伊貝拜汗·買賣提,李永鑫,仝雪薇,王海葉,藺豪杰,張 新

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院檢驗(yàn)科,新疆烏魯木齊 830002

副傷寒是副傷寒沙門菌引起的腸道傳染病,具有病程長、易耐藥和潛在傳播風(fēng)險高等特點(diǎn)[1]。隨著我國大力推進(jìn)改水、改廁工程以及居民衛(wèi)生意識的不斷提升,全國副傷寒發(fā)病率已呈下降趨勢。研究發(fā)現(xiàn),單一血清型副傷寒沙門菌感染較常見,但兩個不同血清型副傷寒沙門菌同時流行傳播的報道較罕見[2]。本研究回顧了2018年9—11月在烏魯木齊市某中學(xué)高中二年級學(xué)生中發(fā)生的一起甲型和乙型副傷寒同時暴發(fā)流行事件,分析該事件中新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院收治的所有副傷寒患者的病歷資料,對患者臨床特征及分離的甲型和乙型副傷寒沙門菌菌株藥敏結(jié)果進(jìn)行分析,旨在為不同血清型副傷寒同時暴發(fā)流行的合理治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧2018年9-11月本院兒科收治的烏魯木齊市某中學(xué)高中二年級學(xué)生副傷寒確診(31例)及疑似病例(35例)共66例,收集性別、年齡、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療方案、并發(fā)癥、飲食史、近期旅行史、發(fā)病前10 d參加的活動等資料。根據(jù)WHO副傷寒診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]定義,(1)疑似病例:結(jié)合一項流行病學(xué)史及至少一項臨床表現(xiàn)的患者。①流行病學(xué)史為發(fā)病前10 d內(nèi)有烏魯木齊市某中學(xué)及周邊區(qū)域的活動史或居住史;發(fā)病前10 d內(nèi)有確診副傷寒患者接觸史。②臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱(38 ℃及以上)時間≥3 d、全身中毒癥狀(表情淡漠、食欲下降、腹脹)及胃腸道癥狀(嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘)、其他癥狀(相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大)。(2)確診病例:疑似病例并從血液、糞便任意一份標(biāo)本中檢出副傷寒沙門菌。納入標(biāo)準(zhǔn):在2018年9—11月烏魯木齊市某中學(xué)高中二年級所有確診及疑似副傷寒患者。排除標(biāo)準(zhǔn):已明確其他疾病導(dǎo)致發(fā)熱的兒科患者。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集與處理 患者的血液、糞便標(biāo)本采集參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)[4]進(jìn)行。采集發(fā)熱患者的靜脈血1～3 mL于兒童血培養(yǎng)瓶中,放置于BD Bactec FX全自動微生物培養(yǎng)系統(tǒng)中孵育,儀器報陽后轉(zhuǎn)種于血平板及麥康凱平板。采集發(fā)熱患者的糞便標(biāo)本接種于血平板、SS平板。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查 血液、糞便的實(shí)驗(yàn)室檢查參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第4版)[4]進(jìn)行,其中血常規(guī)采用BC-6800plus儀器(深圳邁瑞)進(jìn)行檢測,糞便常規(guī)采用FA180儀器(四川沃文特)進(jìn)行檢測,檢測體系的質(zhì)量控制按照ISO15189的要求嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2.3菌株分離與鑒定 挑取可疑菌落在Micro Typer MS儀器進(jìn)行鑒定,根據(jù)沙門菌診斷血清凝集反應(yīng)結(jié)果對照White-KauffmannLe Minor scheme (WKLM表)確定血清分型。細(xì)菌分離培養(yǎng)使用血平板、麥康凱平板、SS平板、MH平板(鄭州安圖);質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922(廣州迪景);血培養(yǎng)采用BD Bactec FX儀器(美國BD)全自動微生物培養(yǎng)系統(tǒng)及配套兒童血培養(yǎng)瓶;細(xì)菌鑒定采用Micro Typer MS儀器(重慶中元);血清分型使用沙門菌診斷血清(寧波天潤);通過16S rDNA全序列測序、多重PCR(M-PCR)和脈沖場凝膠電泳(PFGE)進(jìn)行分子鑒定。

