王帥彬，范來來，虞海峰，何有華

溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 泌尿外科，浙江 溫州 325027

隨著中國醫(yī)療水平的提高，居民健康體檢中大量應用超聲等影像學檢查，小于4 cm的腎腫瘤檢出率呈逐年上升趨勢；保留腎單位的手術(shù)（nephron sparing surgery,NSS）為這類患者帶來了巨大的生存獲益[1]。機器人外科手術(shù)系統(tǒng)輔助腎部分切除術(shù)（robot-assisted partial nephrectomy,RAPN）由于具有更好的視覺觀察效果和多角度精巧的器械剝離縫合優(yōu)勢，能縮短腎臟熱缺血時間和總手術(shù)操作時間，減少止血藥物及材料消耗，縮短術(shù)后在院時間[2]，成為繼傳統(tǒng)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy,LPN）以及傳統(tǒng)的開放式腎部分切除術(shù)（open partial nephrectomy,OPN）后新的手術(shù)方式。筆者結(jié)合國內(nèi)外近期文獻，對RAPN治療腎腫瘤的應用現(xiàn)狀及進展進行綜述。

1 腎腫瘤的流行病學

腎腫瘤是一種臨床上泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，其中腎細胞癌發(fā)病率最高，在2020 年全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計中，腎細胞癌約占所有新發(fā)癌癥的4.1%，男女患病比例約3:2，在男性中排名第9位，女性中排名第14位，國內(nèi)新發(fā)腎癌患者以每年6.1%的速度增加[3]。全球患者在其他疾病就診期間因各種影像學檢查發(fā)現(xiàn)腎腫瘤的概率顯著增加[4-5]。由于偶然檢查發(fā)現(xiàn)的腎腫瘤患者無明顯及典型的臨床癥狀，腎腫瘤的整體臨床分期向早期階段轉(zhuǎn)移，其中腎細胞癌臨床分期T1的比例達到70%，T1a期的比例甚至超過50%[6]，且多符合風險分級系統(tǒng)即UISS評分系統(tǒng)（University of California,Los Angeles Integrated Staging System）低危組，且預后較好，5年病死率低于5%[7]。研究表明通過手術(shù)切除腎腫瘤，患者特異性病死率明顯下降，因此在腎腫瘤的診療方案中，國內(nèi)外泌尿外科專家多推薦積極的手術(shù)治療[8]。

2 腎部分切除術(shù)（partial nephrectomy,PN）的發(fā)展

在目前的臨床實踐中，腎腫瘤的治療主要為手術(shù)治療，根治性腎切除術(shù)（radical nephrectomy,RN）和NSS為主要的手術(shù)方式，其中PN在NSS中應用最多，在1950年由Vermooten首次提出，最初僅限用于孤立腎腎癌、雙側(cè)腎癌或?qū)?cè)腎功能不全的腎癌患者。近年來，因PN對比RN在腫瘤學預后結(jié)果上無顯著差異，PN組術(shù)后較RN組在長期隨訪中能維持更高的腎小球濾過率，并且PN組術(shù)后高血壓新發(fā)或加重的比例均明顯低于RN組，同時中風的風險明顯低于RN組患者，有更好的生存獲益，得到國內(nèi)外學者認可[9-11]。PN的傳統(tǒng)術(shù)式是開放手術(shù)，但OPN自身的劣勢明顯（切口大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復慢、并發(fā)癥也相對較多）[12]。隨著醫(yī)療科學技術(shù)的快速發(fā)展以及微創(chuàng)時代的到來，LPN的比例逐漸增加，但傳統(tǒng)腹腔鏡器械的不可彎曲，導致在部分PN術(shù)中存在視野及操作的局限性，限制了LPN在高難度PN手術(shù)中的應用。機器人外科手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)標志著PN手術(shù)進入新的時代，隨著RAPN在臨床上的運用越來越多，同時輔助定位技術(shù)的發(fā)展（如術(shù)中超聲、近紅外熒光顯像技術(shù)、3D打印及CT三維技術(shù)等）使PN術(shù)達到了新的高度。

