談 俊,李 睿

隨著生活節(jié)奏和人們飲食習(xí)慣的變化,肛周膿腫的患病人數(shù)越來(lái)越多[1]。肛周膿腫是常見(jiàn)的一種肛腸疾病,是指在肛管、肛門(mén)和肛門(mén)周?chē)l(fā)生的一種急性化膿感染性疾病,大多由創(chuàng)傷及細(xì)菌感染等引起,發(fā)病率約為2%[2-3]。肛周膿腫可發(fā)生于任何年齡,其中以20～40歲的青壯年比較多見(jiàn),男性發(fā)病率高于女性,兒童也偶有發(fā)生[4]。該病臨床癥狀主要表現(xiàn)為劇烈疼痛、發(fā)熱,若未及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行有效的治療,病情發(fā)展下去可導(dǎo)致肛瘺[5]。目前臨床治療肛周膿腫的方式較多,如中藥外部熏洗、中藥內(nèi)服及手術(shù)治療等,其中手術(shù)治療是肛周膿腫的常用治療方式[6-7]。然而,由于肛門(mén)具有特殊的生理和解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)不可避免的造成肛門(mén)與周?chē)M織創(chuàng)傷,且與其他部位的手術(shù)切口不同,肛門(mén)每日排便會(huì)引起創(chuàng)面擴(kuò)張,導(dǎo)致部分病人創(chuàng)面愈合不良,很容易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā),對(duì)病人的生活與工作造成不良影響[8]。本研究在lasso分析與logistic回歸分析的基礎(chǔ)上建立預(yù)測(cè)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的列線圖模型,以期為肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的防治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2021年10月我院收治的行手術(shù)治療的300例肛周膿腫病人作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn):影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)及術(shù)中表現(xiàn)皆符合肛周膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];年齡≥18歲;臨床資料完整;符合手術(shù)治療的指征;切口數(shù)目≤3個(gè);知情同意本研究并已簽字。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血功能障礙;多個(gè)間隙受累的復(fù)雜性肛周膿腫者;合并其他直腸肛門(mén)疾病;瘢痕體質(zhì);術(shù)前已合并肛門(mén)或直腸局部炎癥;哺乳期或妊娠期婦女;中途退出治療或轉(zhuǎn)院者。

1.2 創(chuàng)面愈合質(zhì)量判斷 創(chuàng)面愈合質(zhì)量判斷[10]:(1)創(chuàng)面疼痛分為0分(基本無(wú)痛)、1分(有輕微疼痛但是不影響睡眠)、2分(有明顯疼痛并影響睡眠)及3分(疼痛劇烈且必須給予藥物干預(yù));(2)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)分為0分(創(chuàng)面完全愈合,肉芽組織生長(zhǎng)良好)、1分(創(chuàng)面平坦呈鮮紅色顆粒狀,肉芽組織生長(zhǎng)旺盛)、2分(創(chuàng)面平坦呈淡紅色,肉芽組織生長(zhǎng)比較旺盛)及3分(創(chuàng)面凹陷呈暗灰色,肉芽組織生長(zhǎng)緩慢);(3)創(chuàng)面分泌物分為0分(輔料未明顯浸潤(rùn),創(chuàng)面未見(jiàn)明顯分泌物)、1分(輔料浸潤(rùn)比低于1/3,創(chuàng)面少許分泌物)、2分(輔料浸潤(rùn)比為1/3～2/3)及3分(輔料浸潤(rùn)比≥2/3)。手術(shù)2周后評(píng)價(jià)病人的創(chuàng)面疼痛、創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)及創(chuàng)面分泌物,三者的總分<4分為愈合良好,總分≥4分為愈合不良。

