張世民,王明東,許海鵬

海南現(xiàn)代婦女兒童醫(yī)院新生兒科,海南?？?571100

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是一種圍產(chǎn)期因缺血缺氧導(dǎo)致腦部血流異常引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病,嚴(yán)重威脅我國兒童的生長發(fā)育及健康安全[1]。輕癥HIE患兒經(jīng)規(guī)律治療后即可痊愈,然而中重癥HIE患兒因病情進(jìn)展快,錯過最佳的治療時機(jī),容易遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,預(yù)后較差[2]。因此,早期評估HIE患兒的病情及預(yù)后情況,有利于診療工作的正常開展。神經(jīng)軸突導(dǎo)向因子-1(Netrin-1)是一種與層黏連蛋白具有相似結(jié)構(gòu)及功能的分泌型蛋白質(zhì),具有保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)功能的作用[3]。既往研究發(fā)現(xiàn),急性缺血性腦卒中患者血清Netrin-1水平變化與近期神經(jīng)功能恢復(fù)及預(yù)后有關(guān)[4]。神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(NCAM)是細(xì)胞黏附分子免疫球蛋白超家族的成員之一,可參與神經(jīng)功能損傷及修復(fù)過程,已有研究證實(shí),血清NCAM水平變化與多種神經(jīng)退行性疾病的病情進(jìn)展有關(guān),包括阿爾茨海默病、脊髓損傷等[5-6]。但是目前關(guān)于血清Netrin-1、NCAM與HIE的相關(guān)報道仍較少?；诖?本研究主要探討HIE患兒血清Netrin-1、NCAM水平及其與疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后的關(guān)系,以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年2月至2022年2月本院收治的106例HIE患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合HIE的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(2)胎齡>36周。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多胎妊娠;(2)合并先天性器官發(fā)育不全、染色體異常遺傳病、代謝異常疾病;(3)合并肺炎、化膿性腦膜炎等感染性疾病;(4)臨床資料丟失;(5)失訪及中途退出本研究。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度[8]將HIE患兒分為輕度組(n=37)、中度組(n=48)、重度組(n=21);輕度HIE患兒多無驚厥癥狀,易激惹,肌張力正?；蜉p度增加;中度HIE患兒存在嗜睡或活動減少,且伴有驚厥癥狀,肌張力降低;重度HIE患兒伴有意識障礙,各種反射消失,驚厥頻繁。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審核批準(zhǔn)本研究,患兒監(jiān)護(hù)人對本研究知情同意。

1.2方法

1.2.1血清Netrin-1、NCAM水平檢測 出生6 h內(nèi)采集HIE患兒2 mL外周靜脈血標(biāo)本,3 000 r/min離心10 min后,保留上層清液,置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測患兒血清Netrin-1、NCAM水平。Netrin-1試劑盒購于天津科維諾生物科技有限公司,NCAM試劑盒購于上海撫生實(shí)業(yè)有限公司,檢測流程參考操作說明書。

1.2.2預(yù)后 出院后連續(xù)隨訪12個月,記錄HIE患兒的智力發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及死亡情況,將智力及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育正常的患兒納入預(yù)后良好組(n=81),將智力發(fā)育異?；虼嬖谀X癱、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥或死亡患兒納入預(yù)后不良組(n=25)。

2 結(jié) 果

2.1各組患兒臨床資料比較 3組患兒性別、胎齡、出生體重、出生身長、分娩方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);隨著HIE患兒病情加重,出生1 min 后Apgar評分逐漸降低,不同病情嚴(yán)重程度患兒Apgar評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組患兒臨床資料比較

2.2不同病情嚴(yán)重程度HIE患兒血清Netrin-1、NCAM水平比較 隨著HIE患兒病情加重血清Netrin-1、NCAM水平由高到低依次為輕度組、中度組、重度組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 不同病情嚴(yán)重程度HIE患兒血清Netrin-1、NCAM水平比較

2.3不同預(yù)后HIE患兒血清Netrin-1、NCAM水平比較 預(yù)后不良組患兒血清Netrin-1、NCAM水平低于預(yù)后良好組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 不同預(yù)后HIE患兒血清Netrin-1、NCAM水平對比

2.4血清Netrin-1、NCAM對HIE患兒預(yù)后的預(yù)測價值 血清Netrin-1、NCAM預(yù)測HIE患兒預(yù)后的曲線下面積(AUC)分別為0.759、0.852,二者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.902,見表4、圖1。

圖1 血清Netrin-1、NCAM預(yù)測HIE患兒預(yù)后的ROC曲線

表4 血清Netrin-1、NCAM對HIE患兒預(yù)后的預(yù)測價值

2.5HIE患兒預(yù)后的單因素及多因素Logistic回歸分析 本研究將 HIE患兒的預(yù)后作為因變量,賦值方案見表5,將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,出生1 min 后Apgar評分、病情嚴(yán)重程度、Netrin-1、NCAM是HIE患兒預(yù)后不良的影響因素(P<0.05)。見表6。

