潘 雯 林麗英 何敏芬 王珠清 葉 欽

福建醫(yī)科大學(xué)腫瘤臨床醫(yī)學(xué)院 福建省腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤外科，福建福州 350014

喉癌是常見的惡性腫瘤之一，約占頭頸部惡性腫瘤的25%[1]。手術(shù)是喉癌的重要治療方式，然而，腫瘤本身對人體的慢性消耗多、手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、永久性氣管造瘺、吞咽功能異常、失音、心理負(fù)擔(dān)加重等，造成患者食欲不振、熱量攝入減少、營養(yǎng)不良[2]。營養(yǎng)不良是指由于食物攝入減少或利用障礙造成能量或營養(yǎng)素不足，導(dǎo)致身體成分（脂肪質(zhì)量減少）改變，使免疫功能低下、器官功能下降、機(jī)體衰弱、術(shù)后恢復(fù)緩慢、日?；顒庸δ芙档汀⑿睦碡?fù)擔(dān)加重、生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至對遠(yuǎn)期預(yù)后造成不利影響[3]。因此，及早識別營養(yǎng)不良的高?；颊卟⒉扇》e極的預(yù)防措施具有重要的意義[4]。本研究探討喉癌術(shù)后營養(yǎng)不良的危險因素，建立列線圖模型，以期為醫(yī)護(hù)人員篩選高危人群提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年7 月至2022 年1 月福建省腫瘤醫(yī)院（本院）治療的喉癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為喉癌；②根治性切除術(shù)；③神志清楚，配合完成各項(xiàng)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后3 個月內(nèi)死亡；②嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；③臨床病歷資料不完整；④合并其他部位腫瘤。共有186 例患者納入研究，根據(jù)是否出現(xiàn)營養(yǎng)不良，分為營養(yǎng)不良組56 例和營養(yǎng)良好組130例。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批號：SQ2017-012）。

1.2 評價指標(biāo)

使用全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議標(biāo)準(zhǔn)（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）評估喉癌術(shù)后6 ～12 個月的營養(yǎng)狀況。GLIM 標(biāo)準(zhǔn)分為“營養(yǎng)篩查”和“診斷評定”兩個步驟。

第1 步驟：采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutritional risk screen 2002，NRS 2002）進(jìn)行“營養(yǎng)篩查”，該量表總分為0 ～7 分，總分≥3 分表明存在營養(yǎng)風(fēng)險[5]。

第2 步驟：第1 步驟中存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，至少符合1 項(xiàng)表現(xiàn)型指標(biāo)（非自主性體重降低、低體重指數(shù)、肌肉量丟失）和1 項(xiàng)病因?qū)W指標(biāo)（食物攝入或吸收降低、炎癥或疾病負(fù)擔(dān)），即可診斷營養(yǎng)不良[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中P＜ 0.05 的參數(shù)進(jìn)一步納入二元logistic 回歸分析。采用R 軟件建立列線圖并計算一致性指數(shù)（C-index），繪制校準(zhǔn)曲線評估模型的效能。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉癌術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生情況及危險因素分析

喉癌術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率為30.1%。單因素分析表明，年齡、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后放療、化療與術(shù)后營養(yǎng)不良有關(guān)（P＜ 0.05），見表1。多因素分析表明，年齡、全喉切除、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后放療、化療是術(shù)后營養(yǎng)不良獨(dú)立危險因素（P＜ 0.05），見圖1。

表1 喉癌術(shù)后營養(yǎng)不良單因素分析

圖1 營養(yǎng)不良多因素分析的森林圖

2.2 喉癌術(shù)后營養(yǎng)不良列線圖模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

基于上述的獨(dú)立危險因素建立列線圖模型，見圖2。Bootstrap 法重復(fù)抽樣1000 次，計算C-index為0.782（95%CI：0.704 ～0.860）；Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果χ2=7.475，P=0.486；校準(zhǔn)曲線顯示原始曲線和校正曲線基本吻合，見圖3。