1.3 分組與資料收集 根據(jù)創(chuàng)面愈合質(zhì)量情況將病人分成愈合不良組和愈合良好組。收集病人的臨床資料并記錄,資料包括:年齡、性別、居住地、受教育程度、吸煙、飲酒、手術(shù)方式、手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面引流不暢、日均坐浴時(shí)間、恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間、高血脂、高血壓、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)后便秘、術(shù)后感染及中醫(yī)證型等資料。肛周膿腫的中醫(yī)辨證分型:(1)熱毒蘊(yùn)結(jié)型:肛門(mén)周?chē)蝗粺嵬醇t腫,逐漸明顯,常會(huì)伴有惡寒發(fā)熱,溲赤便秘、口干等癥。肛周可見(jiàn)紅色腫塊,觸痛明顯,皮膚質(zhì)硬掀熱;苔薄黃,舌紅,脈細(xì)數(shù)。(2)火毒熾盛型:肛門(mén)周?chē)鷦×夷[痛持續(xù)幾日,痛如雞啄,難以入眠,并伴有小便不暢,口干便秘,發(fā)熱惡寒。腫塊穿刺有膿或者按之有波動(dòng)感;舌紅,苔黃膩,脈弦滑。(3)陰虛毒戀型:肛門(mén)周?chē)つw暗紅,輕微腫痛,潰破后膿液稀薄,瘡口收斂及愈合困難;伴有午后潮熱或低熱,心煩口燥,夜間盜汗;舌紅,苔少,脈細(xì)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、lasso分析、logistic回歸分析、ROC曲線分析和決策曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的單因素分析 300例肛周膿腫病人中有71例病人術(shù)后創(chuàng)面愈合不良,創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生率為23.67%(71/300),愈合不良組和愈合良好組年齡、性別、居住地、受教育程度、飲酒、手術(shù)方式、手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、日均坐浴時(shí)間、恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間、高血脂、高血壓、熱毒蘊(yùn)結(jié)型及火毒熾盛型等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而吸煙、創(chuàng)面引流不暢、糖尿病、BMI、術(shù)后便秘、術(shù)后感染及陰虛毒戀型等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人一般資料比較(n)

續(xù)表1

2.2 肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的預(yù)測(cè)因素篩選 基于300例肛周膿腫病人的參數(shù)資料,進(jìn)行l(wèi)asso回歸分析。結(jié)果顯示,吸煙、創(chuàng)面引流不暢、糖尿病、BMI、術(shù)后便秘、術(shù)后感染及中醫(yī)證型等是系數(shù)不為零的預(yù)測(cè)因素(見(jiàn)圖1)。

2.3 肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的危險(xiǎn)因素 以肛周膿腫病人術(shù)后是否發(fā)生創(chuàng)面愈合不良為因變量,將lasso回歸分析篩選的吸煙、創(chuàng)面引流不暢、糖尿病、BMI、術(shù)后便秘、術(shù)后感染及中醫(yī)證型等重要預(yù)測(cè)因素作為自變量,進(jìn)行肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的logistic回歸分析。結(jié)果顯示,吸煙、創(chuàng)面引流不暢、糖尿病、BMI<18.5 kg/m2、術(shù)后便秘、術(shù)后感染及陰虛毒戀型肛周膿腫等是肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 多因素logistic回歸分析

2.4 預(yù)測(cè)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的建立 基于危險(xiǎn)因素建立預(yù)測(cè)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型見(jiàn)圖2,總分為0～288分,對(duì)應(yīng)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的概率為0.1～0.9。結(jié)果顯示:模型一致性指數(shù)(C-index)為0.746(95%CI:0.711～0.781);校正曲線與理想曲線擬合度比較良好;列線圖的AUC為0.728,靈敏度為81.25%,特異度為79.83%,截?cái)嘀禐?.28。決策曲線顯示閾值概率在10%～81%范圍內(nèi)時(shí),采用該列線圖預(yù)測(cè)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良具有較高的凈獲益值(見(jiàn)圖3)。說(shuō)明該肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良預(yù)測(cè)列線圖具有比較良好的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度。

3 討論

肛周膿腫病人術(shù)后一旦創(chuàng)面愈合不良,不僅會(huì)延長(zhǎng)病人的恢復(fù)時(shí)間,還可能會(huì)導(dǎo)致病人的病情復(fù)發(fā),對(duì)病人的生活和工作造成不利影響[11-12]。本研究中,300例肛周膿腫病人中有71例病人術(shù)后創(chuàng)面愈合不良,創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生率為23.67%(71/300),提示肛周膿腫病人是創(chuàng)面愈合不良的易發(fā)人群,肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良值得醫(yī)護(hù)人員重視,醫(yī)護(hù)人員當(dāng)采取積極的措施以對(duì)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良進(jìn)行防治。

