薛 超 李 娟 方 茜 郝明青 陳麗華 陳作秀

1.貴州中醫(yī)藥大學護理學院，貴州貴陽 550002；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州貴陽 550002

腦卒中是導致我國居民殘疾和病死的首位原因[1]。研究表明，超過50%的腦卒中患者會出現(xiàn)認知損害[2]。罹患認知障礙會延緩患者的康復進程，并嚴重影響生存質(zhì)量[3]。因此，迫切需要安全有效的干預方法以預防或延緩認知功能下降。中醫(yī)傳統(tǒng)運動（traditional Chinese exercise，TCE）包括八段錦、太極拳、易筋經(jīng)等，其動作輕柔舒緩，可使參與者放松身心，適合長期練習，在腦卒中患者的康復中發(fā)揮著重要作用。近期有研究表明，TCE 可能是減緩腦卒中患者認知功能下降的有效措施[4]。但目前尚未發(fā)現(xiàn)TCE 治療腦卒中后認知障礙的系統(tǒng)綜述報道。鑒于此，本研究將系統(tǒng)評價TCE 對腦卒中后認知障礙的干預效果，并為TCE 的干預實施和推廣應用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索中國知網(wǎng)（China national knowledge infrastructure，CNKI）、VIP、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（Chinese biomedical literature database，CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫（wanfang database，WANFANG）、PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2023 年2 月1 日。中文檢索詞：中風、腦卒中、腦梗死、腦出血、中國傳統(tǒng)功法、八段錦、太極拳、六字訣、易筋經(jīng)、認知功能。英文檢索詞：Stroke、cognitive function、Traditional Chinese exercise、Tai Chi、Yijinjing、Baduanjin、Liuzijue、randomized controlled trial。本研究遵守PRISMA 聲明的報告規(guī)范[5]，已在PROSPERO 平臺注冊（https://www.crd.york.ac.uk），注冊號：CRD42023402533。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①研究對象：腦卒中患者；②干預方法：單獨或聯(lián)合應用TCE；③對照組：常規(guī)康復治療；④觀察指標：整體認知功能和各認知域功能；⑤研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。排除標準：①重復文獻；②綜述、系統(tǒng)評價、會議論文；③與研究內(nèi)容不符的文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

兩名研究者進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧，則請第三名研究者參與表決。提取內(nèi)容：第一作者、發(fā)表時間、研究地點、樣本量、干預方法、頻率及周期、觀察指標、不良事件等。

1.4 文獻質(zhì)量評價

兩名研究者應用Cochrane 偏倚風險評估工具[6]獨立開展文獻質(zhì)量評價。如遇分歧，則請第三名研究者參與表決。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用RevMan 5.3 進行meta 分析。以MD作為合并效應量，報告95%CI。用χ2檢驗和I2檢驗分析異質(zhì)性，若P≥0.1、I2≤50%，則用固定效應模型（fixed effect model，F(xiàn)EM）；若P＜ 0.1、I2＞50%，則行敏感性分析或亞組分析，若仍存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，則用隨機效應模型（random effects model，REM）。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果和納入文獻基本特征

初檢518 篇文獻，經(jīng)嚴格篩選后，有9 篇納入meta 分析[4，7-14]。其中英文2 篇、中文7 篇。文獻篩選流程見圖1。納入文獻的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻質(zhì)量評價

納入文獻均說明基線可比；有8 篇文獻說明了隨機分配[4，7-10，12-14]，其中4 篇根據(jù)隨機數(shù)字分配[7-9，14]，3 篇采用計算機隨機分配[4，10，12]，還有1 篇未說明具體方法[13]；有4 篇說明了分配方案隱藏[4，7，10，12]；因干預方法的特殊性，無法保證受試者盲法，均評為高風險。納入文獻質(zhì)量評價見圖2。

圖2 納入文獻質(zhì)量評價

2.3 meta分析結果

2.3.1 整體認知功能 9 項研究[4，7-14]使用MoCA量表評估了整體認知功能，研究間有輕微異質(zhì)性（I2=42%，P=0.09），行敏感性分析逐一刪除各項研究，提示刪除馮金蘋等[8]，異質(zhì)性在合理范圍（I2=10%，P=0.35），采用FEM，TCE 組MoCA 評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=2.36，95%CI（2.09，2.63），P＜ 0.000 01]，見圖3。

2.3.2 執(zhí)行功能 2 項研究[4，12]使用TMT-A 量表評估執(zhí)行功能，采用FEM，TCE 組TMT-A 評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-39.06，95%CI（-46.53，-31.60），P＜ 0.000 01]，見圖4。