圖2 喉癌術(shù)后營養(yǎng)不良列線圖

圖3 喉癌術(shù)后營養(yǎng)不良校準(zhǔn)曲線

3 討論

多年來患者的營養(yǎng)狀況一直備受關(guān)注，準(zhǔn)確的營養(yǎng)評估是合理營養(yǎng)治療的前提。為統(tǒng)一營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2018 年發(fā)布的GLIM 診斷標(biāo)準(zhǔn)逐步達(dá)成共識。目前已在多個地區(qū)以及人群得到廣泛的應(yīng)用，并取得優(yōu)良的精準(zhǔn)性[7]。本研究采用GLIM診斷標(biāo)準(zhǔn)，喉癌術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生率為30.1%。與先前研究類似，張穎等[8]分析112 例喉癌術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良發(fā)生率為25.0%。Santos 等[9]發(fā)現(xiàn)頭頸部惡性腫瘤的營養(yǎng)不良發(fā)生率為34.9%，是患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險因素。營養(yǎng)不良與臨床不良結(jié)局密切相關(guān)，如免疫系統(tǒng)受損、增加感染風(fēng)險、肌肉萎縮、疲軟無力、貧血、加重心理負(fù)擔(dān)、降低治療的依從性和生活質(zhì)量，甚至不利于遠(yuǎn)期預(yù)后。歐洲腫瘤學(xué)營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南強(qiáng)烈推薦臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及早識別營養(yǎng)不良的高?；颊?，并采取積極的干預(yù)措施以改善營養(yǎng)狀況、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[3]。本研究建立的列線圖模型經(jīng)內(nèi)部驗(yàn)證，C-index 為0.782，Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)結(jié)果表明擬合優(yōu)度良好，校準(zhǔn)曲線斜率接近1，表明模型的區(qū)分度和精準(zhǔn)度較好，為臨床醫(yī)護(hù)工作者判斷喉癌術(shù)后營養(yǎng)不良高風(fēng)險人群提供可靠的借鑒。

本研究中，年齡、全喉切除、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后放療、化療是營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險因素。①年齡：年齡越大，人體的功能逐漸衰退、食物攝入量下降、新陳代謝減弱以及消化吸收功能降低，術(shù)后容易出現(xiàn)負(fù)氮平衡。同時，老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，生理儲備差，對手術(shù)等外界刺激反應(yīng)弱，術(shù)后恢復(fù)慢[10]。②全喉切除：一方面，全喉切除術(shù)的切除范圍更廣、創(chuàng)傷更大，對機(jī)體打擊更強(qiáng)、更容易造成營養(yǎng)失衡。另一方面，全喉切除出現(xiàn)喉功能喪失、吞咽困難、失音，對心理造成沉重負(fù)擔(dān)，從而食欲降低、消化功能減退[11]。③術(shù)后并發(fā)癥：喉癌術(shù)后并發(fā)癥主要包括誤吸、嗆咳、肺部感染、咽瘺、切口感染等，引起機(jī)體慢性炎癥、應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)、能量消耗增多、延長術(shù)后康復(fù)，造成營養(yǎng)狀況降低[12]。④術(shù)后放療：新版國際共識明確指出放療是喉癌主要治療手段之一，降低局部復(fù)發(fā)率[13]。但放療引起多種不良癥狀（如口腔黏膜炎、放射性皮炎、味覺改變、咽喉疼痛、吞咽困難），引起形體改變、加重交流障礙、恐懼心理、焦慮、抑郁等不良情緒，使食物攝入量減少[14]。⑤化療：化療具有抑制腫瘤細(xì)胞生長、殺滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶、提高生存率[15]。但化療伴隨惡心、嘔吐、腹瀉、味覺異常等消化道反應(yīng)，對患者的營養(yǎng)造成不良影響；同時，營養(yǎng)不良加劇化療毒副反應(yīng)的嚴(yán)重程度、降低化療耐受性和治療的療效[16]。

綜上所述，本研究建立的列線圖模型可便捷、有效判斷喉癌術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)不良的概率，為臨床識別高?；颊咛峁┮罁?jù)。