李 民,曹 杰,劉曉斌,孟發(fā)財,李 帥,張 杰

(陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科,陜西 西安 710068)

高血壓腦出血是我們臨床最常接觸的一種腦卒中類型,通常起病急,病情危重,治療周期長,患者發(fā)病后容易導(dǎo)致嚴重的殘疾,且致死率極高,始終位于猝死原因的前列[1],為社會和家庭帶來了沉重的負擔(dān)。其中老年患者由于常常伴隨基礎(chǔ)疾病、抵抗力下降、營養(yǎng)不良等原因,往往更容易預(yù)后不佳。卒中相關(guān)性肺炎(Stroke associated pneumonia,SAP)是指患者剛發(fā)生腦卒中時尚未出現(xiàn)肺部炎癥的表現(xiàn),而在卒中后1周以內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)炎癥[2]。SAP是腦卒中患者最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥,同時也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一,急性腦出血患者若合并SAP,1個月內(nèi)病死率提升3倍[3]。以往臨床上判斷患者有無炎癥的常用實驗室指標主要包括白細胞計數(shù)、淋巴細胞和中性粒細胞比例及計數(shù)、紅細胞沉降率等,此外白細胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血清淀粉樣蛋白A(Serum amyloid A protein,SAA)及降鈣素原(Procalcitonin,PCT)等也都是目前廣泛應(yīng)用的能夠反映患者炎性反應(yīng)、輔助診斷細菌感染的重要指標,這些指標在不同感染性疾病的患者血清中含量均有明顯的升高,并且其水平高低與感染部位的類型、范圍、細菌種類、嚴重程度及免疫反應(yīng)狀況等多種因素相關(guān)[4-5]。為了更早、更高效鑒別老年高血壓腦出血患者是否發(fā)生SAP,從而更加及時的指導(dǎo)臨床治療工作,本文回顧分析了2020—2022年間我院收治的老年高血壓腦出血患者的臨床資料,通過在治療期間對入組患者進行血清感染指標的檢測分析,探究血清感染指標對老年高血壓腦出血患者在發(fā)生SAP的早期輔助診斷和鑒別診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020—2022年間收治的急性出血性腦卒中患者,共90例,所有患者年齡60～85歲,其中未感染對照組男22例,女23例,平均(68.2±5.5)歲,SAP感染組男24例,女21例,平均(69.0±5.9)歲;對照組手術(shù)患者23例,感染者手術(shù)患者21例;入院時Glasgow評分≤5分對照組18例,感染組20例;既往有慢阻肺病史患者對照組3例,感染組3例;行呼吸機機械通氣時間超過72 h對照組13例,感染組11例;對照組死亡3例,感染者死亡5例。病例納入標準:所有入組病人既往均有高血壓病史,腦出血診斷均在入院當(dāng)天通過CT或MRI確診,并且排除腦血管畸形、海綿狀血管瘤、顱內(nèi)動脈瘤、淀粉樣變性、腫瘤卒中、凝血機制異常等其他原因?qū)е碌哪X出血。入組的老年高血壓腦出血患者參照《2015年卒中相關(guān)性肺炎診斷共識》[3]判定治療期間是否發(fā)生SAP,凡出現(xiàn)以下項目3項即可診斷:①出現(xiàn)咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀;②雙肺聞及干濕性啰音,呼吸音減弱和(或)不同程度肺實變體征;③體溫升高≥37.5 ℃,伴有白細胞計數(shù)≥10×109/L;④X線或CT提示炎性改變;⑤痰培養(yǎng)有致病菌生長。且治療期間所有入組患者均未出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系及其他部位感染的情況。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準實施。

1.2 檢測方法 所有入組病人均在腦出血發(fā)病第1天入院時和第7天清晨采集靜脈血5 ml,送我院檢驗科進行檢測。應(yīng)用CBA試劑盒按說明書操作測定病人IL-6水平變化;使用BN-Ⅱ型蛋白分析儀通過免疫散射比濁法,測定病人血清CRP和SAA變化;通過免疫熒光分析法使用MINI-VIDAS分析儀測定血清PCT變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用“均值±標準差”表示,獨立正態(tài)分布的樣本通過χ2檢驗進行比較,兩組間數(shù)據(jù)通過獨立樣本t檢驗進行比較; Logistic多元回歸模型研究SAP感染組血清SAA、IL-6、CRP及PCT水平與老年腦出血患者并發(fā)SAP的關(guān)系;通過Pearson相關(guān)系數(shù)模型分析感染指標的相關(guān)性;采用ROC分析SAP感染組IL-6、CRP、SAA、PCT單獨檢測和聯(lián)合檢測對SAP早期診斷的價值;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清感染指標比較 本研究結(jié)果顯示,在腦出血發(fā)病第1天時SAP感染組病人的血清IL-6、CRP、SAA及PCT檢測水平與未感染對照組病人相比均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。而在發(fā)病第7天時SAP感染組病人的各項血清感染標志物水平顯著升高,其感染指標水平明顯高于未感染對照組,四種感染標志物水平的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血清感染指標比較