lasso分析是可以篩選非零系數(shù)的預(yù)測(cè)因素?cái)?shù)據(jù)的一種降維分析方法,其采用懲罰似然函數(shù)可以同時(shí)進(jìn)行參數(shù)估計(jì)與變量選擇,不僅將逐步回歸變量選擇方法的局限性克服了,還將子集選擇的可解釋性和嶺回歸的穩(wěn)定性保留下來(lái),對(duì)于多個(gè)影響因素的變量選擇問(wèn)題十分適用[13-14]。logistic回歸是可以研究分類觀察結(jié)果和一些協(xié)變量之間關(guān)系的一種非線性概率型的預(yù)測(cè)模型,是醫(yī)學(xué)上分析誘發(fā)疾病的高危因素時(shí)較為常用的數(shù)據(jù)分析方式[15]。本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示,吸煙、創(chuàng)面引流不暢、糖尿病、BMI<18.5 kg/m2、術(shù)后便秘、術(shù)后感染及陰虛毒戀型肛周膿腫等是肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的危險(xiǎn)因素。楊成等[16]認(rèn)為吸煙容易引起創(chuàng)面愈合不良,本研究結(jié)果與之相符。香煙中含有的尼古丁會(huì)使動(dòng)脈血流速度減慢,并且香煙中含有的一氧化氮與血紅蛋白結(jié)合會(huì)使血液運(yùn)輸氧的能力降低,使得創(chuàng)面附近氧的供應(yīng)受到影響,進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。林麗晴等[17]報(bào)道,便秘、創(chuàng)面引流不暢是創(chuàng)面愈合不良的危險(xiǎn)因素,本研究結(jié)果與之相符。術(shù)后便秘的病人排便不通暢容易引起肛緣水腫,用力排便時(shí)會(huì)導(dǎo)致肛緣水腫加重,進(jìn)而增加了創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)面引流不暢會(huì)使創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)增加,使得創(chuàng)面愈合的時(shí)間延長(zhǎng),進(jìn)而增加了創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。管敏武等[18]認(rèn)為糖尿病容易引起創(chuàng)面愈合不良,本研究也得到了類似的結(jié)果。糖尿病病人血糖水平較高,容易出現(xiàn)代謝紊亂,從而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。馬志瓊等[19]認(rèn)為BMI<18.5 kg/m2、感染容易引起創(chuàng)面愈合不良,本研究結(jié)果與之相符。BMI<18.5 kg/m2的人群大多營(yíng)養(yǎng)不良,創(chuàng)面愈合所需要的物質(zhì)基礎(chǔ)比較匱乏,有關(guān)的激素分泌失衡,進(jìn)而影響了創(chuàng)面愈合的質(zhì)量。術(shù)后感染會(huì)延長(zhǎng)創(chuàng)面的愈合時(shí)間,進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。陰虛毒戀型肛周膿腫容易發(fā)生創(chuàng)面愈合不良,肛周膿腫在中醫(yī)里屬于肛門(mén)直腸“癰疽”范疇,由飲食酗酒厚味和外感濕邪燥火風(fēng)熱導(dǎo)致熱毒在肛門(mén)瘀滯而發(fā)病,主要分為熱毒蘊(yùn)結(jié)型、火毒熾盛型及陰虛毒戀型等三個(gè)證型,火毒熾盛型僅有腫塊沒(méi)有成膿,火毒熾盛型腫塊穿刺有膿或者按之有波動(dòng)感,而陰虛毒戀型膿成邪留,正氣耗損、氣血失養(yǎng),機(jī)體虛弱,瘡口收斂及愈合困難[20],治療的難度相對(duì)較大,治療后病人的恢復(fù)較慢,因而陰虛毒戀型的病人容易發(fā)生創(chuàng)面愈合不良。

本研究中,列線圖模型的C-index為0.746(95%CI:0.711～0.781),校正曲線與理想曲線擬合度比較良好,列線圖的AUC為0.728,靈敏度為81.25%,特異度為79.83%,提示本研究的列線圖對(duì)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度較好。另外,決策曲線顯示閾值概率在10%～81%范圍內(nèi)時(shí),采用該列線圖預(yù)測(cè)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良具有較高的凈獲益值,提示該列線圖的臨床預(yù)測(cè)效用較好。

綜上所述,吸煙、創(chuàng)面引流不暢、糖尿病、BMI<18.5 kg/m2、術(shù)后便秘、術(shù)后感染及陰虛毒戀型肛周膿腫等是肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的危險(xiǎn)因素,本研究構(gòu)建的列線圖模型對(duì)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高,可能會(huì)對(duì)創(chuàng)面愈合不良高風(fēng)險(xiǎn)病人的篩查和相關(guān)防治措施的制定起到有利作用。