尤志菲,劉心儀,孫康云

1.泰州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇泰州 225399;2.南京明基醫(yī)院康復(fù)科,江蘇南京 210019;3.蘇州市立醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇蘇州 215008

急性腦梗死(ACI)又稱急性缺血性腦卒中,具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率等特點(diǎn),嚴(yán)重威脅人類身體健康[1]。ACI是由多種因素導(dǎo)致腦組織缺氧缺血性壞死進(jìn)而誘發(fā)的神經(jīng)功能損傷,發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,目前臨床上對(duì)ACI患者多采用溶栓術(shù)治療,其可較大程度地控制患者病情進(jìn)展,提高患者生存質(zhì)量,但仍有部分患者存在預(yù)后不良的情況。因此,及時(shí)有效地預(yù)測(cè)ACI患者溶栓術(shù)后預(yù)后情況以指導(dǎo)后續(xù)治療方案的制訂意義重大,但目前臨床上仍缺乏預(yù)測(cè)患者預(yù)后的特異性指標(biāo)。神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)形成于星形細(xì)胞,屬于細(xì)胞骨骼蛋白,機(jī)體缺血損傷可刺激星形細(xì)胞分泌大量GFAP,使其呈現(xiàn)高表達(dá),既往有研究指出,GFAP的水平變化可能決定ACI患者的神經(jīng)功能缺失程度[2]。泛素羧基末端水解酶L1(UCH-L1)在細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)及程序性凋亡中起重要作用,有研究表明,ACI發(fā)生后UCH-L1水平明顯升高,說(shuō)明其水平變化情況可能與ACI發(fā)病相關(guān)[3]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)是一種神經(jīng)元烯醇化解同工酶[4],多存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和神經(jīng)元中,近年來(lái)臨床逐漸發(fā)現(xiàn)其具有高靈敏度和特異度的特征,有望成為神經(jīng)元損傷的敏感標(biāo)志物。有相關(guān)研究指出,預(yù)后不良ACI患者血清GFAP、UCH-L1水平明顯高于預(yù)后良好患者,且血清GFAP、UCH-L1水平高均是ACI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,并均對(duì)ACI患者預(yù)后不良具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,但各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估具有一定的局限性,靈敏度、特異度均有待提升[5];另有研究報(bào)道,血清NSE水平高是ACI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,且可作為預(yù)測(cè)ACI患者預(yù)后不良的重要血清指標(biāo),但其預(yù)測(cè)靈敏度較低[6]。而將血清GFAP、UCH-L1、NSE三者聯(lián)合應(yīng)用于ACI溶栓術(shù)后預(yù)后不良的評(píng)估中是否可進(jìn)一步提升預(yù)測(cè)效能以指導(dǎo)臨床防控尚鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。基于此,本研究選取2019年5月至2021年3月泰州市人民醫(yī)院收治的擬行溶栓術(shù)治療的163例ACI患者作為研究對(duì)象,旨在探討血清GFAP、UCH-L1、NSE水平對(duì)ACI溶栓術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,以期為臨床治療ACI及預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年5月至2021年3月泰州市人民醫(yī)院收治的行溶栓術(shù)治療的ACI患者163例作為觀察組,另選取同期體檢健康者155例作為對(duì)照組,其中觀察組男83例,女80例;年齡52～76歲,平均(68.23±6.13)歲;梗死部位:前循環(huán)98例,后循環(huán)65例;梗死體積3.15～14.52 cm3,平均(6.19±1.25)cm3;美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分9～22分,平均(16.13±2.48)分。對(duì)照組男78例,女77例;年齡50～77歲,平均(67.49±6.21)歲。兩組在性別、年齡上比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ACI臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],并通過(guò)臨床癥狀及相關(guān)檢查確診,且明確為首次發(fā)病;(2)依從性良好,配合臨床檢查;(3)臨床資料完整。本研究通過(guò)泰州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核,且受試者或家屬均知曉研究情況并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1血清GFAP、UCH-L1、NSE水平檢測(cè) 觀察組于入院第2天、對(duì)照組于體檢當(dāng)天,抽取清晨空腹外周靜脈血4 mL分別保存于抗凝試管中,常溫靜置血液30 min后采取離心處理,離心10 min后分離上清液,-70 ℃保存?zhèn)溆谩２捎妹嘎?lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清GFAP、UCH-L1、NSE水平,相關(guān)試劑盒購(gòu)自武漢培賽生物科技有限公司,采用美國(guó)Thermo Scientific公司生產(chǎn)的Varioskan LUX多功能酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2治療方法 觀察組患者采用靜脈溶栓法進(jìn)行治療,發(fā)病4.5 h內(nèi)患者排除溶栓禁忌,給予阿替普酶靜脈溶栓治療。