2.2 血清感染指標對SAP的影響分析 Logistic多元回歸分析提示,血清SAA和PCT是老年高血壓腦出血患者出現(xiàn)SAP的危險因素(均P<0.05),見表2。

表2 血清感染指標對SAP的影響

2.3 SAP感染組IL-6、CRP與SAA、PCT的相關(guān)性分析 根據(jù)Pearson相關(guān)性分析提示,在發(fā)病的第7天時SAP感染組患者常用的血清感染標志物IL-6、CRP與SAA、PCT之間呈正相關(guān)(均P<0.05),見表3。

表3 SAP感染組IL-6、CRP與SAA、PCT的相關(guān)性

2.4 SAA、IL-6、CRP及PCT對SAP早期的預(yù)測價值 ROC曲線分析提示,血清感染標志物IL-6、CRP、SAA及PCT水平升高對老年高血壓腦出血患者發(fā)生SAP的早期診斷,曲線下面積分別為0.742、0.684、0.854、0.835,其敏感度分別為68.9%、71.1%、73.3%、84.4%,特異度分別為77.8%、62.2%、86.7%、77.8%,見表4。

表4 SAA、IL-6、CRP及PCT對 SAP早期的預(yù)測價值

2.5 血清感染指標診斷SAP的ROC曲線 血清感染標志物IL-6、CRP、SAA及PCT水平的聯(lián)合檢測對老年高血壓腦出血患者發(fā)生SAP的早期診斷,曲線下面積為0.925,敏感度為95.6%,特異度為75.6%。見圖1。

圖1 血清感染指標診斷SAP的ROC曲線

3 討 論

Hannawi等[6]研究指出,腦卒中患者并發(fā)肺部感染的比例約為44%,病死率更是高達37.3%。老年高血壓腦出血患者由于基礎(chǔ)疾病較多、營養(yǎng)狀況通常不佳、抵抗力下降以及臥床時間較長等眾多原因,住院后治療難度往往較大,一般預(yù)后較年輕人更差,在罹患腦卒中后SAP的發(fā)生率一般也會更高。有研究指出,SAP的病原體大多為革蘭氏陰性菌,腦卒中患者的發(fā)病年齡與感染的發(fā)生呈正相關(guān),80歲以上的腦卒中患者SAP發(fā)生率超過80%,而年齡≥70歲、吸煙及肺部疾病史、GCS評分≤5、存在誤吸、抗生素使用≥3種等原因均與老年患者發(fā)生SAP有關(guān)[7]。SAP是腦卒中患者臨床診治過程中最常見的并發(fā)癥之一,也是最終導(dǎo)致老年卒中患者死亡的重要原因[8]。因此,面對老年高血壓腦出血患者,如何能在患者發(fā)生SAP的早期及時判定感染,更好的把握臨床治療的最佳時機意義重大。

