王穎慧 袁 洋 孫玲燕 張曉暉

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖室，山東泰安 271000

運(yùn)動(dòng)員作為一個(gè)特殊群體，長(zhǎng)期接受高強(qiáng)度訓(xùn)練，心臟負(fù)荷嚴(yán)重增加，心臟會(huì)發(fā)生適應(yīng)性改變，而這些適應(yīng)性改變是運(yùn)動(dòng)員健康隱患及猝死的重要因素。心源性猝死在各類競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員中的發(fā)生率是普通人群的2.5 倍[1]。我國(guó)針對(duì)優(yōu)秀運(yùn)動(dòng)員已建立心血管風(fēng)險(xiǎn)三級(jí)預(yù)防體系，但對(duì)于青少年群體尚缺乏科學(xué)、系統(tǒng)的預(yù)防體系[2]。心電圖作為監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)心臟功能的基本檢測(cè)手段，是心血管疾病篩查最有效的工具。本研究選取山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（本院）進(jìn)行健康體檢的青少年心電圖資料，對(duì)青少年運(yùn)動(dòng)員心電圖結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并將其與非運(yùn)動(dòng)員青少年心電圖進(jìn)行對(duì)比分析，希望可以為青少年運(yùn)動(dòng)員心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2022 年10 月于本院進(jìn)行健康體檢的青少年心電圖共1059 例，其中運(yùn)動(dòng)員組529 例，非運(yùn)動(dòng)員組530 例。運(yùn)動(dòng)員組中男359 例（67.86%，359/529），平均年齡（15.63±1.17）歲。非運(yùn)動(dòng)員組中男333 例（62.83%，333/530），平均年齡（15.69±1.16）歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究由山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

運(yùn)動(dòng)組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14 ～18 歲；②身體健康；③接受專業(yè)體育訓(xùn)練（訓(xùn)練項(xiàng)目包括田徑、格斗、球類等19 個(gè)項(xiàng)目；運(yùn)動(dòng)技術(shù)等級(jí)包括國(guó)家二級(jí)運(yùn)動(dòng)員174 人、普通運(yùn)動(dòng)員355 人），時(shí)間2 ～5 年。非運(yùn)動(dòng)員組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡14 ～18 歲；②身體健康；③未接受過(guò)專業(yè)體育訓(xùn)練者。

1.2 儀器與方法

所有病例資料均為應(yīng)用8110P 心電圖機(jī)（日本光電），在受檢者清晨空腹、仰臥、安靜狀態(tài)下所采集的12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。統(tǒng)計(jì)運(yùn)動(dòng)員組心電圖檢查結(jié)果的檢出率，并進(jìn)一步比較運(yùn)動(dòng)員組和非運(yùn)動(dòng)員組心電圖中竇性心動(dòng)過(guò)緩、非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、不完全性右束支阻滯、左室高電壓、早期復(fù)極的檢出率。各項(xiàng)觀察指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)以運(yùn)動(dòng)員心電圖解析國(guó)際專家共識(shí)[3-5]作為依據(jù)：①竇性心動(dòng)過(guò)緩：竇性心率＜60 bpm 且≥30 bpm；②非特異室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯：QRS 波群時(shí)限＞110 ms 且＜140 ms；③不完全性右束支阻滯為V1 導(dǎo)聯(lián)QRS 波呈rSR’圖形，V6 導(dǎo)聯(lián)呈QRS 圖型，QRS 時(shí)限＜120 ms；④早期復(fù)極：J 點(diǎn)抬高≥0.1 mV，通常合并下壁或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)QRS 波終末部頓挫或切跡（J 波）；⑤左室高電壓：提示左心室肥厚的孤立的QRS 電壓增高標(biāo)準(zhǔn)（SV1+RV5＞3.5 mV）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)員組心電圖檢查結(jié)果

