李 穎,郭述良

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,重慶 400016)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種異質(zhì)性的肺部疾病,我國20歲及以上成人COPD患病率為8.6%[1],且發(fā)病率居高不下[2]。有研究表明,慢阻肺患者聯(lián)用吸入性激素(inhaled corticosteroids,ICS)可以降低慢阻肺發(fā)生急性加重的風(fēng)險[3]。然而,有研究發(fā)現(xiàn),不少ICS處方偏離規(guī)范[4-6]。ICS使用不規(guī)范可能會增加不良反應(yīng)的風(fēng)險[7],這在慢阻肺人群中尤為突出[8-9]。多版慢阻肺全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)均提出血嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophil,EOS)水平可以指導(dǎo)肺科醫(yī)生使用ICS[9-10]。但近年來也有研究指出EOS水平受眾多因素影響,穩(wěn)定性欠佳,不適合作為指導(dǎo)ICS治療的參考指征[11-12]。

為推動呼吸學(xué)科發(fā)展,呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(pulmonary and critical care medicine,PCCM)規(guī)范化建設(shè)項目于2018年應(yīng)運而生,其設(shè)定培育、達(dá)標(biāo)、優(yōu)秀和示范單位4個級別,該項目推動了呼吸學(xué)科的建設(shè)。但目前缺乏PCCM分級下,不同單位肺科醫(yī)生對慢阻肺患者診療情況的相關(guān)研究。

為促進(jìn)ICS使用合理化,筆者基于PCCM分級,針對重慶地區(qū)肺科醫(yī)生展開真實世界問卷調(diào)查,探討臨床實踐中,其是否按照GOLD推薦的ICS適應(yīng)證使用ICS治療慢阻肺患者,以期對慢阻肺的均質(zhì)化醫(yī)療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2022年4-10月采用便利抽樣法通過重慶市呼吸質(zhì)控中心選取重慶地區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)呼吸病學(xué)相關(guān)科室醫(yī)生為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①在門診及病房工作中均接診慢阻肺患者;②自愿參加本問卷調(diào)查;③問卷資料記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①問卷資料記錄不完整;②填寫問卷耗時過短(<5 min);③問卷存在明顯邏輯錯誤。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2022-K505),調(diào)查對象均知情同意。

1.2 方法

采用自行設(shè)計的《一項有關(guān)慢阻肺如何選用ICS的真實世界調(diào)查問卷》,調(diào)查內(nèi)容包括調(diào)查對象的一般情況、對GOLD的熟悉程度、ICS適應(yīng)證的學(xué)習(xí)及思考等。一般情況包括醫(yī)生的性別、年齡、職稱、學(xué)歷、所在醫(yī)院PCCM分級等。哮喘史、急性加重病史、EOS、反復(fù)肺炎發(fā)生史、結(jié)核感染史這5項指征為GOLD要求啟動ICS治療方案時需考慮的指征。每項指征均根據(jù)“全部開具(詢問)、大部分開具(詢問)、部分開具(詢問)、少部分開具(詢問)、從不開具(詢問)”及“全部參考、>2/3參考、1/3～2/3參考、<1/3參考、從不參考”以李克特量表的形式進(jìn)行調(diào)查,并以5分到1分予以賦分。根據(jù)問卷中肺科醫(yī)生的選擇,定義平均分以上為對EOS依從,平均分以下為對EOS不依從,按照 1∶1最鄰近法使用傾向性評分匹配分析不同的基線資料。按照GOLD建議的EOS閾值,設(shè)置開放性提問:是否知曉我國EOS<100/μL或EOS>300/μL的慢阻肺患者比例?答案設(shè)置為“是”“否”。

調(diào)查研究由經(jīng)過項目組統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員協(xié)助進(jìn)行。調(diào)查采用問卷星線上發(fā)放問卷,調(diào)查對象匿名填寫。經(jīng)調(diào)查員仔細(xì)核對數(shù)據(jù),對重要項目明顯缺失、漏項、存在明顯邏輯錯誤、答題時間<5 min的問卷進(jìn)行剔除,以保證問卷信息完整性及準(zhǔn)確性。根據(jù)公式

(1)

計算樣本量約為197份,考慮到10%無效問卷,應(yīng)發(fā)放至少220份。最終共發(fā)放問卷395份,回收問卷390份,有效問卷381份,問卷有效回收率為97.7%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象基本情況