3 機器人外科手術(shù)系統(tǒng)的發(fā)展

機器人“robot”概念最早來源于1920年的捷克名劇《羅素姆的通用機器人》。1951年，Raymond Goertz設計了第一臺遙控主從輪式機械手處理危險的放射性物質(zhì)。1977年第一個用于人體的“手術(shù)機器人”—PUMA560由Victor Scheinman設計。1992年美國Computer Motion公司研制出第一臺真正用于腹腔鏡手術(shù)的機器人系統(tǒng)—AESOP，可輔助觀察鏡的固定和自動調(diào)整，隨后又研制出了ZEUS系統(tǒng)，通過實時遙控平臺與遠程通信系統(tǒng)的組合，實現(xiàn)主刀醫(yī)師對機械手臂和手術(shù)器械的實時調(diào)整操作，同時可實現(xiàn)遠程手術(shù)操作。2003 年美國Intuitive Surgical公司開發(fā)研制出當前全球應用最為廣泛的機器人手術(shù)系統(tǒng)—達芬奇（Da Vinci），該系統(tǒng)具有10倍放大、抖動更少的三維高清視覺效果，使用了先進的腔鏡腕（Endowrist）技術(shù)，單個機械臂聯(lián)合手術(shù)器械在半環(huán)及360°的雙層面中實現(xiàn)7個自由度的關(guān)節(jié)活動，可以實現(xiàn)各種外科手術(shù)要求達到的快速和精準解剖分離、縫合和組織調(diào)整等操作，外科醫(yī)師疲勞減少，泌尿外科腔鏡手術(shù)也進入了新時代[13]。第5代Da Vinci SP?單孔系統(tǒng)能減少術(shù)后手術(shù)瘢痕的產(chǎn)生，但多適用于腫瘤較小和手術(shù)難度較小的患者[14]。目前國內(nèi)外臨床上安裝應用最多的是達芬奇第三代Si和第四代Xi機器人手術(shù)系統(tǒng)[15]。其他機器人手術(shù)輔助系統(tǒng)還包括意大利的Telelap ALF-X系統(tǒng)和VesPA機器人手術(shù)器械、韓國Revo-i手術(shù)機器人系統(tǒng)、日本Madicaroid機器人系統(tǒng)、德國Avatera機器人系統(tǒng)以及國產(chǎn)的“妙手S”“圖邁”“精鋒”“術(shù)銳”“康多”等機器人手術(shù)系統(tǒng)。達芬奇系統(tǒng)具有顯著的技術(shù)特點及優(yōu)勢，但仍需要在控制臺術(shù)者的觸覺反饋、機械臂體積和術(shù)中各類消耗性器械材料的成本等方面進行改進。

4 機器人外科手術(shù)系統(tǒng)在PN中的應用

4.1 RAPN的適應證與禁忌證 絕對適應證包括腎良性腫瘤，T1a期腎惡性腫瘤，腎惡性腫瘤發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎、RN后將導致腎功能不全或尿毒癥的患者，經(jīng)過篩選的T1b期腎腫瘤患者[1，16]。部分學者認為腎腫瘤患者的預后與腫瘤組織的生物學性質(zhì)直接相關(guān)，NSS的選擇標準不應取決于腎腫瘤的直徑大小，PN的手術(shù)方案應保留更多的腎實質(zhì)組織，為患者術(shù)后的腎功能恢復與維持獲取更大利益[17]。對于T2期的腎腫瘤患者要求NSS，術(shù)前應組織參與手術(shù)人員對患者的影像學資料如目標腎腫瘤的生長位置、腫瘤體積、腫瘤影像學分期等數(shù)據(jù)進行閱讀與討論，并設計可行的PN手術(shù)方案，術(shù)前向心性指數(shù)（C-index）、P.A.D.U.A.評分系統(tǒng)和R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)等可應用于評估PN實施的可行性、手術(shù)難度及圍手術(shù)期并發(fā)癥預測。MORGAN等[18]證實RAPN治療局部T3a期腎腫瘤具有較好的短期腫瘤學和更好的腎功能結(jié)果。因此，對于有豐富手術(shù)經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師RAPN手術(shù)適應證已擴大，對于腎門腫瘤、完全內(nèi)生型腎腫瘤以及直徑較大的腎腫瘤、多發(fā)復雜的腎腫瘤具有較高的選擇性[19]。