表5 各研究變量及賦值情況

表6 HIE患兒預(yù)后的單因素及多因素Logistic回歸分析

3 討 論

HIE病情復(fù)雜多變,病因未明,容易因治療延遲而遺留癲癇、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,是導(dǎo)致新生兒殘疾及死亡的重要原因之一[9-10]。目前臨床尚無有效手段來預(yù)防HIE的發(fā)生,早期評估患兒病情并給予對癥治療是降低致殘及致死風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)。因此,尋求一種合適的血清標(biāo)志物用于評估HIE患兒病情及預(yù)后是現(xiàn)階段研究的熱點(diǎn)議題。

Netrin-1是神經(jīng)軸突導(dǎo)向因子家族的成員之一,主要表達(dá)于神經(jīng)系統(tǒng)中,具有抗炎、抗細(xì)胞凋亡、神經(jīng)元修復(fù)等作用,在維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)中扮演重要的角色[11]。張葛毅等[12]研究發(fā)現(xiàn),向周圍神經(jīng)損傷小鼠注射Netrin-1后,可通過介導(dǎo)施萬細(xì)胞的遷移過程,促進(jìn)軸突再生并加速神經(jīng)功能恢復(fù)。既往有研究發(fā)現(xiàn),血清Netrin-1水平在動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中明顯下調(diào),可作為評估預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物[13]。本研究結(jié)果顯示,隨著HIE患兒病情加重血清Netrin-1水平逐漸降低,預(yù)后不良組患兒血清Netrin-1水平低于預(yù)后良好組,提示血清Netrin-1可能參與HIE患兒病情進(jìn)展過程,且與患兒預(yù)后關(guān)系密切。究其原因,Netrin-1是一種重要的抑炎因子,可阻礙炎癥細(xì)胞聚集于腦損傷部位,并且可抑制炎癥介質(zhì)產(chǎn)生及神經(jīng)細(xì)胞凋亡,進(jìn)而減輕腦損傷部位的炎癥程度,發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[14]。同時,Netrin-1可激活細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(ERK1)/內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)信號通路,調(diào)控新生血管的形成[15]。Netrin-1低表達(dá)可加重腦損傷部位的炎癥反應(yīng)程度,促使神經(jīng)細(xì)胞凋亡,同時可抑制新生血管的形成,導(dǎo)致局部腦組織血氧供應(yīng)不足,加重缺血缺氧程度,影響腦損傷后神經(jīng)元的修復(fù),進(jìn)而導(dǎo)致病情惡化,增加HIE患兒預(yù)后不良的風(fēng)險。

NCAM是一種高表達(dá)于神經(jīng)細(xì)胞表面的糖蛋白,具有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞間黏附、突觸可塑性、髓鞘形成及再生等作用,同時可參與記憶形成及學(xué)習(xí)過程[16]。一項(xiàng)體外研究發(fā)現(xiàn),與正常小鼠比較,血管性腦癡呆小鼠的神經(jīng)元細(xì)胞病變加重,凋亡細(xì)胞增加,其血清NCAM表達(dá)明顯降低[17]。賴玨等[18]研究發(fā)現(xiàn),精神分裂癥患者血清NCAM水平低于健康人,且與認(rèn)知功能障礙有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,隨著HIE患兒病情加重血清NCAM水平逐漸降低,預(yù)后不良組患兒血清NCAM水平低于預(yù)后良好組,提示血清NCAM水平變化與HIE患兒病情加重及預(yù)后不良有關(guān)。究其原因,正常情況下,細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的鈣離子維持動態(tài)平衡,然而發(fā)生缺血缺氧后,鈣離子平衡紊亂,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能被破壞,產(chǎn)生大量的氧化應(yīng)激代謝產(chǎn)物,進(jìn)而損害腦功能。NCAM可通過同型和異型細(xì)胞之間的相互作用介導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞間的黏附,并激活相關(guān)跨膜信號通路,調(diào)控鈣離子內(nèi)流過程,同時具有恢復(fù)損傷后神經(jīng)細(xì)胞功能、促進(jìn)神經(jīng)元再生等作用[19-20]。而血清NCAM表達(dá)水平下調(diào)后可引起內(nèi)環(huán)境鈣離子穩(wěn)態(tài)失衡,導(dǎo)致腦血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常,腦血流灌注量明顯降低,進(jìn)而加重腦損傷,同時阻礙神經(jīng)功能修復(fù)過程。因此,可推測NCAM低表達(dá)與HIE患兒病情加重及預(yù)后不良有關(guān)。

ROC曲線分析結(jié)果顯示,血清Netrin-1、NCAM預(yù)測HIE患兒預(yù)后的AUC分別為0.759、0.852,二者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.902,提示血清Netrin-1、NCAM對HIE患兒預(yù)后具有較好臨床預(yù)測價值,且與單一指標(biāo)相比,聯(lián)合檢測的預(yù)測價值更高。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,出生1 min 后Apgar評分、病情嚴(yán)重程度、Netrin-1、NCAM是HIE患兒預(yù)后不良的影響因素。上述結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)血清Netrin-1、NCAM與HIE患兒預(yù)后相關(guān)。因此,臨床醫(yī)務(wù)工作人員可通過檢測血清Netrin-1、NCAM變化來預(yù)測HIE患兒預(yù)后不良的風(fēng)險,其具有獲取簡單、特異度高等優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用前景較好。

綜上所述,血清Netrin-1、NCAM水平隨著HIE患兒病情加重而降低,且二者與患兒預(yù)后密切相關(guān),可作為預(yù)測HIE患兒預(yù)后的血清標(biāo)志物。