賈江華 李旭澤 王鳳 張明 孟慶松 馬子越 汪鑫

摘要：目的 探討術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）在腎癌伴下腔靜脈癌栓診治中的應用價值。方法 選取2017年1月至2021年1月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院收治的10例腎癌伴下腔靜脈癌栓患者，術(shù)中應用TEE定位癌栓位置，確定下腔靜脈阻斷點，統(tǒng)計術(shù)中癌栓脫落率、癌栓切除完整度、出血量等指標，評價TEE在腎癌伴下腔靜脈癌栓手術(shù)中的應用價值。結(jié)果 10例患者全部順利完成手術(shù)，其中開放手術(shù)8例，腹腔鏡手術(shù)2例。TEE顯示癌栓清晰，均完整切除癌栓，術(shù)中均未發(fā)生癌栓脫落，術(shù)中平均出血量（520.0±193.2）ml（300～800 ml）。TEE發(fā)現(xiàn)2例術(shù)前診斷為Ⅲ級癌栓的患者降為Ⅱ級，1例術(shù)前診斷為Ⅰ級癌栓的患者升為Ⅱ級，1例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)癌栓末端漂浮小癌栓的患者，經(jīng)TEE輔助及時調(diào)整阻斷位置，避免漂浮小癌栓脫落。結(jié)論 TEE可以精確判斷并動態(tài)監(jiān)測下腔靜脈癌栓位置及形態(tài)，為外科手術(shù)提供重要參考依據(jù)，在腎癌伴下腔靜脈癌栓手術(shù)中具有重要的臨床應用價值。

關(guān)鍵詞：經(jīng)食管超聲心動圖；腎癌；靜脈癌栓；漂浮癌栓；癌栓切除術(shù)

中圖分類號： R699.2? 文獻標志碼： A? 文章編號：1000-503X（2023）01-0028-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15060

Application of Intraoperative Transesophageal Echocardiography in the Treatment of Renal Cell Carcinoma with Inferior Vena Cava Tumor Thrombus

JIA Jianghua1，LI Xuze2，WANG Feng3，ZHANG Ming1，MENG Qingsong1，MA Ziyue1，WANG Xin1

1Department of Urology，2Department of Anesthesiology，3Department of Cardiac Ultrasound，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050031，China

Corresponding author：WANG Xin Tel：0311-66002996，E-mail：wx59078599@126.com

ABSTRACT：Objective To investigate the value of intraoperative transesophageal echocardiography （TEE） in the diagnosis and treatment of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus.Methods Ten patients of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus treated in the Second Hospital of Hebei Medical University from January 2017 to January 2021 were selected.TEE was employed to locate the position of the tumor thrombus，determine the occlusion point of the inferior vena cava，count the intraoperative tumor thrombus shedding rate，examine the tumor thrombus resection integrity，and measure blood loss and other indicators，on the basis of which the application value of TEE in the operation of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus was evaluated.Results All the 10 patients had completed the operations successfully，including 8 patients of open operation and 2 patients of laparoscopic operation.TEE showed tumor thrombi clearly，and all the tumor thrombi were completely removed.There was no tumor thrombus shedding during the operation.The blood loss varied within the range of 300-800 ml，with the mean of （520.0±193.2） ml.The grade III tumor thrombi in 2 patients and the grade I tumor thrombus in 1 patient diagnosed before operation were reduced to grade Ⅱ and upgraded to grade Ⅱ，respectively，by TEE.One patient had no floating tumor thrombus at the end of tumor thrombus before operation，and the blocking position was adjusted in time with the assistance of TEE to avoid the shedding of the floating tumor thrombus.Conclusion TEE can accurately determine and dynamically monitor the location and shape of inferior vena cava tumor thrombus，which provides an important reference and has a significant clinical value in the operation of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus.