RAPN一般無絕對禁忌證，其相對禁忌證包括患者存在顯著增加手術(shù)風險的疾病，如嚴重凝血功能障礙、嚴重的心血管、肺部方面的疾病及拒絕NSS患者等[20]。

4.2 手術(shù)入路的選擇 經(jīng)腹入路是進行LPN及RAPN的一種常規(guī)途徑。由于人體腹腔氣腹建立后空間大且手術(shù)操作視野開闊清晰，器官及組織解剖標志多且易辨認，機械臂器械間不易發(fā)生摩擦干擾，特別適用于腎門前唇腫瘤、腹側(cè)腫瘤及部分解剖復雜的腎腫瘤。手術(shù)時患者取健側(cè)45°～70°臥位，腰橋可輕微升起，取氣腹針患側(cè)臍周腹直肌外緣切口穿刺經(jīng)歷2次脫空感后入腹建立氣腹，建議氣腹壓維持在12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。自此切口置入8 mm Trocar并置入機器人鏡頭做為鏡頭孔，翻轉(zhuǎn)鏡頭，直視下平行于腹直肌外緣距離鏡頭孔兩側(cè)6～10 cm處，置入8 mm Trocar，為1號機械臂或3號機械臂通道；與機械臂操作孔保持適當距離，于臍周置入普通12 mm Trocar作為輔助孔通道（擋肝孔參照普通腔鏡方法），視情況建立4 號機械臂通道[15，21]。

經(jīng)腹膜后入路：患者取健側(cè)臥位，腰部對齊腰橋，腰橋頂起，腿部下彎上直并固定，充分拉伸患側(cè)腰部空間。第一個操作通道切口可選髂嵴上方2 cm處或第12肋下的背側(cè)組織薄弱處，組織鉗與食指結(jié)合鈍性游離探查進入腹膜后間隙，可利用自制球囊、球囊擴張器或觀察鏡鏡頭直接鈍性擴張腹膜后空間，觀察鏡頭直視下或手指引導下于12肋緣下腋前線及腋后線外側(cè)置入8 mm Trocar作為其他機械臂通道孔，腹側(cè)的12 mm Trocar輔助操作孔可根據(jù)助手及手術(shù)操作需求調(diào)整建立。機械臂綁定器械后，術(shù)者沿腎后及腰大肌前間隙游離尋找腎動脈，做好標記，然后進行腎臟腫瘤周圍游離、腫瘤的切除及縫合。腹膜后途徑多應用于腎外側(cè)緣、腎門后唇及腎背側(cè)腫瘤。該入路解剖結(jié)構(gòu)相對簡單，機械臂距靶器官較近，且不經(jīng)過腹腔，無其他臟器干擾，術(shù)中游離腎臟更迅速，另外腹膜后入路RAPN對胃腸道影響較小，可減少術(shù)前腸道準備工作，并加快患者術(shù)后胃腸道功能恢復，同時縮短患者術(shù)后住院時間，但腹膜后入路操作空間較小，解剖標志不熟悉[21]，建立腹膜后空間及更換操作器械過程中容易損傷腹膜。

目前國內(nèi)醫(yī)院提倡術(shù)后患者快速康復，手術(shù)路徑的選擇也是一個重要方面。具體手術(shù)入路可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗、偏好及術(shù)前腎腫瘤影像學資料進行規(guī)劃選擇[22]。

4.3 術(shù)中腎動脈阻斷的方法 腎臟是一對需高血流灌注的臟器，對缺血、缺氧較為敏感。腎動脈血流阻斷導致的缺血再灌注損傷是PN術(shù)后腎功能損害的主要因素。大部分泌尿外科醫(yī)師采用熱缺血時間來預測評估腎的缺血再灌注損傷，并認為30 min是腎臟熱缺血的時限，超過該時限腎功能將發(fā)生不可逆的損害并隨時間的延長而加重[2]。因此，熱缺血時間成為PN術(shù)中最值得關(guān)心的問題。國內(nèi)外學者不斷追求并探索，提出各種術(shù)中操作技巧，以縮短PN術(shù)中腎臟的熱缺血時間，見表1。