1.2.3預(yù)后評(píng)估 出院后,患者均進(jìn)行常規(guī)干預(yù),如康復(fù)訓(xùn)練、服用抗血小板聚集藥物等,醫(yī)務(wù)人員通過(guò)電話、微信或登門回訪的形式隨訪6個(gè)月,并囑患者定期門診復(fù)查,記錄隨訪期間各指標(biāo)變化。根據(jù)改良Rankin量表[8](mRS)評(píng)分評(píng)估患者經(jīng)治療后出院3個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能恢復(fù)情況,mRS評(píng)分≥3分視為預(yù)后不良,≤2分視為預(yù)后良好。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察組與對(duì)照組血清GFAP、UCH-L1、NSE水平比較;(2)ACI患者預(yù)后情況及預(yù)后良好組、預(yù)后不良組血清GFAP、UCH-L1、NSE水平比較;(3)血清GFAP、UCH-L1、NSE水平與ACI患者溶栓術(shù)后預(yù)后不良的關(guān)系;(4)血清GFAP、UCH-L1、NSE水平單獨(dú)及聯(lián)合對(duì)ACI患者溶栓術(shù)治療后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值:最佳cut-off值、靈敏度、特異度、曲線下面積(AUC)及95%CI,其中聯(lián)合預(yù)測(cè)陽(yáng)性以任一指標(biāo)預(yù)測(cè)陽(yáng)性為準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1觀察組與對(duì)照組血清GFAP、UCH-L1、NSE水平比較 觀察組血清GFAP、UCH-L1、NSE水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組GFAP、UCH-L1、NSE水平比較M(Q1,Q3)

2.2患者預(yù)后情況 出院后隨訪6個(gè)月,預(yù)后良好103例,預(yù)后不良者60例,預(yù)后不良率為36.81%(60/163)。

2.3預(yù)后良好組、預(yù)后不良組血清GFAP、UCH-L1、NSE水平比較 預(yù)后不良組血清GFAP、UCH-L1、NSE水平高于預(yù)后良好組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組GFAP、UCH-L1、NSE水平比較M(Q1,Q3)

2.4血清GFAP、UCH-L1、NSE水平與ACI患者溶栓術(shù)后預(yù)后不良的關(guān)系 將預(yù)后作為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,Logistic回歸模型分析顯示,NIHSS評(píng)分、梗死體積、高血壓、糖尿病,以及GFAP、UCH-L1、NSE高表達(dá)均為ACI溶栓術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3、4。

表3 預(yù)后情況單因素分析

表4 ACI患者預(yù)后的多因素Logistic回歸性分析

2.5血清GFAP、UCH-L1、NSE水平對(duì)ACI患者溶栓術(shù)后預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清GFAP、UCH-L1、NSE水平聯(lián)合預(yù)測(cè)ACI溶栓術(shù)后預(yù)后不良的靈敏度均高于單獨(dú)預(yù)測(cè)(P<0.05),曲線下面積(AUC)也高于單獨(dú)預(yù)測(cè)(P<0.05),特異度與單獨(dú)預(yù)測(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5、圖1。

圖1 血清GFAP、UCH-L1、NSE水平預(yù)測(cè)ACI患者預(yù)后不良的ROC曲線

表5 血清GFAP、UCH-L1、NSE單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)ACI患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