Key words：transesophageal echocardiography；renal cell carcinoma；venous tumor thrombus；floating tumor thrombus；tumor thrombectomy

Acta Acad Med Sin，2023，45（1）：28-32

腎細胞癌侵犯腎靜脈后隨血液回流方向易延伸至下腔靜脈，腎癌伴下腔靜脈癌栓的發(fā)生率為4%～10%［1］，而根治性腎切除術(shù)+下腔靜脈癌栓取出術(shù)是目前腎癌診治領域中風險最大、技術(shù)要求最高的手術(shù)之一。受諸多因素影響，癌栓術(shù)前影像學檢查往往與術(shù)中實際情況不符［2］，更為復雜的是，既往癌栓定位主要依靠醫(yī)生的觸診感覺以及目測靜脈粗細等方法，缺少客觀精準的定位檢測手段，從而導致靜脈阻斷位置不足或過高，形成極大的風險隱患，尋找一種有效、安全、便捷的術(shù)中癌栓監(jiān)測方法是目前臨床迫切需要解決的問題。經(jīng)食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）目前已廣泛應用于心血管外科手術(shù)，通過實時監(jiān)測、精確引導，在術(shù)中發(fā)揮了重要的作用［3-4］。本研究回顧性分析2017年1月至2021年1月采用TEE輔助完成腎癌伴下腔靜脈癌栓切除術(shù)患者的臨床資料，探討TEE在腎癌伴下腔靜脈癌栓手術(shù)中的應用價值。

資料和方法

資料來源 回顧性分析2017年1月至2021年1月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院經(jīng)胸腹部MR檢查確診的腎癌伴下腔靜脈癌栓的10例患者的臨床資料。納入標準：（1）影像學檢查提示腎癌；（2）術(shù)前檢查癌栓侵入下腔靜脈；（3）各心腔結(jié)構(gòu)及功能無明顯異常，癌栓尚未突入右心房。排除標準：（1）嚴重基礎疾病無法耐受手術(shù)者；（2）既往有食管疾病或手術(shù)史者。本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審查編號：2019-R238），所有患者均簽署知情同意書。

TEE檢查 采用荷蘭飛利浦公司Sparq彩色超聲診斷儀，探頭為X7-2T，頻率為2～7 MHz?；颊呷椤Ⅲw位固定后，經(jīng)食管置入探頭，沿右心長軸觀察心臟及下腔靜脈，測量下腔靜脈內(nèi)癌栓長度，明確癌栓位置（圖1）。在阻斷下腔靜脈前通過TEE觀察癌栓頂端位置，同時觀察是否存在末端漂浮小癌栓，以確保阻斷位置完全越過癌；在阻斷下腔靜脈后TEE監(jiān)測心臟血流動力學變化，為麻醉醫(yī)師維持患者循環(huán)穩(wěn)定提供重要依據(jù)；在靜脈縫合恢復血流后，再次行TEE檢查觀察是否有癌栓殘留及下腔靜脈恢復血流后灌注情況。以TEE為檢測標準，采用美國Mayo標準分級［5］，根據(jù)癌栓頂端的位置不同將靜脈血栓分為0～Ⅳ級。根據(jù)中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南2019版對患者進行臨床分期［6］。

手術(shù)方法 腎癌伴下腔靜脈癌栓處理原則為首先阻斷腎動脈減輕回流，切除靜脈癌栓，最后再處理患側(cè)腎臟及腫瘤［7］。手術(shù)全部采用全身麻醉，氣管插管，開放手術(shù)取平臥位，腹腔鏡手術(shù)取健側(cè)臥位，首先應用TEE測量下腔靜脈內(nèi)癌栓范圍，先顯露離斷腎動脈，再顯露腎靜脈及下腔靜脈，TEE再次測量下腔靜脈內(nèi)癌栓范圍，依次阻斷周圍及下方靜脈回流，確定癌栓位置后上方阻斷腔靜脈，切開下腔靜脈取出癌栓，血管線縫合關(guān)閉腔靜脈，松開阻斷查看吻合情況，最后游離腎臟切除腫瘤。