表1 RAPN術(shù)中腎動脈阻斷的方法

4.3.1 完全腎動脈主干阻斷法：該方法目前在臨床中采用最多，術(shù)中關(guān)鍵是游離出腎動脈的主干或靠近主動脈的根部空間，用彈性動脈夾完全阻斷腎動脈主要血供，切除腫瘤組織并縫合創(chuàng)面后即刻移除動脈夾恢復腎動脈血流。此方法利于腎靜脈的持續(xù)回流減輕腎臟充血，使手術(shù)創(chuàng)面出血極少，手術(shù)切緣清晰，并利于創(chuàng)面快速縫合[23]。

4.3.2 選擇性腎動脈分支阻斷法：該方法需術(shù)者熟知腎蒂周圍血管的解剖并有較豐富的PN手術(shù)及處理血管損傷等并發(fā)癥的經(jīng)驗，術(shù)前充分辨識腎動脈與腫瘤血供的解剖關(guān)系，術(shù)中對走向腎腫瘤的腎段動脈或者更細的II～III級血管分支選擇性標記阻斷，盡可能維持正常腎單位的灌注血流，但存在未被阻斷的動脈分支供血區(qū)域靜脈回流量較大，術(shù)中可能出血較多，手術(shù)視野模糊。推薦聯(lián)合影像科醫(yī)師對腎臟動脈及腫瘤血供進行三維重建成像。全新一代數(shù)字化全息影像技術(shù)—混合現(xiàn)實技術(shù)（mixed reality,MR）可將患者的術(shù)前影像資料和數(shù)據(jù)融合并導入機器人手術(shù)系統(tǒng)并構(gòu)建MR模型，可幫助手術(shù)醫(yī)師實現(xiàn)高選擇性腎動脈阻斷[24]。DESAI等[25]進行的一項RAPN手術(shù)的對照研究發(fā)現(xiàn)，腎動脈分支阻斷組在出院時及術(shù)后短期隨訪中腎小球濾過率均優(yōu)于腎動脈主干阻斷組。FURUKAWA等[26]發(fā)現(xiàn)腎動脈分支阻斷RAPN在術(shù)后7 d存在腎功能獲益，術(shù)后4周與腎動脈主干阻斷法對比腎小球濾過率下降水平差異無統(tǒng)計學意義。國內(nèi)吳震杰等[27]對343例行RAPN的患者資料分析發(fā)現(xiàn)，分支阻斷法和主動脈主干阻斷法在手術(shù)時間、熱缺血時間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期輸血率、手術(shù)中轉(zhuǎn)率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間、術(shù)后手術(shù)切緣、末次隨訪腎小球濾過率方面差異均無統(tǒng)計學意義，但術(shù)后2年內(nèi)隨訪發(fā)現(xiàn)，分支阻斷組與腎動脈主干阻斷組比較，患側(cè)分腎功能下降百分比[（21.6±14.6）%vs.（38.4±20.7）%]和總腎功能下降百分比[（2.5±16.4）%vs.（14.8±20.0）%，P=0.002]存在明顯差異，認為腎動脈分支阻斷RAPN能更好地保護腎功能。

4.3.3 早期腎動脈松阻斷法：該方式的操作關(guān)鍵在于腫瘤創(chuàng)面的內(nèi)層快速縫合，即在腎動脈阻斷下迅速縫合關(guān)閉腎創(chuàng)面的內(nèi)層或深部，立即解除腎動脈阻斷，恢復血流后再繼續(xù)縫合關(guān)閉外層創(chuàng)面。BAUMERT等[28]提出的早期松阻斷技術(shù)可顯著減少PN熱缺血時間，但術(shù)中出血風險增加。國內(nèi)陳路遙等[29]改良此技術(shù)并應用在32例RAPN術(shù)中，發(fā)現(xiàn)可顯著縮短腎臟熱缺血時間，且不增加術(shù)中出血量和并發(fā)癥，并認為此方法可減少術(shù)后腎動脈假性動脈瘤的發(fā)生，適用于創(chuàng)面較深的復雜型腫瘤。早期松阻斷腎動脈法內(nèi)層縫合不牢靠的情況下可能導致松阻斷后創(chuàng)面再次出血、總出血增加，需再次動脈阻斷可能，對術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗與縫合技術(shù)要求高[30]。