本研究收集381名調(diào)查對象的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、PCCM分級等情況見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 不同PCCM分級的肺科醫(yī)生對GOLD熟悉程度和ICS適應(yīng)證的學(xué)習(xí)及思考情況

GOLD的總體閱讀率為90.3%(344/381),不同PCCM分級的肺科醫(yī)生在“是否閱讀過GOLD”“ICS適應(yīng)證的學(xué)習(xí)”“ICS適應(yīng)證的思考”上存在差異(H=31.786,P<0.001;H=12.164,P=0.016;H=16.242,P=0.003)。所屬單位的PCCM分級越高,其閱讀過GOLD并思考過ICS適應(yīng)證的比例越高(P<0.05),見表2。

表2 不同PCCM分級的肺科醫(yī)生對GOLD熟悉程度和ICS適應(yīng)證的學(xué)習(xí)及思考情況[n(%)]

2.3 門診及病房對ICS適應(yīng)證的參考得分情況

肺科醫(yī)生在病房對各項指征的參考得分均高于門診(P<0.001),見表3。在門診和病房工作情況下,針對各項指征參考得分進(jìn)行兩兩比較,在門診工作中EOS的參考得分最低(P<0.001),在病房工作中EOS與反復(fù)肺炎發(fā)生史的參考得分低于其他3項指征(P<0.001)。

表3 肺科醫(yī)生對各項指征參考得分情況

2.4 不同PCCM分級的肺科醫(yī)生對EOS的依從情況

在對慢阻肺患者使用ICS時,所屬單位的PCCM分級越高,肺科醫(yī)生遵循GOLD參考EOS的程度越高(P<0.05),見表4。本次問卷調(diào)查顯示,肺科醫(yī)生中67.5%(257/381)不清楚我國EOS<100/μL的慢阻肺患者比例,72.7%(277/381)不清楚我國EOS>300/μL的慢阻肺患者比例。

表4 不同PCCM分級的肺科醫(yī)生對EOS的依從情況[n(%)]

2.5 未開具(詢問)相關(guān)指征的原因

在門診工作中,未詢問相關(guān)指征的原因以“門診問診時間短”最多,見圖1。在病房工作中,未詢問哮喘史、急性加重病史、反復(fù)肺炎發(fā)生史的理由以“病房事務(wù)多,忘記詢問”最常見,見圖2。未開具EOS相關(guān)檢查的原因見圖3。

圖1 門診未詢問相關(guān)指征的原因

圖2 病房未詢問相關(guān)指征的原因

圖3 門診及病房未開具EOS相關(guān)檢查的原因

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),重慶地區(qū)肺科醫(yī)生對ICS適應(yīng)證的學(xué)習(xí)和思考較少,而所屬單位PCCM分級越高,其閱讀過GOLD并思考過ICS適應(yīng)證的比例越高,說明PCCM規(guī)范化建設(shè)有利于學(xué)習(xí)規(guī)范化診療,推動均質(zhì)化醫(yī)療的發(fā)展。除PCCM規(guī)范化建設(shè)的示范單位,其余單位的肺科醫(yī)生均有超過一半比例未認(rèn)真思考過ICS適應(yīng)證,提示部分對GOLD的理解不夠深入和全面,不能將指南推薦的“最佳建議”與臨床實踐相結(jié)合。而慢阻肺作為常見的慢性疾病,基層防治是工作的重中之重[13],應(yīng)加強GOLD在年輕一線醫(yī)生群體、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、基層醫(yī)院的深度學(xué)習(xí)與宣傳。

本研究顯示,肺科醫(yī)生并不完全參考GOLD推薦的ICS適應(yīng)證。在病房工作時,其各項指征的參考得分均高于門診,這可能與病房問診時間更加充裕、住院患者依從度更高有關(guān)。多項觀察性研究發(fā)現(xiàn),多地ICS處方未遵循GOLD,我國也存在ICS使用不當(dāng)?shù)那闆r[14-17]。ICS使用不當(dāng)?shù)脑?(1)GOLD中有關(guān)ICS適應(yīng)證的參考文獻(xiàn)絕大多數(shù)來自國外人群研究[10],缺少來自我國慢阻肺患者的臨床研究數(shù)據(jù),需注意其與我國臨床實際情況不符。(2)ICS使用不當(dāng)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以個人經(jīng)驗為主的診療習(xí)慣相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療方法逐漸向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變,其建議根據(jù)最新、有效和適當(dāng)?shù)淖C據(jù)做出臨床決定。因此加強GOLD的推廣十分重要。(3)診療過程中存在問診時間過短,患者配合度較差等原因,導(dǎo)致醫(yī)生參考GOLD的比例下降。本研究針對肺科醫(yī)生不能完全依從GOLD選擇ICS的原因進(jìn)行了調(diào)查,“門診問診時間短”是最常提及的原因,這與目前肺科醫(yī)生工作量較大,醫(yī)療資源分配不均相關(guān)。同時,部分醫(yī)生選擇“不知道需要詢問”,可見其對GOLD認(rèn)識不足,存在問診遺漏的問題。如果要加大慢阻肺的防治力度,就要在改善資源配置和服務(wù)能力的同時加強GOLD學(xué)習(xí),使診療更有針對性,避免資源浪費。