圖4 執(zhí)行功能的meta 分析森林圖

2.3.3 記憶功能 2 項研究[4，12]使用AVLT 量表評估記憶功能，采用FEM，亞組分析表明TCE 組在改善即刻記憶[MD=1.28，95%CI（0.98，1.58），P＜ 0.000 01]、短時延遲記憶[MD=1.23，95%CI（0.90，1.55），P＜ 0.000 01]、長時延遲記憶[MD=1.15，95%CI（0.87，1.43），P＜ 0.000 01]方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見圖5。

圖5 記憶功能的meta 分析森林圖

2.4 發(fā)表偏倚評估

本研究納入文獻9 篇＜10 篇，不適合繪制漏斗圖行發(fā)表偏倚檢驗，可能有潛在的發(fā)表偏倚風險。

3 討論

本研究共納入9 項RCT 研究，系統(tǒng)評價了TCE對卒中后認知障礙的干預效果。

研究結果顯示：①TCE 能夠顯著增加腦卒中患者的MoCA 評分，改善整體認知功能。腦卒中后出現(xiàn)的認知障礙在中醫(yī)學中可歸類為“神志病”，常伴有腦絡閉阻、腎精不足、心神失用等中醫(yī)證候[5]。根據(jù)辨證論治、陰陽平衡的中醫(yī)理論基礎，TCE 可通過姿勢控制、呼吸調(diào)節(jié)、心神配合等途徑，調(diào)動身體氣血運行，刺激經(jīng)絡疏通，發(fā)揮調(diào)節(jié)陰陽平衡、固腎益精、明目益智的作用，從而達到改善整體認知功能的效果[14]。其次，現(xiàn)代醫(yī)學將TCE 視為一種舒緩的有氧運動形式。研究表明[15]，卒中后認知障礙的臨床表現(xiàn)與腦梗死導致的腦血液循環(huán)障礙、腦細胞缺血缺氧、腦神經(jīng)遞質(zhì)受損等有關。而TCE 作為一種中等強度的有氧運動，其動作簡單舒緩，訓練時配合腰背部的起承轉合，可促進全身血液循環(huán)，改善心肺功能，并增加大腦血流量，刺激腦細胞再生和緩解腦神經(jīng)遞質(zhì)損害，以發(fā)揮改善認知功能的作用。②TCE 能夠顯著增加腦卒中患者的TMT-A評分，改善執(zhí)行功能。執(zhí)行功能與大腦額葉控制區(qū)緊密相關，又稱為“額葉功能”，是指人體對自主思維和隨意行為有意識的控制過程，為人類所特有的高級認知功能[16]。劉思[16]研究發(fā)現(xiàn)，TCE 改善執(zhí)行功能這一現(xiàn)象可通過“運動-認知模式”來解釋，腦卒中患者通過練習TCE 可增加自我效能，強化對自身行為和心理的感知，以促進其在康復訓練中的積極性，這對卒中幸存者的良好預后具有重要意義；此外，在進行團體或小組訓練時，TCE 可加強練習者之間的互動與協(xié)作，有助于產(chǎn)生積極情感和正向引導，從而改善腦卒中患者的精神心理狀況和社會交往狀態(tài)，以達到改善執(zhí)行功能，促進身心愉悅的目的[14]。③TCE 能夠顯著增加腦卒中患者的AVLT 評分，改善記憶功能。一項系統(tǒng)評價表明太極拳作為TCE 的一種常見形式，對提高老年人的整體認知功能，執(zhí)行能力和記憶力均有積極作用[17]。此外，薛炘等[12，15]的研究也發(fā)現(xiàn)，練習八段錦或改良易筋經(jīng)可增強老年腦卒中患者的即刻記憶、短時延遲回憶和長時延遲回憶能力，其影響機制可能是TCE 通過激活大腦神經(jīng)網(wǎng)絡，增強海馬區(qū)神經(jīng)遞質(zhì)活力，減輕腦白質(zhì)損害程度而產(chǎn)生改善記憶功能的作用。

本研究也存在一些局限性：①納入研究均未施行雙盲法，可能造成結果偏倚；②研究地點均為中國大陸，未對非中國大陸人群做有效性驗證；③部分研究存在TCE 聯(lián)合干預，結果可能有協(xié)同效應。

綜上所述，TCE 作為一種安全的輔助康復方法，可能對腦卒中患者的整體認知功能、執(zhí)行功能和記憶功能存在有益影響。但仍需開展大規(guī)模RCT 研究予以驗證。