根據(jù)運(yùn)動(dòng)員心電圖解讀國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)[3-5]，將運(yùn)動(dòng)員組心電圖分為正常心電圖、運(yùn)動(dòng)員正常心電圖、運(yùn)動(dòng)員臨界正常心電圖及運(yùn)動(dòng)員異常心電圖。其中正常心電圖242 人（45.75%，242/529），運(yùn)動(dòng)員正常心電圖274 人（51.80%，274/529），運(yùn)動(dòng)員臨界正常心電圖6 人（1.13%，6/529），運(yùn)動(dòng)員異常心電圖7 人（1.32%，7/529），見(jiàn)表1。

表1 運(yùn)動(dòng)員組心電圖檢查結(jié)果

2.2 兩組各觀察指標(biāo)檢出率比較

比較運(yùn)動(dòng)員組與非運(yùn)動(dòng)員組心電圖，竇性心動(dòng)過(guò)緩（26.47%vs. 5.28%））、非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（4.73%vs. 0.76%）、不完全性右束支阻滯（2.08%vs. 0.38%）、早期復(fù)極（4.16%vs. 1.09%）、左室高電壓（3.78%vs. 0.57%），運(yùn)動(dòng)員組檢出率均高于非運(yùn)動(dòng)員組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組各觀察指標(biāo)檢出率比較[n（%）]

3 討論

運(yùn)動(dòng)心臟的適應(yīng)性變化包括靜息心率下降、心腔擴(kuò)張、室壁增厚等。本研究中竇性心動(dòng)過(guò)緩、非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、不完全性右束支阻滯、左室高電壓、早期復(fù)極等檢出率較高，且運(yùn)動(dòng)員組與非運(yùn)動(dòng)員組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

竇性心動(dòng)過(guò)緩是心臟適應(yīng)性改變之一，它與交感神經(jīng)興奮、迷走神經(jīng)張力持續(xù)性增高等多種因素相關(guān)。長(zhǎng)期耐力訓(xùn)練后心率減慢，心肌耗氧量下降，同時(shí)冠脈灌注時(shí)間延長(zhǎng)又增加了心肌供氧，這有助于在運(yùn)動(dòng)期間獲得更大儲(chǔ)備。本研究中運(yùn)動(dòng)員組竇性心動(dòng)過(guò)緩檢出率為26.47%，高于非運(yùn)動(dòng)員組，但低于高水平運(yùn)動(dòng)員、高強(qiáng)度訓(xùn)練官兵等人群的55%、40.45%[6-7]，這在一定程度上反映了訓(xùn)練年限與強(qiáng)度水平。但目前尚未對(duì)訓(xùn)練年限進(jìn)行量化研究。

