喻惠元,陳尊義,陳瑤,董碧麟

頭癬是由皮膚癬菌感染頭皮及毛發(fā)所致的疾病,常見于兒童,成年人較少發(fā)病且發(fā)病后病情隱匿較易誤診［1］。我國2000—2019年成人頭癬的感染率占頭癬患者總數(shù)的9.04%［2］,本地區(qū)2011—2015年數(shù)據(jù)顯示成人頭癬感染率高達14.45%［3］,這些研究表明頭癬在成人中并不罕見。為了更好地了解武漢及周邊地區(qū)兒童和成人頭癬的臨床及流行病學特征,筆者對2012—2022年本科兒童和成人頭癬的病例進行分析,比較不同年齡段致病菌譜的差異和臨床類型特征,并進一步詳細分析了兒童和成人頭癬發(fā)病風險與潛在因素之間可能存在的聯(lián)系,以期為臨床頭癬,特別是成人頭癬的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集記錄2012年1月—2022年12月武漢市第一醫(yī)院皮膚科真菌室初診為頭癬且培養(yǎng)陽性患者的致病菌及臨床資料。此外,本課題組設(shè)計了調(diào)查問卷對2019年1月—2022年12月的患者記錄其動物接觸史、免疫狀態(tài)、理發(fā)頻率、是否合并其他部位皮膚真菌病以及同住家屬是否患有皮膚癬菌病的情況。本研究中,18歲以下患者被歸為兒童,18歲以上被歸為成人。

1.2方法 所有患者取皮損區(qū)鱗屑、病發(fā)或膿痂直接鏡檢和培養(yǎng)。KOH濕片法或熒光染色后鏡下找到發(fā)內(nèi)、發(fā)外孢子和/或發(fā)內(nèi)菌絲為陽性。標本接種于含氯霉素的沙堡弱葡萄糖蛋白胨瓊脂(SDA)培養(yǎng)基上,于25～28 ℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)2～4周。主要根據(jù)菌落的生長特征和鏡下特征進行形態(tài)學鑒定,必要時做小培養(yǎng)鑒定,常規(guī)無法鑒定到種水平的菌株進一步對其核糖體DNA的轉(zhuǎn)錄間隔區(qū)(ITS)進行擴增和測序,結(jié)果在GenBank上比對。ITS引物如下:ITS1 5′-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3′;ITS4 5′-GTTGGTTTCTTTTGGTCCGCTTATTGATATGC-3′。

1.3統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用SPSS22.0軟件中的卡方檢驗分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1性別和年齡分布 本科2012—2022年培養(yǎng)陽性頭癬患者共754例,其中男301例,女453例,男女比為0.66 ∶1。兒童患者649例,其中男293例,女356例,男女比為0.82 ∶1;成人患者105例,其中男8例,女97例,男女比為0.08 ∶1?；疾∑骄挲g為(11.79±17.81)歲,兒童2～6歲學齡前期為患病高峰,占兒童頭癬的57.47%,后隨年齡增大逐漸減少,13～18歲患病率最低,成年后患病率再次增高,成人以50歲以上患者居多,見圖1。

圖1 頭癬的性別和年齡分布

2.2各年齡段頭癬患者致病菌譜 紫色毛癬菌感染在兒童(n=297,45.76%)和成人(n=69,65.71%)頭癬致病菌中均列首位,犬小孢子菌次之(兒童n=235,36.21%,成人n=14,13.33%),兒童位列第三的致病菌為須癬毛癬菌(n=56,8.63%),成人則為斷發(fā)毛癬菌(n=9,8.57%),此外,不同年齡組間致病菌譜存在差異:對于兒童患者,0～1歲嬰兒親人性皮膚癬菌(紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌和紅色毛癬菌)的感染率明顯高于2～6歲兒童(χ2=5.692,P=0.017);2～6歲兒童犬小孢子菌、須癬毛癬菌和Nannizziagypsea感染比率增加;7歲以上兒童紫色毛癬菌感染比例再次上升,顯著高于位列第二的犬小孢子菌(χ2=13.688,P<0.01)。成人頭癬患者犬小孢子菌感染比例顯著低于兒童患者(χ2=21.384,P<0.01),但50歲以上較50歲以下成人患者犬小孢子菌感染比例增加。此外,紅色毛癬菌雖在頭癬致病菌中不常見,但多感染0～1歲嬰兒和成人,見圖2。