ACI是臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病,具有高死亡率及高致殘率等特點(diǎn),目前已成為我國(guó)人口死亡第二大病因。ACI發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,有學(xué)者提出可能是由于腦部供血?jiǎng)用}閉塞或突發(fā)狹窄引起的缺氧缺血,且在發(fā)病過(guò)程中易導(dǎo)致神經(jīng)元損傷及炎癥反應(yīng)[9-10],進(jìn)一步加重腦神經(jīng)壞死,從而出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀,而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。靜脈溶栓是目前臨床上ACI最有效的藥物治療方案,可增加12%～16%腦梗死患者的獲得良好預(yù)后的機(jī)會(huì)?，F(xiàn)階段,臨床上多采用NIHSS量表評(píng)分等評(píng)估ACI患者預(yù)后情況,但預(yù)測(cè)效能并不十分理想。近年來(lái),醫(yī)學(xué)界逐漸重視ACI患者的預(yù)后影響因素,以期通過(guò)分析研究為臨床治療制訂適宜有效的措施,大量文獻(xiàn)表明,ACI患者早期血清GFAP、UCH-L1、NSE水平驟變[11-12]。因此,本研究探討血清GFAP、UCH-L1、NSE水平變化對(duì)ACI溶栓術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值,以期為臨床工作提供指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示,觀察組血清GFAP、UCH-L1、NSE水平明顯高于對(duì)照組,提示ACI患者體內(nèi)GFAP、UCH-L1、NSE出現(xiàn)異常,與SUN等[13]研究的結(jié)果一致。星形膠質(zhì)細(xì)胞對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有重要意義,是臨床治療的靶點(diǎn),而GFAP作為星形膠質(zhì)細(xì)胞特異性蛋白,在腦損傷急性期其表達(dá)水平急速升高,尤其是在缺血反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞中變化極為明顯,其表達(dá)水平可間接反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度。有研究證實(shí),UCH-L1在神經(jīng)元蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換過(guò)程中扮演重要角色[14],JIN等[15]發(fā)現(xiàn)UCH-L1在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)將大量釋放進(jìn)入腦脊液中,使其水平急速升高,進(jìn)一步證實(shí)UCH-L1表達(dá)及功能異常可能與早期缺血性損傷有關(guān)。NSE作為神經(jīng)損傷及修復(fù)的特異性標(biāo)志物在臨床上備受關(guān)注,其與多種疾病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),有研究表明,ACI患者血清NSE水平明顯高于健康體檢者[16],此與本研究結(jié)果相符合;另有研究報(bào)道,ACI患者血清NSE水平與梗死體積、NIHSS評(píng)分密切相關(guān)[17]。在正常情況下機(jī)體UCH-L1、NSE水平較低,當(dāng)神經(jīng)元細(xì)胞出現(xiàn)異常后,二者可經(jīng)由血腦屏障進(jìn)入外循環(huán),導(dǎo)致其在血液中水平升高。

有研究顯示,預(yù)后不良組血清GFAP、UCH-L1、NSE水平高于預(yù)后良好組,Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),GFAP、UCH-L1、NSE高表達(dá)是影響ACI預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示GFAP、UCH-L1、NSE表達(dá)水平與ACI預(yù)后關(guān)系密切,臨床應(yīng)及時(shí)觀察其水平變化,同時(shí)根據(jù)患者情況制訂合理預(yù)防措施。血清GFAP、UCH-L1、NSE水平在ACI患者中均呈異常高表達(dá)狀態(tài)[18],且與腦梗死患者病情嚴(yán)重程度有著密切的關(guān)系,其水平上升越顯著,表明患者神經(jīng)損傷越重,治療效果越差,預(yù)后不良的發(fā)生率越高。另外,本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示,血清GFAP、UCH-L1、NSE水平對(duì)ACI患者溶栓術(shù)后預(yù)后不良均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,但三者聯(lián)合預(yù)測(cè)的靈敏度與AUC更高,聯(lián)合預(yù)測(cè)效能更為優(yōu)異。因此,臨床在治療ACI患者時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)血清GFAP、UCH-L1、NSE水平的監(jiān)測(cè),通過(guò)觀察其水平變化情況而指導(dǎo)臨床工作者對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行判斷,以便及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施,改善患者預(yù)后。此外,本研究顯示,梗死體積、NIHSS評(píng)分、高血壓、糖尿病亦均是ACI溶栓術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,原因可能是梗死體積越大、NIHSS評(píng)分越高,患者病情越嚴(yán)重,則預(yù)后越差;高血壓可引起ACI患者靜脈溶栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化;另外,糖尿病可增加血液黏稠度,引起內(nèi)分泌失調(diào),導(dǎo)致血液高凝狀態(tài),影響溶栓效果。

綜上所述,血清GFAP、UCH-L1、NSE水平對(duì)ACI患者溶栓術(shù)后預(yù)后不良具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值,三者聯(lián)合檢測(cè)可作為ACI預(yù)后不良預(yù)測(cè)的有效參考依據(jù)。