結(jié)? 果

一般資料 10例腎癌伴下腔靜脈癌栓患者中，男7例，女3例，平均年齡（66.9±3.6）歲（62～73歲）；右側(cè)腎癌9例，左側(cè)腎癌1例，平均瘤體直徑（9.1±3.2）cm（5.5～17.0 cm）；Ⅰ 級癌栓2例、Ⅱ 級癌栓5例、Ⅲ 級癌栓3例，癌栓平均長度（4.9±2.0）cm（1.8～8.2 cm）；患者臨床分期Ⅲ期9例、Ⅳ期1例，且1例Ⅳ期患者在應用新輔助靶向治療6個月后，腎門周圍淋巴結(jié)明顯縮小，肺轉(zhuǎn)移灶縮小，但下腔靜脈癌栓長度無變化。

手術(shù)結(jié)果 10例患者全部順利完成手術(shù)，其中，開放手術(shù)8例，腹腔鏡手術(shù)2例，TEE顯示癌栓清晰，均完整切除，未發(fā)生癌栓脫落。術(shù)中平均出血量（520.0±193.2）ml（300～800 ml）。術(shù)后觀察所有患者未出現(xiàn)胸悶、嘔血、便血、胸腹疼痛、咽喉部不適等癥狀，未出現(xiàn)明顯的血流動力學改變及心臟、肺臟、腦血管栓塞，未出現(xiàn)Clavien-Dindo 2級以上并發(fā)癥。

TEE結(jié)果 術(shù)中TEE檢查結(jié)果顯示，2例術(shù)前診斷為 Ⅲ 級癌栓的患者降為 Ⅱ 級，1例術(shù)前診斷為 Ⅰ 級癌栓的患者升為 Ⅱ 級，1例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)癌栓末端漂浮小癌栓的患者，經(jīng)TEE輔助及時調(diào)整阻斷位置，避免漂浮小癌栓脫落（圖2）。10例患者阻斷下腔靜脈后，心臟灌注良好，血流動力學穩(wěn)定（圖3）。血管縫合后再次行TEE檢查，所有患者心房及下腔靜脈內(nèi)均無癌栓殘留。

討? 論

研究發(fā)現(xiàn)4%～10%腎癌患者會發(fā)生靜脈癌栓，癌栓切除手術(shù)最重要的就是精確定位，確定手術(shù)范圍，降低手術(shù)風險［8］。以往的癌栓檢測手段均為靜態(tài)顯示，無法做到術(shù)中實時監(jiān)控。TEE檢查通過避開肋骨、胸骨、肺組織等干擾，能夠獲得清晰的實時動態(tài)影像，目前已經(jīng)在心臟大血管手術(shù)中證實了其有效性和安全性［9］。有學者也已經(jīng)在腎癌伴下腔靜脈癌栓術(shù)中前瞻性研究TEE的作用，發(fā)現(xiàn)其能夠精確定位癌栓位置、形態(tài)［10］，為術(shù)中決策提供了確切的證據(jù)支持。TEE最大的作用就是“矯正”術(shù)前對癌栓情況的判斷，因為從術(shù)前CT或MR等影像資料得到的信息并不完全可靠。李秋洋等［11］對11例下腔靜脈癌栓患者行機器人輔助手術(shù)，通過術(shù)中TEE監(jiān)測發(fā)現(xiàn)有4例術(shù)前癌栓預估情況與術(shù)中不符。楊羅佳等［12］分析144例腎癌伴靜脈癌栓患者的臨床資料，有11例患者癌栓術(shù)中較術(shù)前評估降低。本研究10例腎癌伴下腔靜脈癌栓患者中，經(jīng)TEE檢查，2例癌栓分級升級，1例降級，及時改變了既定手術(shù)方案，從而避免了因癌栓位置判斷不準確導致手術(shù)難度增加，減少了嚴重并發(fā)癥發(fā)生的概率。因此，TEE可以在術(shù)中動態(tài)監(jiān)測，在手術(shù)核心操作之前為術(shù)者提供癌栓的精確信息，具有較高的臨床應用價值。