IL-6是一種廣泛參與免疫反應(yīng)的促炎性細胞因子,可以由淋巴細胞、纖維母細胞、單核巨噬細胞等產(chǎn)生,是急性炎癥反應(yīng)和感染防護的重要誘導(dǎo)劑[9],同時也與肝細胞再生、代謝有關(guān),參與肝細胞穩(wěn)態(tài)的維持過程,與肝臟代謝和再生密切相關(guān)[10]。IL-6在炎癥反應(yīng)過程中反應(yīng)迅速,當(dāng)炎性反應(yīng)開始時即刻被激活,大量IL-6同時被釋放進入血液,并且通過提升血管內(nèi)皮細胞的通透作用,改變?nèi)梭w組織的代謝活性,還能促進體內(nèi)釋放其他相關(guān)的炎性細胞因子,最終能夠參與導(dǎo)致炎癥反應(yīng)級聯(lián)放大的過程,促使患者癥狀進一步加重,而當(dāng)炎癥反應(yīng)緩解后,IL-6的表達也會迅速降低,回歸正常水平,因此IL-6也是廣泛應(yīng)用于各種早期感染的實驗室檢查指標。CRP是一種由肝細胞急性產(chǎn)生合成的時相應(yīng)激蛋白,當(dāng)體內(nèi)發(fā)生感染或機體損傷時,由于炎癥因子的刺激,其水平能夠在短時間內(nèi)迅速提高,當(dāng)炎癥反應(yīng)減輕、病情好轉(zhuǎn)后其水平會逐漸恢復(fù)至正常[11],目前已成為臨床使用最廣的感染標記物之一。當(dāng)體內(nèi)存在細菌感染時CRP表現(xiàn)為顯著升高,而若是病毒感染時其變化往往并不顯著,因此對于體內(nèi)的細菌感染具有十分重要的診斷價值[12]。SAA也是由肝臟產(chǎn)生的一類正性急性時相應(yīng)激蛋白,同時還是組織淀粉樣蛋白A的前體物質(zhì),正常狀況下體內(nèi)含量甚微,通常濃度不超過5 mg/L,在炎性物質(zhì)刺激后的8～12 h內(nèi),體內(nèi)迅速生產(chǎn)TNF-α、IL-1、IL-6等多種炎癥因子,當(dāng)肝細胞受到刺激后能夠快速產(chǎn)生SAA[13],其峰值可升高1000倍左右,此后體內(nèi)SAA的濃度也會迅速降低。SAA在眾多類炎性疾病過程中均可高表達,因此特異性稍差,但其敏感性一般較高,即使僅僅在輕微的炎癥反應(yīng)感染過程中也可快速升高[14],故而SAA能夠作為臨床判斷是否存在急性感染的敏感指標,目前已被廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷和鑒別中。而PCT則是一類在正常情況下體內(nèi)含有量不多的糖蛋白,主要通過甲狀腺濾泡旁細胞生成,當(dāng)發(fā)生嚴重感染時細菌內(nèi)毒素誘導(dǎo)產(chǎn)生大量PCT,其體內(nèi)水平會在24 h內(nèi)急劇升高,最高可上升超過10000倍[15]。PCT是細菌導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的重要實驗室檢測標志物,在細菌感染發(fā)生的早期進行檢測可以增加臨床診斷的準確性,學(xué)者們普遍認為PCT與CRP相比,能夠更加準確、客觀地反映感染的嚴重程度以及臟器功能障礙[16],但其對感染部位及感染原因診斷的特異度同樣較低,發(fā)生細菌、病毒及真菌感染、休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)以及多器官功能障礙綜合征(MODS)時,體內(nèi)PCT水平均可升高[17]。體內(nèi)PCT水平在鑒別感染的病原菌時同樣有重要意義,當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)嚴重的真菌感染時,PCT往往僅有輕度上升,而當(dāng)體內(nèi)存在細菌感染或病毒感染時,血清PCT含量均會明顯升高超過正常值,并且細菌感染時體內(nèi)PCT增加的幅度遠超過病毒感染時升高的水平[18]。

本研究將發(fā)生細菌性SAP的老年高血壓腦出血患者與未發(fā)生感染的血清感染指標進行檢測對比,結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年高血壓腦出血病人在發(fā)生SAP的早期(腦出血第7天時),其血清IL-6、CRP、SAA及PCT水平均顯著高于未感染對照組的病人。通過Logistic多元回歸分析提示,血清SAA及PCT為老年高血壓腦出血患者并發(fā)SAP的危險因素,感染不僅會引發(fā)臨床常用感染指標IL-6、CRP的升高,而且還會導(dǎo)致其他感染標志物如SAA、PCT的升高,其變化趨勢呈現(xiàn)為正相關(guān)。通過ROC曲線分析進一步提示血清IL-6、CRP、SAA及PCT四種感染標志物中IL-6和CRP的敏感性及特異性均相對偏低,相反SAA的特異度最高,PCT的敏感度則最高,因此在發(fā)病早期通過檢測這些血清感染標志物的變化有助于老年高血壓腦出血患者并發(fā)SAP的早期診斷,并且四種感染指標聯(lián)合檢測時雖然特異性稍有下降,但其敏感性顯著更高,聯(lián)合檢測對于老年高血壓腦出血患者并發(fā)SAP早期診斷的價值更高,有助于臨床上更早的鑒別患者是否已經(jīng)出現(xiàn)SAP,尤其是對于疑似發(fā)生SAP的老年患者,特別是已出現(xiàn)呼吸衰竭等危重情況,無法通過影像學(xué)檢查確診的患者中,可嘗試通過進行血清IL-6、CRP、SAA及PCT水平的聯(lián)合檢測初步判斷是否發(fā)生SAP,進而指導(dǎo)臨床醫(yī)師盡早開展感染相關(guān)的針對性治療。SAP的治療除了常用的多種臨床治療手段外,還可以使用中醫(yī)針灸技術(shù)輔助治療腦出血后的吞咽功能障礙[19],從而改善療效及預(yù)后,降低患者病死率。

綜上所述,對于老年高血壓腦出血患者,血清SAA、IL-6、CRP及PCT水平升高與SAP的發(fā)生密切相關(guān),四者聯(lián)合檢測有利于SAP的早期診斷,有助于指導(dǎo)臨床開展針對感染的早期干預(yù)。但是目前血清SAA、IL-6、CRP及PCT等感染指標雖然敏感性較高,但其特異性仍然略顯不足,無法判斷感染發(fā)生的具體部位,在患者病情允許的情況下仍需盡快完善影像學(xué)檢查及感染部位病原學(xué)檢測來協(xié)助診斷,盡快根據(jù)感染的具體情況開展治療。