢測(cè)系統(tǒng)及收費(fèi)、醫(yī)保系統(tǒng)等進(jìn)行串聯(lián),通過(guò)微信等輔助程序的補(bǔ)充,建成院端的罕見(jiàn)病患者信息收集平臺(tái)。各路徑數(shù)據(jù)以患者身份證號(hào)碼為數(shù)據(jù)串聯(lián)標(biāo)識(shí),同一身份證號(hào)碼標(biāo)識(shí)的數(shù)據(jù)在罕見(jiàn)病患者數(shù)據(jù)庫(kù)中形成一條完整的數(shù)據(jù)鏈。數(shù)據(jù)收集完成,按照國(guó)家上報(bào)接口標(biāo)準(zhǔn),將數(shù)據(jù)進(jìn)行上傳。在此基礎(chǔ)上建立院端罕見(jiàn)病隊(duì)列研究數(shù)據(jù)庫(kù)。由于各醫(yī)院信息水平的不同,在罕見(jiàn)病患者數(shù)據(jù)指標(biāo)收集系統(tǒng)建立過(guò)程中要兼顧普適性和可操作性。見(jiàn)圖1。

圖1 罕見(jiàn)病患者數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)

醫(yī)院端罕見(jiàn)病患者信息收集平臺(tái)的建立,不僅為罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的上報(bào)奠定基礎(chǔ),同時(shí)通過(guò)信息化手段為醫(yī)院端罕見(jiàn)病管理、診療及科研水平的提升提供平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)患者從門(mén)診診療到后期隨訪的全方位監(jiān)測(cè),方便罕見(jiàn)病單病種隊(duì)列研究的開(kāi)展,同時(shí)為建立國(guó)家級(jí)罕見(jiàn)病健康監(jiān)測(cè)平臺(tái)提供基礎(chǔ)。從不同角度對(duì)罕見(jiàn)病患者信息進(jìn)行收集存儲(chǔ),為罕見(jiàn)病流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制及遺傳研究、藥物研發(fā)、診療方式、生存質(zhì)量及疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多角度的罕見(jiàn)病研究提供數(shù)據(jù)支撐。在此基礎(chǔ)上通過(guò)數(shù)據(jù)積累,建立罕見(jiàn)病診療輔助系統(tǒng),為罕見(jiàn)病的快速確診及精準(zhǔn)治療提供幫助。

3.2.2 罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集管理機(jī)制的建立 醫(yī)院對(duì)罕見(jiàn)病管理的重視程度,是罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)建立的決定因素,在罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)建立之初,建立完善的院內(nèi)罕見(jiàn)病管理制度和流程,明確主要責(zé)任部門(mén)及合作部門(mén),建立罕見(jiàn)病信息及樣本存儲(chǔ)制度,做好罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)收集過(guò)程中的倫理學(xué)審查及監(jiān)督,是罕見(jiàn)病管理工作深入進(jìn)行的保證。

3.2.3 罕見(jiàn)疾病的遴選 通過(guò)院內(nèi)病種篩查及專家咨詢、文獻(xiàn)梳理等方式,建立具有地域特色的罕見(jiàn)疾病目錄,包含國(guó)家第一批罕見(jiàn)病目錄中的疾病和醫(yī)院遴選的罕見(jiàn)病目錄兩部分,為罕見(jiàn)病目錄的進(jìn)一步擴(kuò)大提供佐證。