末端漂浮癌栓也是目前靜脈癌栓手術(shù)中較為棘手的因素之一，其發(fā)生率較低，血管管腔形成癌栓后，末端血流形成渦旋是其可能發(fā)生的機制之一，長度通常在幾毫米至1 cm不等［13］。CT、MR等靜態(tài)影像對末端漂浮癌栓檢測敏感度不高，術(shù)前無法明確是否存在漂浮癌栓，而且由于漂浮癌栓體積較小，術(shù)中憑借觸感無法發(fā)現(xiàn)并定位，這樣就極可能出現(xiàn)術(shù)中脫落，危及生命。TEE提供的持續(xù)動態(tài)監(jiān)測影像很好地解決了這個問題，超聲對血管內(nèi)漂浮血栓敏感性較高［14］，能夠及時有效地發(fā)現(xiàn)漂浮血栓的存在，同時了解其大小、位置、數(shù)量等相關(guān)信息，為術(shù)者提供精確的數(shù)據(jù)支持。本研究有1例患者在TEE監(jiān)測下，發(fā)現(xiàn)了癌栓主體末端的漂浮小癌栓，其長度、附著位置、漂浮狀態(tài)等信息對手術(shù)操作幫助極大，根據(jù)TEE檢查結(jié)果，我們顯露下腔靜脈至肝靜脈水平，準確地將阻斷帶置入漂浮癌栓以上，避免了癌栓脫落，較為順利地完成了手術(shù)，充分體現(xiàn)了TEE的應用價值。

TEE在術(shù)中另一個重要作用就是實時監(jiān)測患者血流動力學變化［15］，引導實施更精準的圍手術(shù)期目標導向治療［16］。腎癌伴下腔靜脈癌栓手術(shù)中需要完全阻斷下腔靜脈，回心血量驟減，是患者體循環(huán)不穩(wěn)定的重要危險因素。常規(guī)術(shù)中監(jiān)測手段如心電、血壓、血氧飽和度等無法充分及時地反應患者循環(huán)狀態(tài)、評價心功能變化。本研究中通過TEE精準定位輔助阻斷下腔靜脈后，立即回撤探頭至胸腔，檢測心臟灌注及泵血情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右心房灌注良好，各心腔功能良好，血流動力學穩(wěn)定。一方面考慮下腔靜脈阻斷后，側(cè)支循環(huán)的建立對回心血量形成了保證［17］；另一方面，術(shù)中麻醉師針對性地通過頸靜脈快速補液也有效補充了循環(huán)血量。TEE的作用就是提示麻醉師通過對心搏出量的監(jiān)測［18］，第一時間給予對應的處理，避免患者循環(huán)衰竭，保證術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)。

本研究也存在一些局限性：第一，樣本量相對較小，因為隨著體檢的普及和醫(yī)療水平的提高，多數(shù)腎癌在早期即能夠得到及時治療，癌栓發(fā)生率逐漸下降，故臨床中此類患者比例相對減少，后續(xù)會進一步擴大樣本量，用更多的數(shù)據(jù)來支持本研究結(jié)論；第二，未能設置經(jīng)胸超聲作為對照組，在進一步的研究中將嘗試TEE聯(lián)合經(jīng)胸超聲術(shù)中監(jiān)測癌栓，以期取得更加安全有效的方案。

綜上，本研究結(jié)果表明，TEE可以精確判斷并動態(tài)監(jiān)測下腔靜脈癌栓位置及形態(tài)，并提供血流動力學信息，為外科手術(shù)提供重要參考依據(jù)，在腎癌伴下腔靜脈癌栓手術(shù)中具有重要的臨床應用價值。

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（收稿日期：2022-04-20）