本研究結(jié)果顯示,肺科醫(yī)生EOS的參考得分明顯低于其他指征,急性加重病史參考得分最高,相對EOS水平,急性加重病史與ICS的使用更加相關(guān),這與2020年美國胸科協(xié)會擬定的慢阻肺用藥指南建議[18]相吻合。

除了對GOLD學(xué)習(xí)不深入外,EOS能否指導(dǎo)ICS的使用也頗具爭議。首先,定義慢阻肺患者EOS高低的最佳數(shù)值和單位尚未統(tǒng)一,目前GOLD選擇參考EOS絕對計數(shù),但仍有大量研究以相對計數(shù)為分界值展開,而EOS閾值劃定可能還與種族、流域及分界值有關(guān)[19]。CAI等[20]發(fā)現(xiàn)由于遺傳傾向或生活方式因素,毛利人/太平洋地區(qū)慢阻肺患者(主要分布在新西蘭和澳大利亞)有更高的血EOS計數(shù)水平。GOLD推薦的EOS的截斷值下限(100/μL)來自對3項隨機對照試驗的事后分析[21-24],其建模的數(shù)據(jù)來自美國、歐洲、南美洲等多地患者。而上限(300/μL)則來自諾華的一項隨機對照研究[25]。此外,2%也曾作為EOS的截斷值應(yīng)用于慢阻肺患者的急性加重危險分層[26],國內(nèi)研究通過比對2%與3%作為分界值預(yù)測慢阻肺患者的急性加重風(fēng)險,初步證明3%作為閾值預(yù)測慢阻肺急性加重風(fēng)險的合理性[27]。本研究發(fā)現(xiàn),在不開具EOS相關(guān)檢查的原因中,除了患者不愿抽血和門診查檢查不便外,近40%的肺科醫(yī)生選擇了“慢阻肺合并EOS升高者少”和“血EOS數(shù)據(jù)波動大,穩(wěn)定性差”。一項奧地利人群隊列研究提示,血EOS受吸煙、特應(yīng)性、代謝綜合征等因素的影響[28]。亦有研究指出,血EOS水平在患者運動或口服激素后降低[29-30],這減少了血EOS作為生物標(biāo)志物的穩(wěn)定性。有觀察性研究顯示,血EOS水平在整個慢阻肺發(fā)生、發(fā)展過程中有明顯的變化,因此單次測量可能不是評估ICS的可靠指標(biāo)[31],血EOS的穩(wěn)定性尚需更多研究加以驗證,因此不少醫(yī)生對于EOS作為評估和指導(dǎo)慢阻肺患者應(yīng)用ICS的指標(biāo)持保守態(tài)度。肺科醫(yī)生中67.5%(257/381)不清楚我國EOS<100/μL的慢阻肺患者比例,72.7%(277/381)不清楚我國EOS>300/μL的慢阻肺患者比例。當(dāng)前我國缺乏EOS指導(dǎo)肺科醫(yī)生使用ICS的相關(guān)研究,且慢阻肺群體EOS水平尚無清晰數(shù)據(jù),因此需開展進(jìn)一步研究,以論證EOS水平作為指導(dǎo)我國肺科醫(yī)生使用ICS治療慢阻肺的可行性及實用價值。

綜上所述,重慶地區(qū)肺科醫(yī)生對ICS適應(yīng)證的認(rèn)知和依從度不高,PCCM分級未達(dá)示范單位的比例較高。應(yīng)積極推進(jìn)PCCM規(guī)范化建設(shè)。EOS作為GOLD推薦的指征,是否能指導(dǎo)ICS在我國慢阻肺人群的應(yīng)用,目前尚存在爭議,有待于開展大樣本量調(diào)查研究,明確EOS的分界值。