3.2.4 罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)指標(biāo)收集體系的建立 院內(nèi)罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)指標(biāo)體系包含罕見(jiàn)疾病流行病學(xué)數(shù)據(jù)、臨床診療數(shù)據(jù)、臨床藥物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)及罕見(jiàn)病隨訪數(shù)據(jù)四部分。其中,罕見(jiàn)病流行病學(xué)數(shù)據(jù)主要包括患者社會(huì)人口學(xué)特征、患者疾病情況及治療情況、就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況、生存質(zhì)量等指標(biāo)[18-19]。罕見(jiàn)病臨床診療數(shù)據(jù)一般包括門(mén)診及住院過(guò)程中的癥狀、體征、檢查、診斷、用藥、治療路徑、診療過(guò)程、院內(nèi)疾病轉(zhuǎn)歸信息、生物樣本信息及基因檢測(cè)報(bào)告等。國(guó)內(nèi)的罕見(jiàn)病藥物臨床實(shí)驗(yàn)患者招募困難,且具有臨床藥物實(shí)驗(yàn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少,因此該部分內(nèi)容選擇性填寫(xiě)。罕見(jiàn)病患者的隨訪包含兩個(gè)方面:基本信息及病情信息?；拘畔⒅饕话闱闆r、維持治療療信息、診療費(fèi)用、生存質(zhì)量等;病情信息主要指不同病種罕見(jiàn)病病情發(fā)展的敏感性及關(guān)鍵性信息,如影像學(xué)檢查、基因檢測(cè)、病理報(bào)告、癥狀體征等。

3.2.5 罕見(jiàn)病輔助診療知識(shí)庫(kù)建立 通過(guò)對(duì)回顧性數(shù)據(jù)的分析,借鑒《罕見(jiàn)病診療指南》等疾病診療指南,聯(lián)合院內(nèi)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及基因數(shù)據(jù)庫(kù)等系統(tǒng),建立輔助診療知識(shí)庫(kù),提高罕見(jiàn)病確診概率及效率。該知識(shí)庫(kù)可在現(xiàn)有國(guó)家平臺(tái)的基礎(chǔ)上修訂和完善。

4 對(duì)國(guó)家罕見(jiàn)病健康監(jiān)測(cè)平臺(tái)建設(shè)的展望

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)罕見(jiàn)病的研究越來(lái)越廣泛和深入,從發(fā)病機(jī)制、藥物研發(fā)、政策研究到生存質(zhì)量及社會(huì)支持等,對(duì)罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的需求越來(lái)越高,世界各國(guó)通過(guò)建立罕見(jiàn)病國(guó)家政策及罕見(jiàn)病登記系統(tǒng),滿足不同領(lǐng)域的罕見(jiàn)病研究,且對(duì)罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)的收集進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化處理,實(shí)現(xiàn)了國(guó)際間的數(shù)據(jù)共享。隨著遺傳學(xué)、生物信息學(xué)、人工智能的發(fā)展,罕見(jiàn)病研究被賦予了新的動(dòng)力。尤其人工智能的發(fā)展,使計(jì)算機(jī)克服罕見(jiàn)病診斷率低、患者數(shù)量少、地域分散的缺陷,通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)整合、分析不同來(lái)源的罕見(jiàn)病數(shù)據(jù),輔助臨床決策,提高了罕見(jiàn)病的診療效率。

以現(xiàn)代科技為依托,我國(guó)應(yīng)逐步在國(guó)家層面建立完善統(tǒng)一的罕見(jiàn)病患者健康監(jiān)測(cè)平臺(tái),并與國(guó)際罕見(jiàn)病網(wǎng)絡(luò)協(xié)作,實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)融通。通過(guò)大數(shù)據(jù)機(jī)器學(xué)習(xí)建立個(gè)性化的罕見(jiàn)病全生命周期健康管理隨訪決策系統(tǒng),制定針對(duì)性的干預(yù)方案,引導(dǎo)患者按照要求從自己的生活、運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣等方面進(jìn)行改善,通過(guò)按量服藥、及時(shí)復(fù)查和定期反饋等方式,改善患者自身的健康狀況,實(shí)現(xiàn)罕見(jiàn)病健康管理,提高罕見(jiàn)病患者生存質(zhì)量。

綜上所述,我國(guó)罕見(jiàn)病數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)及病例登記工作積累了一定的基礎(chǔ),現(xiàn)階段亟待建立完善的院端罕見(jiàn)病病例登記管理系統(tǒng),以提高罕見(jiàn)病病例登記工作的質(zhì)量和效率,為建立全面的國(guó)家罕見(jiàn)病健康數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)平臺(tái)奠定基礎(chǔ)。另外,罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制的建立和實(shí)施的重要性及緊迫性,已經(jīng)成為社會(huì)的廣泛共識(shí),需要全社會(huì)形成合力,進(jìn)一步探索完善罕見(jiàn)病醫(yī)療保障體系[20]。