1.2.4藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌藥敏試驗(yàn)采用VITKE-2 Compact 全自動細(xì)菌鑒定及藥敏系統(tǒng)(法國生物梅里埃)及配套AST-GN09卡片,用K-B紙片(賽默飛)法進(jìn)行藥敏補(bǔ)充試驗(yàn),大腸埃希菌ATCC25922作為質(zhì)控菌株,操作過程和結(jié)果判定參照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會M100-S28文件[5]。

2 結(jié) 果

2.1患者臨床特征 66例患者中男22例(33.3%),女44例(66.7%)。所有患者均有發(fā)熱并為典型首發(fā)體征,其中體溫≥39.1 ℃的患者40例(60.6%),2例患者體溫達(dá)42.0 ℃。部分患者伴有不同程度的消化道癥狀,以腹瀉為主25例(37.9%)。66例患者均治愈出院,住院時間為4～28 d,其中住院時間≤16 d的有28例(42.4%),住院時間>16 d的有38例(57.6%)。所有患者無嚴(yán)重并發(fā)癥。見表1。

表1 66例患者臨床特征[n(%)或

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 66例患者多以炎癥相關(guān)指標(biāo)異常為主,C反應(yīng)蛋白(CRP)水平升高有33例(50.00%),降鈣素原(PCT)水平升高有36例(54.55%)。血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)(WBC)降低有58例(87.88%),嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)(E)消失(E=0)共12例(18.18%)。另外伴有不同程度的酶學(xué)指標(biāo)、電解質(zhì)、糞便常規(guī)異常。見表2。

表2 66例患者臨床實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果[n(%)]

2.3副傷寒沙門菌流行情況 2018年9—10月主要以甲型副傷寒沙門菌傳播為主,而10月下旬之后以乙型副傷寒沙門菌傳播為主。10月25—29日出現(xiàn)甲、乙型副傷寒沙門菌同時傳播。見圖1。

注:圓圈代表兩個亞型共同檢出的時間交叉點(diǎn);檢出數(shù)據(jù)為首次送檢結(jié)果,無重復(fù)檢出的情況。

2.4細(xì)菌培養(yǎng)及臨床藥敏試驗(yàn) 本次疫情共分離沙門菌32株,其中甲型副傷寒沙門菌19株,全部分離于血液;乙型副傷寒沙門菌13株,其中3株分離于血液,10株分離于糞便。其中,1例患者血液分離培養(yǎng)為甲型副傷寒沙門菌,而糞便分離培養(yǎng)為乙型副傷寒沙門菌;經(jīng)16S rDNA全序列測序、M-PCR和PFGE鑒定,分離菌株的血清學(xué)與分子分型鑒定結(jié)果一致。

藥敏試驗(yàn)提示,本次分離的甲型副傷寒沙門菌對氨芐西林、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢他啶、頭孢曲松、氯霉素、左氧氟沙星的敏感率均為100%,乙型副傷寒沙門菌對氨芐西林、左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑的敏感率均為100%,甲、乙型副傷寒沙門菌對環(huán)丙沙星的中介率均為100%。見表3。

表3 32株分離的沙門菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果[n(%)]

2.5治療轉(zhuǎn)歸 66例患者均予以頭孢他啶抗感染治療,療程7～14 d,同時予補(bǔ)液及對癥處理,均治愈出院,住院時間4～28 d。所有患者無嚴(yán)重并發(fā)癥,隨訪3個月無復(fù)發(fā)。