當(dāng)束支出現(xiàn)缺血、炎癥等情況時(shí)，浦肯野纖維系統(tǒng)、心室肌細(xì)胞發(fā)生傳導(dǎo)障礙，導(dǎo)致激動(dòng)在心肌細(xì)胞間傳導(dǎo)緩慢，表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯，這與超聲研究所示的運(yùn)動(dòng)員心肌收縮同步性變差相一致[8]。長(zhǎng)期大負(fù)荷訓(xùn)練，尤其是耐力項(xiàng)目的訓(xùn)練，會(huì)使運(yùn)動(dòng)員心肌纖維化增加，且其程度與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)[9]。右束支阻滯的發(fā)生多認(rèn)為與右心負(fù)荷增加有關(guān)。近年來(lái)有研究表明長(zhǎng)期高強(qiáng)度訓(xùn)練導(dǎo)致右心室纖維化，其損傷可能較左室更大[10]。有動(dòng)物試驗(yàn)表明不同運(yùn)動(dòng)模式可通過(guò)調(diào)控相關(guān)因子的表達(dá)對(duì)心肌纖維化的發(fā)生產(chǎn)生不同影響[11]，并且纖維化也可發(fā)生逆轉(zhuǎn)[12]。目前國(guó)內(nèi)樣本數(shù)據(jù)不完全性右束支阻滯的發(fā)生率0.9%[6]、36.3%[13]不等，差異較大。差異原因除與不同項(xiàng)目對(duì)右室負(fù)荷加重程度不同相關(guān)外，或可與訓(xùn)練方案亦相關(guān)，如準(zhǔn)備活動(dòng)是否充分、呼吸與技術(shù)動(dòng)作的協(xié)調(diào)性、訓(xùn)練間歇等因素對(duì)右心室產(chǎn)生的損傷有明顯差異。非特異性室內(nèi)阻滯是發(fā)生在浦肯野纖維或心室肌細(xì)胞水平的阻滯，在以往研究中較少被關(guān)注。此時(shí)，心肌纖維重排、激動(dòng)傳導(dǎo)不同步，使不應(yīng)期離散度增大，易引發(fā)折返激動(dòng)，觸發(fā)室性心律失常[14]，發(fā)生室速的概率較單純左、右束支阻滯也更高[15]。需要強(qiáng)調(diào)的是無(wú)論非特異性室內(nèi)阻滯還是不完全性右束支阻滯，并不等同于已有心肌纖維化發(fā)生，但其與心肌損傷或浦肯野纖維系統(tǒng)損傷具有相關(guān)性，是否作為提示心臟損傷的參考及其特異性與敏感性如何，有待進(jìn)一步研究。

早期復(fù)極是指下壁和/或側(cè)壁≥2 個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J 波頂點(diǎn)振幅≥0.1 mV，在青年男性中較為常見(jiàn)[16]。J 波的產(chǎn)生是由于心內(nèi)膜與心外膜之間的電位差和復(fù)極離散度增加，造成了心室復(fù)極早期跨室壁電位差。J 波振幅越高代表跨室壁電壓梯度越大，同時(shí)心室復(fù)極離散度增加，更易誘發(fā)室速、室顫等惡性心律失常[17]。依據(jù)Gan-XinYan 分型，本次檢出的22 例早期復(fù)極中有1 例Ⅲ型，屬高風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)家族史、個(gè)人暈厥或室速史，且J 波幅度（0.2 mV，其余均為Ⅰ型屬低風(fēng)險(xiǎn)。隨著研究的深入，目前已發(fā)現(xiàn)多種與早期復(fù)極綜合征相關(guān)的異?；騕18-19]，這些致病性的突變使離子通道功能喪失。因此，關(guān)注運(yùn)動(dòng)員心電圖中早期復(fù)極的分型、形態(tài)及病史采集，必要時(shí)甚至增加基因篩查以及時(shí)篩選出高風(fēng)險(xiǎn)及早期復(fù)極綜合征患者，對(duì)于降低運(yùn)動(dòng)猝死的風(fēng)險(xiǎn)很有必要。

左室高電壓在運(yùn)動(dòng)員心電圖中較多見(jiàn)。既往認(rèn)為左室肥大、胸壁較薄的瘦長(zhǎng)體形、迷走神經(jīng)張力增高等均可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員人群左室高電壓發(fā)生多于普通人群。近年來(lái)有研究表明左室電壓與心肌微損傷有顯著關(guān)聯(lián)性[20]，這是否是左室高電壓在運(yùn)動(dòng)員中發(fā)生率高于普通人群的另外一個(gè)原因，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，青少年運(yùn)動(dòng)員存在心臟適應(yīng)性改變，其中竇性心動(dòng)過(guò)緩、非特異性室內(nèi)阻滯、不完全性右束支阻滯、早期復(fù)極、左室高電壓檢出率顯著高于非運(yùn)動(dòng)員青少年。本研究亦有一定的局限性，未能進(jìn)一步區(qū)分不同訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)及不同訓(xùn)練模式下的心臟變化情況。未來(lái)需要更深入的研究，為青少年訓(xùn)練計(jì)劃的制訂及心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防提供更多的參考。