4.3.4 零缺血腎部分切除術(shù)：GILL等[31]認為極短時間的腎動脈血流阻斷也會給正常腎臟組織帶來缺血再灌注損傷的風險，并首次提出“零缺血PN”的概念。目前有“off-clamping”法，即在進行RAPN時腎蒂血管及其他血管分支完全不阻斷，主要采用電凝、超聲刀等機器人系統(tǒng)的能量平臺進行創(chuàng)面止血，從而降低腎臟的缺血再灌注損傷[32]。國內(nèi)一項納入58例RAPN的臨床研究[33]顯示，RAPN腎動脈無阻斷較分支阻斷方法總手術(shù)時間縮短[（131.0±54.5）minvs.（165.67±57.6）min，P=0.022]、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低[3.2%（1/31）vs.22.2%（6/27），P=0.042]，但仍需大規(guī)模前瞻性研究驗證。該方法存在腎臟深部血管術(shù)后遲發(fā)性出血、腫瘤底部切緣陽性、尿瘺等風險，目前也尚不清楚腎功能的遠期情況，建議避免應用于T2期腫瘤、內(nèi)生型腫瘤、囊性腎癌等復雜病例[32-34]。另外還有利用HabibR 4X射頻消融裝置在腫瘤下方發(fā)射凝結(jié)性能源制造不流血平面的技術(shù)，該裝置對腎臟集合系統(tǒng)的完整性影響需進一步研究探索[35]。

4.3.5 術(shù)前超選擇性腎動脈栓塞術(shù)：該方法選擇術(shù)前1～15 h進行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）對腎腫瘤供血動脈進行栓塞。但由于腫瘤的大小和位置不同，DSA發(fā)現(xiàn)腫瘤明確的滋養(yǎng)動脈存在困難，易導致DSA栓塞的范圍過小或過大，建議DSA不要栓塞超過腫瘤范圍的20%。該方法也存在患者改變體位時動脈穿刺點加壓包扎環(huán)帶、動脈固定器脫落引起動脈瘤或大出血的風險；手術(shù)中還存在DSA栓塞后腫塊周圍出現(xiàn)水腫帶，栓塞區(qū)域組織脆性增加、邊界模糊，導致正常組織和腫瘤組織的界限區(qū)分難度增加，腫瘤剝離困難，術(shù)后切緣陽性率風險增加。優(yōu)點是手術(shù)中無操作時間限制，但創(chuàng)面滲血會增加，并且存在約20%的病例腫瘤動脈栓塞失敗的可能[36]。

4.3.6 腎臟低溫保護技術(shù)：對于預期手術(shù)時間較長的RAPN手術(shù)，可通過低溫技術(shù)來保護腎功能，常用的方法有通過Trocar通道在腎臟周圍輸送冰泥、通過腎動脈灌注冷卻的鹽水或乳酸林格氏液、通過預先經(jīng)尿道逆行置入腎盂的導管注射冰水等延長熱缺血時限[37]。