3 討 論

副傷寒的流行常由單一型別的副傷寒沙門菌引起,也有副傷寒沙門菌和傷寒沙門菌同時引起暴發(fā)流行的報道,但是不同型別副傷寒沙門菌同時引起傳播較罕見。有研究表明副傷寒沙門菌和傷寒沙門菌共傳播時其傳染性與致病性高于單一型別沙門菌感染[6]。本研究中的66例住院治療的副傷寒患者包括31例確診病例,35例疑似病例,其中確診病例中包括1例甲、乙型副傷寒沙門菌混合感染病例。患者均伴有發(fā)熱及消化道癥狀,均為副傷寒最主要的臨床表現(xiàn),與相關(guān)報道一致[7-8]。

患者中CRP>8.2 mg/L占比為50.00%(33/66),PCT>0.05 ng/mL占比為54.55%(36/66),表明這兩項指標(biāo)在副傷寒的診斷以及炎癥程度評估中具有一定價值。CRP是一種急性期蛋白,與細(xì)菌感染及其他炎癥疾病密切相關(guān)[9],且有研究表明沙門菌感染中PCT水平的升高與全身性炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度有關(guān)[10-12]。患者中性粒細(xì)胞計數(shù)多正常且E減少/缺失者占18.18%(12/66),這與沙門菌感染患者血常規(guī)檢查特點(diǎn)一致[13]。部分患者發(fā)生肝功能損傷,以天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平異常升高,輕、中度肝損傷為主,占比為24.24%(16/66),發(fā)生率低于黃志賢等[14]的研究,提示此次副傷寒沙門菌感染所致肝損傷的病理改變是以肝細(xì)胞炎性水腫為主,很少發(fā)生肝細(xì)胞壞死及嚴(yán)重的肝功能障礙。

從31例確診病例分離出32株副傷寒沙門菌,血清學(xué)分型結(jié)果顯示存在甲型和乙型兩種不同型別副傷寒沙門菌的傳播。通過分析本輪疫情時間節(jié)點(diǎn)發(fā)現(xiàn),存在甲、乙型副傷寒同時傳播時間段,檢出1例甲、乙型副傷寒沙門菌共感染的患者,提示在今后的副傷寒防控中需要警惕共感染所導(dǎo)致的傳播與致病能力提升的風(fēng)險。共從患者血液中分離出22株病原菌,糞便中分離出10株病原菌,表明血培養(yǎng)陽性率要高于糞便培養(yǎng),這與唐嫣[15]的研究結(jié)果一致。藥敏試驗(yàn)提示,所有病原菌分離株對環(huán)丙沙星中介率為100%,HUMPHRIES等[16]的研究中環(huán)丙沙星最低抑菌濃度值較正常升高,與本研究結(jié)果相同。VEERARAGHAVAN等[17]研究表明,環(huán)丙沙星耐藥基因的存在可導(dǎo)致病原菌分離株產(chǎn)生耐藥表型,從而引起治療效果下降,甚至加重患者的病情。有研究表明,目前傷寒沙門菌對喹諾酮類藥物的敏感性正逐步下降[18-20],這與近年來臨床抗菌藥物的廣泛使用甚至濫用密切相關(guān)。

綜上所述,該疫情期間存在甲型副傷寒、乙型副傷寒同時流行,可為不同型別副傷寒沙門菌同時傳播事件的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療等方面提供參考。不同型別副傷寒沙門菌同時傳播較罕見,可能會提升疫情傳播風(fēng)險并加重患者病情。同時本輪疫情中也凸顯出副傷寒現(xiàn)有的確診方法存在檢出限高、流程復(fù)雜和檢測周期長等不足,亟須開發(fā)快速、高效的檢測方法以縮短患者病程,提高疫情防控效率。甲型和乙型副傷寒沙門菌同時傳播具有致病性強(qiáng)及對環(huán)丙沙星藥物敏感性差的特點(diǎn),應(yīng)引起實(shí)驗(yàn)室及臨床的高度關(guān)注。