圖2 各年齡段頭癬致病菌譜

2.3兒童和成人頭癬的臨床類型比較 黑點癬為兒童(n=289,44.53%)和成人(n=67,63.81%)頭癬最常見的臨床類型,其次為膿癬(兒童n=181,27.89%,成人n=33,31.43%)。兒童和成人頭癬臨床類型存在差異:成人黑點癬患者明顯高于兒童(χ2=13.479,P<0.01),白癬患兒明顯高于成人(χ2=25.260,P<0.01)。對于不同病原體表現(xiàn)出的臨床類型,親人性皮膚癬菌如紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌和紅色毛癬菌以黑點癬和膿癬為主,且這些菌株所致兒童和成人患者臨床類型差異無統(tǒng)計學意義。但犬小孢子菌在兒童多導致白癬,成人卻以膿癬為主,二者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.538,P=0.01)。此外,須癬毛癬菌和Nannizziagypsea在兒童和成人均導致膿癬,只有1例患兒表現(xiàn)為白癬,見表1,圖3。

表1 不同致病菌所致兒童和成人頭癬的臨床類型 例(%)

～ Black dot caused by T. violaceum in a pair of grandparent and grandchild; Adult kerion caused by T. violaceum; Children′s tinea alba caused by M. canis; Children′s kerion caused by M. canis; Adult kerion caused by M. canis; Children′s kerion caused by Nannizzia gypsea; Children′s kerion caused by T. mentagrophytes; Adult kerion caused by T. mentagrophytes

2.4兒童和成人頭癬的致病危險因素比較 對297例臨床資料完整的頭癬患者進行致病危險因素分析發(fā)現(xiàn),成人頭癬女性患者比例高達92.38%(39/41),明顯高于兒童患者。頭癬患兒患病前多有動物接觸史,且比率明顯高于成人患者。高頻率燙染頭發(fā)可能會提高頭癬患病概率,成人頭癬中燙染頭發(fā)>1次/季度的患者比例為41.46%,顯著高于兒童患者。本研究發(fā)現(xiàn),成人頭癬患者,特別是18～50歲的青中年患者,多合并自身免疫性疾病或長期服用激素類藥物。此外,成人頭癬患者多伴有自身其他部位淺部真菌病的感染,如體癬、足癬、甲癬等,合并感染比例明顯高于兒童。1歲以下嬰兒和50歲以上老人多見家庭聚集性頭癬感染,特別是祖孫同患頭癬最為常見,家庭聚集性病例兒童以親動物性皮膚癬菌感染為主,成人以親人性皮膚癬菌感染為主,二者差異無統(tǒng)計學意義,見表2。

表2 兒童和成人頭癬致病危險因素比較 例(%)

3 討論

頭癬雖好發(fā)于兒童,成人亦不罕見。本研究中兒童患者649例(86.07%),2～6歲學齡期兒童373例,為發(fā)病高峰年齡段,13～18歲青春期兒童6例,患病數(shù)最少,兒童男女比為0.82 ∶1,男女比例無顯著差異。成人患者105例(13.93%),其中女性患者97例,顯著高于成年男性,且以50歲以上女性多見,一方面可能由于女性頭發(fā)較長,患病后未能及時發(fā)現(xiàn),延誤就醫(yī),另一方面絕經(jīng)后女性雌激素水平驟降,皮脂腺功能降低,增加感染機會［4］。