4.4 RAPN的優(yōu)勢與預后 機器人外科手術(shù)系統(tǒng)的腕式手術(shù)器械和放大的三維手術(shù)視野，幫助泌尿外科手術(shù)醫(yī)師更好地達到PN手術(shù)“三連勝”，縮短了腎臟熱缺血時間、較好的瘤控和腎功能保護。BENWAY等[38]對118例LPN和129例RAPN的資料比較發(fā)現(xiàn)，雖然總手術(shù)時間（189 minvs.174 min）、集合系統(tǒng)損傷發(fā)生率（47%vs.54%）、腫瘤大?。?.8 cmvs.2.5 cm）和切緣陽性率（3.9%vs.1%）方面沒有顯著差異，但RAPN的術(shù)中熱缺血時間明顯更短（19.7 minvs.28.4 min，P＜0.001），失血量更少（155 mLvs.196 mL，P=0.03），住院時間也更短（2.4 dvs.2.7 d，P＜0.001），對于術(shù)前評分簡單和復雜的腎腫瘤患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似（8.6%vs.10.2%）情況下，RAPN的熱缺血時間明顯短于LPN（簡單的15.3 minvs.25.2 min，P＜0.001；復雜的25.9 minvs.36.7 min，P=0.000 2）。BRAY等[39]的研究也發(fā)現(xiàn)，RAPN組術(shù)后住院時間較LPN組縮短了1.3（2.4vs.3.7）d；需要DSA或栓塞的概率降低（7%vs.10%）；腎小球濾過率在術(shù)前和術(shù)后第1天對比中，RAPN組急性腎功能損傷較LPN組顯著減少（2.9%vs.6.0%，P＜0.01；3.8%vs.11.5%，P＜0.001）；而在術(shù)后3個月的慢性腎功能損害對比中兩組之間無明顯差異。來自法國20個醫(yī)學中心2 005例接受PN的患者數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，接受RAPN的患者在圍手術(shù)期和術(shù)后輸血率以及非計劃二次手術(shù)率方面均顯著低于OPN組（2.9%vs.6.0%；3.8%vs.11.5%；2.4%vs.6.7%）；雖然腫瘤學結(jié)果沒有組間差異，但認為RAPN組術(shù)后3個月和12個月的急性腎功能衰竭和新發(fā)慢性腎病的風險顯著降低[40]。而在一項222例復雜性和手術(shù)難度較高的腫瘤患者研究[41]中，RAPN對比OPN術(shù)中失血減少（210.5 mLvs.368.5 mL，P＜0.001），熱缺血時間更短（19.7 minvs.25.5 min，P=0.001），術(shù)后輸血率更低（1.6%vs.17%，P＜0.001），住院時間更短（3.0 dvs.5.3 d，P＜0.001），見表2。另外在一項包含54個獨立研究的數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，孤立腎腎癌患者行RAPN手術(shù)同樣有更好的生存獲益[42]。目前，由于RAPN的術(shù)中出血少、熱缺血時間短、術(shù)后并發(fā)癥減少、住院時間更短的優(yōu)勢，有醫(yī)療中心對高選擇的T1a腎腫瘤患者進行了日間手術(shù)管理[43-44]。在PN手術(shù)的瘤控和預后對比中RAPN擁有OPN及LPN相同的腫瘤學結(jié)果，一項隨訪時間大于48個月的2 703例T1期腎癌患者的數(shù)據(jù)分析中，RAPN的手術(shù)切緣陽性率為0～10.5%，局部復發(fā)率為3.6%，遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為6.4%，5年無瘤生存率為86.4%～98.4%，5年癌癥特異性生存率為90.1%～100%，5年總生存率為82.6%～97.9%[45]。BERNHARD等[43]對45例T3期腎癌患者行RAPN，術(shù)后2年局部無復發(fā)生存率為95.4%，無轉(zhuǎn)移生存率為95.3%。RAPN較OPN及LPN而言為新生事物，10年以上的腫瘤學及腎功能差異研究數(shù)據(jù)仍缺失，需要大規(guī)模前瞻性研究來進一步探索RAPN在PN手術(shù)中的優(yōu)勢。