近期多中心研究結(jié)果顯示,我國東部、西部和北部地區(qū)頭癬致病菌以親動物性的犬小孢子菌為主,但中部地區(qū)以親人性的紫色毛癬菌為主［5］。武漢及周邊地區(qū)地處我國中部,自上世紀70年代至2018年頭癬致病菌始終以紫色毛癬菌為主［3,6］,但由于兒童和成人的生理發(fā)育和生活習慣的不同,不同年齡階段頭癬患者致病菌譜存在差異［7］。0～1歲嬰兒與2～6歲幼兒相比,親人性皮膚癬菌尤其是紅色毛癬菌的感染比例高而親動物性皮膚癬菌感染比例相對較低,可能因為嬰兒不具備自主玩耍的能力,主要以家庭成員間的直接接觸感染為主;2～6歲患兒開始具備自主玩耍的意識,且家長易滿足其飼養(yǎng)寵物的需求,因此親動物性皮膚癬菌感染比例上升;7～12歲患兒親人性和親動物性皮膚癬菌的感染比率相當,該年齡段患兒皮膚屏障功能正不斷完善,雖然整體發(fā)病率較2～6歲低,但在年齡分組中處于第二的位置,也應引起重視;13～18歲患兒患病率最低,該年齡段兒童的皮膚屏障逐漸發(fā)育完善,自身免疫功能良好,且緊張的學習使他們少有接觸寵物的機會。對于成年患者,親人性皮膚癬菌紫色毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌和紅色毛癬菌感染比例高于兒童,親動物性犬小孢子菌感染比例顯著低于兒童,說明成人頭癬主要以人際間的傳播為主,此外,50歲以上患者較50歲以下犬小孢子菌感染比例有所增加,提示隨著人體抵抗力下降易感染親動物性皮膚癬菌。

頭癬的臨床類型分為黑點癬、白癬、膿癬和黃癬,其中黃癬由于60年代中期灰黃霉素的使用［8］,本地區(qū)已十分少見。本研究中,雖然兒童和成人頭癬的臨床類型均以黑點癬為主,但成人黑點癬比例高于兒童,兒童白癬患者較成人多,可能由于兒童接觸動物較多所致。值得注意的是,犬小孢子菌在兒童主要引起白癬,成人則主要表現(xiàn)為膿癬,可能因為成人感染后重視程度不夠,癥狀不典型,就醫(yī)不及時導致病情發(fā)展。此外,須癬毛癬菌和Nannizziagypsea對絕大多數(shù)患者均引起膿癬,且炎癥反應重而持久,若未及時治療極易導致永久性脫發(fā)和瘢痕的形成。頭癬臨床類型的差異決定著抗真菌治療的過程、效果以及疾病的預后,本地區(qū)兒童和成人膿癬發(fā)病率均已超過白癬,位列第二,說明臨床迫切需要規(guī)范化的診斷和治療。

筆者通過調(diào)查問卷,總結(jié)出了幾項頭癬致病相關(guān)的重要危險因素。對于女性成人患者,絕經(jīng)期后高發(fā),除了由于雌激素的降低導致皮脂腺退化,老年婦女常為家庭中的照顧者,常密切接觸孫子孫女等潛在攜帶者。動物接觸史是兒童頭癬的重要危險因素,本次臨床資料顯示,貓狗常導致犬小孢子菌的感染,兔是須癬毛癬菌的常見致病因素,相較兒童,有動物接觸史的成人發(fā)病率較低,可能與接觸頻率和宿主免疫狀態(tài)有關(guān)。成人特別是女性高頻燙染頭發(fā)可能導致頭癬的傳播,有研究表明美發(fā)設(shè)備可作為傳播媒介［9］。免疫缺陷性疾病亦是頭癬的易感因素之一,本研究中成人頭癬患者特別是男性和絕經(jīng)前的女性患者,多伴有自身免疫性疾病如SLE、類風濕或長期服用糖皮質(zhì)激素。成人頭癬較兒童合并有淺部真菌病更常見,本次臨床資料完整的41例成人頭癬患者中,19例伴有其他部位的淺部真菌病,明顯高于兒童,是否說明這部分成人患者是自身接種感染或是本身為淺部真菌病易感體質(zhì),有待進一步研究證明。傳播媒介是頭癬傳播的重要因素,尤其對于家庭聚集性病例,本研究顯示親人性皮膚癬菌和親動物性皮膚癬菌都可造成家庭聚集性傳播,患兒間的傳播以動物為媒介多見,親人性皮膚癬菌主要通過共用枕頭或毛巾引起母子或祖孫間的傳播,尤其對于0～1歲嬰兒患者應重點詢問是否其他家庭成員有類似頭部癥狀,醫(yī)生應仔細詢問患者家庭病史,避免漏診誤診,最好家庭協(xié)同系統(tǒng)治療以減少復發(fā)的可能。

兒童和成人頭癬在病原菌種類、臨床類型和致病危險因素方面存在差異,這些差異決定著臨床治療和用藥、制定規(guī)范的療程以及提示疾病的預后,此外,皮膚科醫(yī)生接診頭癬患者時應注意識別潛在的危險因素,并提出有效的防治對策。