表2 RAPN與LPN、OPN的研究對比

4.5 RAPN的費用 在經(jīng)濟發(fā)達國家，由于醫(yī)療保險和國家醫(yī)療投入較大，腎腫瘤患者的醫(yī)療負擔并不重。國內(nèi)各個醫(yī)療中心的RAPN收費標準不統(tǒng)一，目前尚缺乏相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。由于機器人外科手術(shù)系統(tǒng)行RAPN手術(shù)至少需要3個機械臂及相應器械、耗材輔助，行RAPN的患者總醫(yī)療費用為3～5萬元，較LPN平均高出2～3萬元，并且高出部分為患者自負，明顯增加了患者的醫(yī)療負擔[46-47]。目前，上海等部分地區(qū)已將RAPN相關(guān)手術(shù)費用納入醫(yī)保，讓我們相信隨著國家醫(yī)保的投入增多和相關(guān)醫(yī)療保險的完善，在排除手術(shù)費用的相關(guān)因素后RAPN也將成為腎腫瘤患者新的手術(shù)選擇。

4.6 RAPN的學習曲線 RAPN與LPN能同時達到PN手術(shù)的微創(chuàng)目的，但學習曲線存在差異。LAVERY等[48]認為術(shù)者需要積累150～200例的PN手術(shù)經(jīng)驗才能使LPN療效趨于穩(wěn)定，而RAPN的學習曲線僅需15～20例達到穩(wěn)定。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，對于腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的術(shù)者，RAPN的學習曲線為9～19例，同時認為前20例為學習階段，20～43例為掌握階段，之后為熟練階段[49]。在術(shù)者完成學習曲線后，組裝機械臂時間、手術(shù)時間、熱缺血時間和患者術(shù)后住院時間可較學習階段明顯縮短[50-51]。

4.7 RAPN的倫理問題 機器外科手術(shù)系統(tǒng)在PN中展現(xiàn)了優(yōu)勢，但同時也面臨諸多倫理問題及挑戰(zhàn)。首先是患者安全問題，機器人外科手術(shù)系統(tǒng)屬于高精尖儀器，但仍存在0.36%～4.0%的故障率，主要有能量平臺故障、術(shù)中不當操作及器械尖端在患者體內(nèi)的斷裂、傳動鎖鏈及滑輪故障、信號傳輸控制線路故障等，目前對于患者的生命安全仍是威脅。對于未來遠程機器人手術(shù)操作，還將面臨網(wǎng)絡延遲、網(wǎng)絡不穩(wěn)定、網(wǎng)絡惡意攻擊等安全問題。其次，機器人外科手術(shù)系統(tǒng)主要由國外進口，采購需花費2 000～3 000萬元，每年的儀器保險費用及維護成本在200萬元以上，并且國內(nèi)醫(yī)療資源分配不均等，導致目前國內(nèi)機器人外科手術(shù)系統(tǒng)集中在各個地區(qū)最好的大型醫(yī)療中心，倫理上涉及社會公平與正義，無法從RAPN獲益的公眾將對機器人手術(shù)系統(tǒng)產(chǎn)生抵觸，并且社會層面對于機器人手術(shù)存在著過度醫(yī)療、違規(guī)謀利等反面認知，進而制約其發(fā)展。最后，機器人手術(shù)系統(tǒng)存在醫(yī)療事故的法律責任認定問題，目前適用于機器人手術(shù)系統(tǒng)醫(yī)療事故中研發(fā)公司、生產(chǎn)廠商、醫(yī)務人員之間的法律條款缺失[52]。

綜上所述，RAPN相對于LPN及OPN具有一定的優(yōu)勢，學習曲線縮短，并能減少術(shù)者疲勞，彌補了傳統(tǒng)腹腔鏡的不足，讓術(shù)野解剖更立體清晰，操作更精準，使腎部分切除手術(shù)適應證更廣，腎動脈阻斷方法選擇更多，能減少腎部分切除術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時間和術(shù)后住院時間等，對腎腫瘤患者保留腎單位的治療具有積極作用。但機器人外科手術(shù)系統(tǒng)購置及運行維護成本高、國內(nèi)醫(yī)療資源分配不均衡、倫理安全問題等制約其發(fā)展。未來隨著我國醫(yī)療水平的發(fā)展、經(jīng)濟實力的增強、科技的進步、人工智能的應用及國產(chǎn)機器人手術(shù)系統(tǒng)的完善，在患者的保腎手術(shù)中，機器人外科手術(shù)系統(tǒng)將擁有更廣闊的發(fā)展應用前景。